藥物變態反應，過敏反應，超敏反應區別

「過敏」（anaphylasis）是一種臨床綜合征，伴有各種不同的病理過程，其誘因各不相同。臨床治療用藥中，常可能發生某些不良反應，其中包括「藥物過敏」(drugs analphylasis)或「變態反應」(allergy)。麻醉期間藥物過敏並不少見，但對於變態反應的理解一般尚嫌不足，兩者誘因不同，還有其它不同點。因此，要求麻醉科醫師對藥物過敏和變態反應都需要深入理解、正確鑒別、並及時採取有效的防治。藥物過敏或變態反應的發作往往急劇，且以嚴重的心血管反應為突出徵象，往往陷入休克，即「過敏性休克」(anaphylactic shock)，治療不當或不及時都足以致命。 1藥物過敏 麻醉科醫師在圍術期需要使用各種藥物，因此遇到藥物過敏或變態反應的機會較多；藥物過敏一旦發生，往往來勢兇猛，必須爭分奪秒搶救才有可能挽回生命。因此，平時需要對藥物過敏和變態反應的理論做到深入學習。 1.1 重要性藥物過敏和變態反應日見增多，這與近年來對致敏性相對較少的天然藥物的使用日見減少，而取代以大量使用合成藥物有關。合成藥物多數屬於小分子化合物的半抗原，具有較強的致敏性,由於應用日益增廣，因此藥物過敏與變態反應的發生率也逐年增高（尚缺乏系統統計數據）。80年代有人報道4％的住院病人對治療用藥產生不良反應，其中48％可考慮為藥物過敏或變態反應，死亡率為0.005％。90年代有人報道藥物過敏或變態反應的發生率比過去幾乎增加15倍。一組1585例麻醉下發生嚴重藥物反應的病例中，52％屬於免疫性反應，因過敏反應或變態反應而致死者約佔麻醉意外總死亡的4.3％。另有統計，麻醉中危及生命的嚴重反應率約為13500，其中免疫性反應佔1/2以上，藥物性反應佔1／3，但兩者的嚴格鑒別診斷尚存在一定的困難。有人提出，全身麻醉下可避免發生藥物過敏或變態反應，這種概念是錯誤的；椎管內麻醉下變態反應釋放化學物質可以減少，也尚未能得到證實。 1.2 發生機理病人或其家屬對藥物過敏與變態反應往往毫無概念，一般都視之為「過敏」，但作為醫務人員應該對兩種藥物反應有清楚的認識和鑒別，不能混淆，但臨床上對兩者的鑒別有時也難予判明。動物實驗提示，藥物過敏的主要機制是動物注射抗原性物質後，可促其致敏，如果再給以同種的特異性抗原，動物即會發生劇烈反應，並足以致死。在動物致敏後，採用連續注射小劑量特異性抗原，動物往往可免於死亡。這類在實驗室內人工誘發的免疫反應，稱之為「過敏反應」。人類在日常生活中，可以自然接觸某些抗原物質，或注射某些藥物，也會產生過敏或變態反應， 其徵象變化與實驗室人工誘發的反應類似，所以也稱之為「過敏反應」。一般認為，與致敏物質接觸的時間越長，越易發生過敏反應；長期間斷用藥時，過敏反應的機會將大增。有些長期應用某種藥物治療的病人，從未發生過不良反應，而最後一次用藥恰可以發生過敏反應，此時人們往往不去考慮與治療用藥有關，顯然這是錯誤的認識。 1.2.1 過敏反應是一種臨床綜合征，發病原因很多，病理過程也不相同。常見的過敏反應為典型的「I型變態反應」(type I allergy)，也稱「過敏型變態反應」(anaphylactic type of allergy)，由特異性反應素(reagin)-IgE所介導，也可由免疫複合物或補體所介導，也可因藥物的致敏觸發物引起。