全胃腸外營養（TPN）的臨床應用及注意事項

06-10

外科營養支持療法誕生於上世紀６０年代，與抗生素的發展、麻醉學的進步、重症監護與器官移植等一起被列入２０世紀的重大醫學進展。全胃腸外營養（Total Parenteral Nutrition，簡稱TPN）是用完全的營養要素由胃腸外途徑直接輸入到血液中，起到營養支持作用。近年來，隨著醫療技術的發展，TPN從理論到臨床都發生了深刻變化，已受到普遍重視與廣泛應用。實驗研究與臨床應用已證實TPN在糾正氨平衡、加速創口癒合、提高抵抗力的方面有重要作用，在臨床治療中有效地提高了手術的成功率和生存率，降低了併發症的發生，已成為外科治療中不可缺少的一部分。我院普外科、神經外科自2001年起率先在全市開展全胃腸外營養，主要用於外科大手術術後5～7 d內胃腸道功能不能恢復、進食困難、大面積燒傷、嚴重營養不良、短腸綜合症等重症患者的營養支持，並逐步推廣到腫瘤科、保健科及ICU病房等全院所有臨床科室。TPN的廣泛應用及其要素飲食配方的不斷完善，不僅擴大了外科手術的範圍，也為一些病情複雜、危重患者的後期治療創造了有利條件。

TPN中含有的營養要素包括氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質和水。由於組成成分複雜，是否能配置出穩定的輸液，審核處方是關鍵。營養狀況評定是臨床營養支持的基礎，它不但能了解患者營養不良的程度，明確是否需要營養支持及程度，而且也是監測治療效果的手段。正確的營養評定是制定合理腸外營養支持的前提，要求臨床醫師在TPN前及期間對患者的營養狀態做出正確評定，為制定TPN方案提供全面的、科學的依據，使處方既能滿足病人的要求，又可避免過多營養。靜脈營養支持的模式是個體化給葯，臨床醫師一般在基本配方基礎上，根據患者的實際情況進行調整：如根據患者的生化檢驗的情況酌情加減電解質、維生素和微量元素的用量；根據患者血糖或尿糖的情況調整TPN中胰島素的用量，糖尿病患者由於胰島素的分泌不足，可引起碳水化合物、脂肪代謝紊亂，因此在酌情限制葡萄糖加入量的同時，應適當加大胰島素的用量，一般以每4g糖加入1U胰島素為宜。另外也要考慮處方中液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及pH值等；同時還應注意調配營養組分的量，檢查是否有配伍禁忌。TPN合理處方設計還應考慮營養支持必須適應創傷、感染時機體的代謝特點（如此時機體、組織利用葡萄糖能力下降，胰島素作用明顯減弱，蛋白質代謝亢進，應激時機體所需能量增加，出現負氨平衡等）。因此，在應用腸外營養時總體上在減少熱卡的前提下，首先減少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%～40%的非蛋白能量，同時增加氨基酸的攝入量，使非蛋白熱卡與氮量的比值下降，在此基礎上，計算總熱卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質、維生素、微量元素等的用量及比值。文獻提供的標準處方有較大的通用範圍，可以滿足大部分病人的需求，一些高代謝分解或者特殊需求的病人可以根據病情設計個體化處方。現代臨床營養採用了新的措施，進一步改進營養製劑以提高病人耐受性。為適應營養治療的需求，對特殊病人提供特殊營養基質，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。新型特殊營養製劑有：①脂肪乳劑：包括結構脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸製劑：包括精氨酸、谷氨醯胺雙肽和牛磺酸等。高密市人民醫院普外科居建華