與麻醉關係密切的致敏觸發物常見的有：抗生素、麻醉藥、血清製劑、酶類、全血和血漿等，稱之為「醫源性過敏」。 1.2.2 變態反應人在日常生活中因自然接觸某些致敏物質而誘發的反應，稱之為「變態反應」。1963年Gell和Goombs提出變態反應可分4型，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型免疫系統反應。Ⅰ型變態反應已在上述。Ⅱ型變態反應稱為「細胞型變態發應」(cytotoxic type of allergy)。Ⅲ型變態反應稱為「免疫複合物型變態反應」(immune complex type of allergy)。Ⅳ型變態反應稱為「遲髮型變態反應」(delayed type of allergy)。Ⅰ～Ⅲ型屬於體液免疫反應，Ⅳ型屬於細胞免疫反應。Ⅰ型變態反應的發生機理是：外源性或內源性抗原刺激機體單核吞噬系統(淋巴結、肝、脾等)而引起漿細胞反應，產生特異性反應素(reagin)-lgE；IgE分子附著於肥大細胞或嗜鹼粒細胞的lgE受體，由此可使機體處於致敏狀態，促使附著於致敏肥大細胞的lgE與特異性變應原橋聯，由此激發變態反應。在Ⅰ型變態反應中，致敏和激發是兩個不可缺少的階段，特點是IgE接觸抗原的反應時間極為快速(因此Ⅰ型又稱為速髮型)，介導物是肥大細胞-IgE，介質是組胺、緩激肽、慢反應物質、嗜酸粒細胞趨化因子等，病理改變以毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮、分泌活動亢進和嗜酸粒細胞浸潤等為主要特點。 1.3 過敏反應與變態發應的區別兩者的區別具有重要性。機體免疫系統的基本功能是認識自己和排斥異己，即對自身的正常組織能予識別，並千方百計加以保護；而對異體組織也能被及時識別，並動員免疫系統予以清除。能引起免疫反應的物質，稱為抗原(antigen)，主要為大分子蛋白質，其它如脂肪和糖也能作為抗原。藥物非大分子物質，進入機體與體內物質結合後，也會變成大分子物質，且具有抗原特性，這種物質稱為半抗原(haptene)，後者與機體結合同樣也能引起藥物變態反應。免疫功能主要只是針對抗原物質而起作用，因此，與其它功能存在區別。動物實驗型過敏反應可以人工誘發，其癥狀以平滑肌痙攣為主；而變態反應則屬自然發生，其癥狀以血管擴張、血壓下降為主。 1.4 類過敏反應類過敏反應(anaphylactoid reactions)的特點是：無免疫系統參與，即使首次用藥也可誘發過敏反應，系藥物直接刺激肥大細胞和嗜鹼粒細胞而釋放大量組胺，由此產生過敏反應癥狀。組胺的釋放並不依靠抗原-抗體反應，但表現的臨床癥狀恰與過敏反應癥狀幾乎無區別。過敏反應必須是先致敏，然後才被激發；類過敏反應無事先致敏的過程，其組胺的釋放量與藥物靜脈注射的速度有關，快速注射阿片類葯、肌松葯、哌替啶、硫噴妥鈉、丙泊酚等較容易引發肥大細胞和嗜鹼粒細胞脫顆粒，並出現類過敏反應癥狀。多數藥物的分子量較低(500～1000)，它必須與機體蛋白質結合而形成抗原或半抗原，才會產生特異性抗體。綜上所述，類過敏反應屬於非免疫反應，不需接觸抗原物質，也無抗體參與，主要是藥理性誘發的組胺釋放，注射速度越快則反應越劇烈；類過敏反應的主要介導物質是組胺，它的癥狀表現與血液組胺濃度有關：組胺濃度小於或等於1ng／ml時無癥狀；1～2ng／ml時可能僅有皮膚反應；濃度達3ng／ml時就出現全身反應；濃度＞100ng／ml時出現嚴重全身反應，主要系組胺作用於心血管及呼吸系統的癥狀。 2臨床表現 2.1 癥狀與體征藥物過敏或變態反應的癥狀常在注葯後1～5min內出現，表現為急性反應，80％以上來勢兇猛，有的不及搶救即已死亡。臨床表現主要集中在心血管、皮膚、呼吸和消化系統。首先面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安，冷汗，主訴頭暈、心悸、胸悶，心律失常、脈率細速，血壓迅速下降甚至測不清，神志不清，深度休克，此與組胺促使毛細血管通透性增加，血管內液體大量外滲所致。有時在早期出現皮膚潮紅、瘙癢、風團樣皮疹或一過性血管性水腫，表明血管內液體喪失嚴重，靜脈迴流受阻。呼吸系統癥狀不僅常見，而且嚴重，開始感覺咽喉部發癢、咳嗽、噴嚏、聲音嘶啞，檢查可見咽喉部水腫，迅速轉現喘息、喉阻塞、頑固性支氣管痙攣、呼吸急促，嚴重者紫紺，甚至肺水腫。消化系統的主要癥狀為噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸蠕動亢進和腹瀉。嚴重反應時往往未及搶救，病人迅速進入暈厥、抽搐、神志不清，繼以心跳驟停。Ring和Messmer根據過敏反應的程度分為四級，重者可迅速導致心跳驟停。 2.2 檢查與診斷因注射藥物引起的藥物過敏或變態反應，根據發病急劇、致敏物等線索，其診斷相對比較容易明確，但對於同時複合使用數種藥物的場合，則需細緻客觀分析。 2.2.1 藥物誘發過敏表現時，無論病情輕重，一律首先終止藥物使用，如果病人只有輕度頭暈、噁心、出汗、面色蒼白和皮膚蕁麻疹樣風疹團者，一般在終止用藥和及時有效搶救的同時，進一步查清致敏藥物。如果病情嚴重，表現休克和呼吸困難、支氣管痙攣、肺部哮喘音等時，應強調首先積極搶救，待病情穩定後再進一步查明藥物變應原。 2.2.2圍術期使用多種藥物時，一般較難肯定致敏藥物的種類，此時採用免疫診斷試驗是評估某藥物致敏的有效手段。除常用的皮膚過敏試驗外，可用嗜鹼粒細胞釋放組胺試驗、放射免疫吸附試驗(RAST)；90年代起採用肌ST測定胰島素、肌松葯、魚精蛋白、硫噴妥鈉、木瓜凝、乳蛋白酶、嗎啡、可待因的lgE抗體，有一定的診斷價值。 2.2.3 檢測藥物變應原，首先應特別重視病史的採集，包括病人特有的病史和家屬過敏史、以往用藥陽性反應史，須予足夠重視。對長期間斷用藥並未發生過敏反應的藥物，也不能輕易排除它是變應原的可能；有時長期間斷用藥後再次使用該葯時，致敏的可能性更大。其次是全面體檢，了解病變性質和範圍，並尋找致敏物的線索。許多非變態反應病與變態反應病的癥狀極其相似，例如哮喘在過敏反應或變態反應時的表現非常相似，此時體檢體征有助於鑒別。所以，必須通過全面綜合分析多方面資料，才能做出結論。對非變態反應病與變態反應病的診斷經常容易混淆，變態反應病的診斷包括非特異性和特異性診斷兩個部分：非特異性診斷要求明確疾病的性質，特異性診斷要求明確致敏物。例如I型變態反應病時，如果能夠明確致敏物，則對治療具有非常重要的指導作用。 2.2.4實驗室檢查對診斷有重要幫助，例如感染性喉炎和變態反應性喉炎，前者的白細胞計數明顯升高，中性粒細胞增多更明顯；而後者的白細胞並不增多，且以嗜酸粒細胞分類計數增高為特徵。實驗室檢查不僅有助於確定診斷，也有助於查明致敏物。致敏物的確定可通過皮膚試驗、激發試驗等方法，必要時還可檢測組胺、lgE濃度。所以，一旦發生過敏反應時，待病情恢復基本穩定後，需要立即採集靜脈血2～5ml，加入含有EDTA的試管並收集血漿貯存於-70℃冰櫃備檢，並在過敏反應後72h內檢測。下文概述幾種常用檢測試驗的方法：①皮內試驗(intradermal test)，最為常用，浸液的濃度常用11000，皮內注入量0.01～0.02ml，形成3～4mm直徑的皮丘，15min後觀察其結果，根據局部風團和紅暈大小確定陽性或陰性。但由於浸液的酸鹼度高低、濃度大小、皮膚反應性強弱、浸液生物效價差異、皮膚局部血運等因素的不同，檢測結果可能會出現假陽性或假陰性的報告。不同的變應原有不同的生物效價，皮試所需的濃度也不一樣；②激發試驗(provocation test)：適用於致敏物已經基本確定無疑的場合，將致敏物有控制地用其小劑量注射（從治療量的1／1000開始)，以激發輕度臨床癥狀，驗證測試物是否為病人的致敏物。每次試驗只能測試一種藥物，兩次測試之間需要有一定的時間間隔。激發試驗存在一定的風險，故需做好一切搶救準備；③組胺的檢測：組胺是誘發過敏反應必不可少的唯一化學介質，促使小動脈擴張、支氣管平滑肌痙攣、全身微血管擴張和通透性增加。平時組胺以預存方式貯存於肥大細胞和嗜鹼粒細胞中，並與肝素結合而處於不活動的狀態，一旦發生脫顆粒反應時，組胺即遊離釋放入血液並引起強烈生物反應，如血管反應、心律失常、支氣管痙攣和炎症及免疫應答效應等。組胺通過組胺1受體(H1)和組胺2受體(H2)兩種受體介導，正常時這兩種受體相互調節制約；當發生嚴重過敏反應時，血組胺含量即劇增；④免疫球蛋白(E)-lgE是特異性病人的主要介質；對多種變應原敏感者，lgE的水平很高，可達2000～3000KU/L以上。觀察IgE對於個體病情的變化是一種有價值的檢測。特異性lgE可從血清中藉助酶測定法或放射性同位素測定法測得；⑤補體(complement)是人類血液和組織中特異酶性質的蛋白質，補體系統是非特異性免疫的重要部分，一方面參與機體的免疫應答反應，穩定自身防禦功能，另一方面又參與超敏反應，加劇變態反應炎症和免疫病理所導致的損害。 2.2.5 類過敏反應可根據皮疹、低血壓、支氣管痙攣等臨床癥狀做出初步診斷，但僅依靠臨床癥狀往往還不能完全確診。Fisher等觀察214例類過敏反應病人，僅10例有單一的癥狀。如果皮膚癥狀陽性，同時又能排除其它誘因，則可確診為類過敏反應。臨床上可根據醫院的條件，盡量選擇上述某幾項檢測，以明確致敏物的診斷，指導進一步採取防治措施。 3與藥物過敏有關的麻醉藥 麻醉藥、麻醉輔助葯、治療用藥、輸血、血漿代用品等引起過敏反應的報道已有許多，其中以注射特別是靜脈注射使用麻醉藥而引起者居多。據報道，致命性藥物反應在內科的發生率為0.1％，在外科為0.01％。在英國4.3％的麻醉意外死亡和5.6％的麻醉意外致腦損害的病例與藥物過敏有關。澳大利亞的麻醉過敏反應發生率為15000～25000，死亡率為3.4％；其它國家報告的發生率類同。上述數據提示麻醉醫師必須重視過敏史病人，麻醉前需做出評估，並探索合理的麻醉處理方案，儘力降低危險性。 3.1 巴比妥類葯常用的靜脈麻醉藥都有直接誘發組胺釋放的作用，其中硫噴妥鈉為90％。1952年起就有硫噴妥鈉過敏的報道，發生率為129000～36000，死亡率為10～15％；1974年報道為136000；1977年報道為129000；1981年為123000。Lilly報道1例哮喘史病人,曾用過6次硫噴妥鈉而無反應，但於第7次使用時發生了致命的嚴重過敏反應，發作後檢測血清lgE濃度呈顯著下降，提示lgE是反應的病因。還有1例長期服用巴比妥類葯而平安無事的病人，在一次靜脈注射硫噴妥鈉時發生了免疫介導的過敏反應。Hirshman採集臨床過敏反應病人的血清進行Prausnitz-Kustner(PK)試驗和被動皮膚過敏性(PCA)試驗，發現1例曾5次接受硫噴妥鈉的病人具有巴比妥類的lgE抗體。總之，無論是通過組胺釋放，還是通過lgE介導的藥物過敏，都應視為高危人群，進行密切監視。 3.2 依託咪脂與氯胺酮依託咪脂曾被稱為「免疫學安全」誘導葯，在3 000 000多次用藥中未發生過嚴重過敏反應，即使發生也僅只有皮膚潮紅和蕁麻疹徵象，無心肺系統癥狀，發生率為17000。氯胺酮很少引起嚴重過敏反應，即使發生也僅只是皮膚反應。文獻報道一例3歲患兒在第5次接受氯胺酮後6min出現了斑狀皮疹，PK試驗陰性，提示為非免疫機理的反應。Lorenz等將氯胺酮與其它麻醉藥一併用於志願者，未發現組胺釋放或免疫球蛋白形成。 3.3 麻醉性鎮痛葯嗎啡的組胺釋放可達100％，系直接刺激肥大細胞和嗜鹼粒細胞釋放組胺所致，注射嗎啡後常見皮膚潮紅和蕁麻疹，臨床證明嗎啡靜脈注射後的血漿組胺濃度與全身血管阻力和平均動脈壓下降幅度之間存在直接關係。哌替啶和芬太尼很少引起過敏反應，實驗表明芬太尼釋放組胺率為20％～25％，阿芬太尼釋放組胺率為10％。 3.4 局部麻醉藥酯類局部麻醉藥普魯卡因較易引起過敏反應，與其分解代謝產物——氨苯甲酸具有高度抗原性和複合性有關。此外，局麻藥溶液中含有保存劑（可抑制細菌和真菌生長）如對羧基苯甲酸甲酯(methylparaben)或對羥基苯甲酸丙酯(propylparaben)，其化學結構與對氨苯甲酸相似，故可形成半抗原而產生特異性lgE抗體。需強調，局麻藥中毒或局麻藥液誤注入血管所產生的眩暈、噁心、驚厥、失語、低血壓，甚至短暫神志消失等徵象，與局麻藥過敏反應相似，需進行鑒別，臨床上兩者容易混淆，有時為推諉責任而將操作失誤說成是「過敏反應」。醯胺類局麻藥引起過敏反應者確實少見。有人報道丁卡因可引起過敏；Brown等報告一例利多卡因嚴重過敏反應；丙胺卡因皮膚試驗可引起短暫的皮膚潮紅，但無全身不良反應。有人報道1例用0.5％丁卡因0.2ml後出現蕁麻疹、視覺模糊、咽部不適等徵象的病例，經檢查補體C4和C3呈不同程度減少，提示為變態反應，但未能查到丁卡因抗體。 3.5 肌肉鬆弛葯多數肌松葯均可引起組胺釋放，其釋放量與劑量、注速和病人特異性(atopy)等因素有關。文獻報告肌松藥引起的過敏或類過敏反應者較多，且可能存在交叉過敏反應，即病人對一種肌松葯過敏時，對另一種肌松葯往往也可能過敏，這與它們之間的化學結構類似有關。D-筒箭毒的組胺釋放率最高，約為70％；琥珀膽鹼為40％，文獻指出，具有兩個以上乙醯膽鹼分子的化合物能觸發過敏性休克，琥珀膽鹼更易引起這類罕見的肌松葯過敏反應，一般先出現紅色斑狀皮疹、上呼吸道水腫、支氣管痙攣和低血壓，發生率約為15000。Harie在10例琥珀膽鹼過敏的病人中，證實其中9例的血清可檢測到lgE抗體。幾乎所有的肌松葯都可能誘發肥大細胞和嗜鹼粒細胞釋放組胺，但潘庫溴銨和維庫溴銨引起過敏反應者相對較少，尤其以維庫溴銨基本未見過敏反應。 3.6 魚精蛋白魚精蛋白為肝素拮抗劑，從鮭魚類精子中提取，直接誘發細胞釋放組胺。因此，對魚過敏的病人往往對魚精蛋白也容易發生過敏反應。糖尿病病人長期服用含魚精蛋白的胰島素，其過敏反應的發生也可能增高。輸精管結紮後精子回吸收入循環，精子蛋白可成為慢性抗原而刺激形成自身抗體。在使用魚精蛋白和肝素時，偶爾可出現支氣管痙攣和肺動脈高壓，可能系補體激活與血栓素釋放所致。 3.7抑肽酶 為廣譜蛋白酶抑肽酶，具有抑制纖溶酶，參與纖維蛋白溶解過程中阻斷激肽產生，保護血小板等作用，由此減少術中和術後滲血，減少庫血用量，減少血液傳播性疾病和感染，常用於體外循環心內直視手術。首次使用抑肽酶引起過敏性休克的發生率為0.7％，再次使用時的過敏性休克率明顯增高，約為10％。因此，對首次使用抑肽酶的病人應先施行靜脈過敏性試驗，取其小劑量(1萬KIU)作靜脈緩慢注射，觀察20min確診無過敏反應後方可使用，在用藥中必須嚴格限制滴注速度，不超過5ml／min。對再次使用抑肽酶的病人，應先做皮膚試驗，有條件者採用RAST監測血清特異性IgE。過敏反應在體外循環過程中即可發生，表現為顏面潮紅水腫、球結膜水腫，血壓下降，術後煩躁，偶有抽搐，蘇醒延遲。 3.8 輸血和血漿代用品 3.8.1 全血在血型無誤、交叉配合試驗陰性的全血輸用病例中，約有3％仍然可能發生非溶血性變態反應，一般都與病人的過敏體質有關。病人體內缺乏IgA，或既往有輸血史者，輸血可促使機體產生同種免疫抗IgA抗體，這是引起輸血反應的變應源。輸血過敏反應或變態反應需與非溶血性發熱反應或輸注污染血反應進行鑒別。佳木斯鐵路醫院門診手術室曾發生2例輸血嚴重過敏反應，經檢測此2例均為缺乏IgA抗原、而存在IgA抗體的受血者，2例均為男性,年齡分別為40歲和70歲，術前血型均為B型，術前交叉配合試驗均陰性，當輸入100ml血時發生了嚴重輸血反應，其中1例血壓降至測不清。經查閱文獻確認，主要系患者體內缺乏IgA抗原、血清內含較強的IgA抗體，而獻血者含有較強的IgA，由此導致嚴重抗原-抗體反應，經停止輸血並積極搶救後脫險。 3.8.2 免疫球蛋白也會引起過敏反應，主要與具有抗病毒和抗毒素功能的IgG有關，而IgA、IgM的含量則極微。國內自製的10%～12％免疫蛋白溶液系從大混合的血漿池內製備，這種溶液可抵禦病毒或細菌感染，但一般只能供肌肉注射使用，如果靜脈注射用藥則容易引起過敏反應。 3.8.3 血漿代用品(plasma substitute)包括血漿蛋白、人工膠體液(右旋糖酐、明膠和羥乙基澱粉等)，均有可能誘發類過敏反應，尤其以輸注過速時容易發生。血漿代用品的嚴重反應率為0.003％，人工膠體過敏反應率介於0.0004％～30％，一般在0.1％～1.0％之間。右旋糖酐為葡萄基聚合成的多糖高分子物，可能引起過敏反應。德國的資料指出，右旋糖酐的過敏反應率最高。我國有關右旋糖酐過敏反應的報道指出，容易發生於慢性炎症病例，更容易發生在老年病人和過敏體質病人。 4預防和治療 4.1 預防藥物過敏反應對病人的生命有嚴重威脅，故必須強調預防為主。預防要點如下：①詳細詢問病史，包括對花粉、食物以及各種藥物等的過敏史；②對可疑過敏的病例，盡量避用可能發生過敏的藥物，必要時應進行過敏試驗；③嚴格掌握用藥適應證，不用容易過敏且需經注射途徑尤其經靜脈注射的藥物，必須注射用藥時，應從小劑量開始，用藥後細緻觀察反應，必要時事先使用預防性藥物(如苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪等)；④在使用容易過敏的藥物前，必須做好一切搶救準備，特別在使用藥物眾多的場所如手術室、監護室、注射室、搶救室等，均需要備妥急救藥品及監護儀、氣管插管設備、呼吸機、除顫器等器械用具；⑤對已知有可能過敏的藥物，在使用前必須通過「脫敏」後再予使用；⑥一旦發生過敏反應，除及時搶救外，必須儘可能查清致敏物，且予今後避免再用；⑦發生過敏反應後，應由主管醫師負責詳細記載在病歷，並告知病人及其家屬在下一次就診時，必須主動向經治醫師申明該葯的過敏史；⑧目前有一些新型抗組胺葯可以使用，如阿司眯陛(astemizol)即息司敏(hismanal)，每日1次10mg，為H1受體強效拮抗藥，具有特異性，時效很長；波麗瑪琅(primalan，mequitazine)，每日2次，每日10mg，不僅抑制H1受體，還有抑制肥大細胞非免疫途徑導致的脫顆粒作用和抗膽鹼作用；仙特敏(certirizine)，每日一次10mg，抗H1受體效果良好，適於肝功能不全的病人；⑨脫敏療法(desensitization)：對已經明確致敏抗原的病人，採用小劑量遞增的方法實行減敏(hyposensitization)，使變態反應的病人不斷接觸敏感的抗原，達到一定量後，一般就可不再發生或明顯減輕變態反應。因此，脫敏是變態反應病特異性療法的一個重要組成部分，也是一種有效的預防措施。 4.2 治療發生藥物過敏時，不論病情輕重，都應首先停止用藥。 4.2.1 輕度過敏或輕度Ⅰ型變態反應出現蕁麻疹和血壓輕度下降，一般在停葯後病情即停止發展，蕁麻疹約數小時消退。如果需要用藥，成人可用0.1％腎上腺素0.2～0.5ml；兒童用0.01ml／kg，一次不超過0.3ml。也可將0.01％腎上腺素0.2～0.3ml稀釋後作局部封閉；還可用苯海拉敏、非那根片、塞庚啶、羥嗪和息斯敏等抗過敏藥物。如果出現哮喘，可用茶鹼類葯，觀察2h以上。如果系遲發性過敏反應，多數系在致敏環境中暴露數小時後發生，對此類病人需繼續留診觀察數小時。 4.2.2 中度或Ⅱ、Ⅲ型變態反應除全身蕁麻疹外，尚有脈速、心律失常、低血壓和氣急等癥狀。對症治療給H2受體阻斷葯和β受體阻斷葯，如異丙腎上腺素吸入、多巴酚丁胺靜脈注射；腎上腺素0.2～0.4mg靜脈注射，必要時繼以腎上腺素5～10μg／min靜脈滴注；給皮質激素如可的松或地塞米松可緩解癥狀。 4.2.3 重度＞Ⅲ型的藥物過敏病情進展迅速，可即刻或數小時內危及生命。首先手、足腫脹，很快發展為全身水腫；伴有循環、呼吸癥狀，迅速演變至休克；喉頭水腫、支氣管痙攣而出現呼吸困難、肺水腫和昏迷，致生命垂危。在抗休克的同時，應立即糾正氣道阻塞，恢復氣道通暢並吸氧，靜脈注射激素、β受體抗腎上腺素葯、氨茶鹼等。密切觀察心電圖，有隨時驟發心跳驟停的危險，需緊急心肺復甦急救，必須就地搶救，爭分奪秒，不可耽誤時機。 4.2.4 其它治療措施 4.2.4.1 伴有支氣管哮喘、呼吸功能衰竭者一般都伴有缺氧、C02蓄積，肺泡內壓增高，肺殘氣量增加，呼吸肌及膈肌處於緊張不能鬆弛狀態，膈肌功能低下；為克服氣道阻力增高，呼吸肌必須加倍收縮，呼吸作功劇增，久之呼吸肌即會陷於衰竭；同時伴有氧合障礙，通氣-灌注比例失衡，肺動靜脈血混合，形成低氧血症。因此，對哮喘發作達到下列程度者：①RR＞35／min；②肺活量＜15ml／kg；③吸氣力＜25cmH2O；④Pa02在面罩吸入高流量氧15～20min後仍低於1 Torr；⑤PaC02 5 Torr，必須及時施行有效的正壓輔助通氣。 4.2.4.2 蕁麻疹一般數小時後可自行消退，如果48h仍不消退，應考慮為特種蕁麻疹，如血疹性蕁麻疹、巴素性蕁麻疹，後者與遺傳有關，個別病人將終生不退。急性蕁麻疹、腹痛、噁心、腹瀉、呼吸困難以及血管性水腫等癥狀，於數小時內緩解者，多與食物過敏有關，發生率約小於20％。 4.2.4.3 血管性水腫(angioedema)可發生在任何部位，以口唇、眼瞼、外生殖器等組織疏鬆部位較多見，也可發生於重要器官，如喉頭。輕型水腫者，只有脹感，發作過後不留後遺症；重者如喉血管性水腫，需使用腎上腺素能葯，如0.1％腎上腺素0.3～0.5ml皮下或喉部噴霧吸入，配合使用皮質類固醇；對呼吸困難者需經環甲膜穿刺注葯入氣管，仍不湊效者應果斷施行氣管切開術。 4.2.4.4腎上腺素能藥物藥物過敏或藥物變態反應病人應用腎上腺素能藥物治療具有重要性，可根據需要酌情選擇以下藥物：①腎上腺素0.1～0.5mg(1mg／ml)皮下或肌肉注射；0.025～0.25％腎上腺素溶液靜脈緩慢滴注；氣霧劑吸入，每次吸入0.2～0.3mg，最多0.6～0.9mg，每日吸用6～7次；②異丙腎上腺素(isoprenaline)氣霧劑，每次吸入0.08～0.4mg，每日6～8次；③異丙乙基(isoetharine)腎上腺素氣霧劑0.35mg＋脫羥腎上腺素0.07mg吸入，可重複吸入；④間羥異丙腎上腺素(orciprenaline metaprel)0.5mg(0.5mg／ml)肌注，需要時30min後重複使用；或氣霧劑0.75～1.5mg吸入，每日10次左右；⑤麻黃素(ephedrine)皮下或肌肉注射，兩次間隔需8h以上；或用其1％水溶液滴鼻；⑧舒喘靈(salbutamol ventolin) 0.5mg(1ml)皮下或肌肉注射；或用其0.25mg(5mg／5ml)稀釋後靜脈滴注；或用其氣霧劑0.01～0.02mg，至少間隔4h方可重複；⑦博利康尼(tubertaline)0.25～0.5mg(0.5mg／ml)每日皮下注射3～4次；或用其氣霧劑0.25～0.5mg吸入，每日6～7次。
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