TPN的配製是嚴格無菌操作的過程。配製室必須具備凈化條件。配製人員入配製室應更衣、帽、口罩、鞋，配製時應減少出入配製室的次數，非配製人員不得入內。在每天配液前必須清潔、消毒配製室，用75%酒精擦拭凈化台，啟動凈化台20min，紫外線消毒30～60min後方開始工作。所需物品應用酒精擦拭。配製前應再次核對醫囑，檢查藥品的色澤、澄明度、密封性能及有效期。所有藥品依次經密閉式灌入輸液袋。TPN液的配製順序為：①將電解質溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內，②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內，③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內，④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養袋內，⑤最後把脂肪乳劑緩緩混入3L營養袋內。配液應不間斷地一次完成，並不斷加以搖動使混合均勻，加液體時要重點關閉未接液體的導管。臨床用藥用介面加入，常規消毒，加藥時特別是新葯要注意配伍禁忌。配液結束後，在3L輸液袋錶面貼上標籤，標明姓名、藥品名稱和劑量、配置時間。營養液應在24h內用完，嚴禁加溫使用，輸入時滴管套加孔徑為0.22 μm終端除菌濾器。由於TPN的營養液是經靜脈血管隨血液直接進入機體組織器官，因此對其質量要求十分嚴格。其所供的熱能主要由葡萄糖和乳化脂肪供給，氮源由氨基酸供給。為防止氨基酸分解供能，保證氨基酸的有效利用，各種氨基酸之間的配比組成要恰當，熱氮比一般以150～200 kCal：1 g為妥。全合一營養液(Total Nutrient Admixture,簡稱TNA)的穩定性是臨床上最為關注的問題，多種營養藥劑混合後是否會發生理化性質的改變以致影響其臨床應用的安全性和療效，關鍵就在於此。多年來大量實驗和臨床研究證明，如按一定規程配製和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長期、持續應用。現已發現，pH值、葡萄糖液、電解質及氨基酸液等會影響TNA的穩定性。TPN的成分複雜，配製規程嚴格，很多物質如脂肪乳、維生素、微量元素等在混合液中的穩定性應以重視，以保證液體的質量。處方中葡萄糖的總濃度應在5%～20%之間，以避免脂肪凝聚，保全TPN的穩定性。因陽離子可中和脂肪顆粒中磷脂的負電荷，使其顆粒相互靠近而發生聚集和融合，最終導致水油分層，故在TPN配製中應控制電解質的濃度，K+、Na+、Ca2+、Mg2+的濃度應分別小於100、200、3.4、6.8mmol/L。在考慮製劑穩定性需要的同時應調整pH值在人體血液的緩衝範圍內，以保證機體各組織及酶系統進行正常代謝之需，滲透壓必須與血漿的滲透壓相近，滲透壓過高對血管刺激較大，患者難以接受。必須無菌、無熱源、無毒性，微粒不能超過藥典規定，不能含有致過敏物質。

TPN在使用前及使用過程中要對患者進行嚴密細緻的全面臨床觀察和實驗室監測，除每日記錄出入液體量，注意全身反應外，還應觀察血常規、電解質、血糖、氧分壓、血漿蛋白、酮體及尿生化情況，要根據患者體內代謝的動態變化情況及時調整配方，防止併發症的發生。在輸液操作過程中要嚴格消毒，防止感染，因輸液一經染菌，其繁殖速度相當快，許多革蘭陰性菌感染重症及處於應激狀態的患者，絕大部分會出現內毒素血症，因此嚴格輸液過程十分必要。同時保護好輸入導管，做好導管護理，留置的導管只能作輸入營養液的專用入口，不能兼作采血樣、監測靜脈壓、投藥、輸血等用途。患者靜脈輸入營養液如有發熱反應，應立即查明原因，如是營養液或導管感染所致，應立即停止輸入，並給予相應的抗感染和其他搶救措施。終端除菌濾器的應用可有效除去TPN的細菌及微粒，可減少併發症的發生和避免輸入大量微粒而造成的肺血管栓塞，增加TPN的安全性。但應注意的是濾器並不能除去病毒及部分熱源，不能因為使用濾器而忽視嚴格的無菌操作及縝密的臨床護理工作。

臨床上將各種營養物質按比例配製成全營養混合液，混合在三升袋裡一同輸入，這種做法在很大程度上緩解了各種成分單獨使用時的高滲問題，使輸注營養更全面，更利於機體吸收，而且提高了操作便利性，減少了感染機會。TPN的徑路從經周圍靜脈發展到經中心靜脈導管輸入，解決了外周靜脈不能耐受高滲、低ｐＨ值液的問題。此外，TPN製劑也得到迅速發展，挽救了眾多營養障礙患者的生命，但對其不良反應的認識也逐漸清晰。８０年代中期，學者們發現，長期應用全腸外營養（TPN）時，腸黏膜將廢用、萎縮，屏障功能發生障礙，最終可導致代謝紊亂乃至多器官功能衰竭等嚴重後果，於是在使用TPN的同時加用促進腸道功能代償的措施，包括經靜脈給予谷氨醯胺二肽、重組人生長激素和口服低脂肪含纖維的食物等，加強對腸黏膜的保護，增強免疫反應、減少感染機率。此外，TPN的併發症還包括中心靜脈穿刺和置管可能引起的副損傷、空氣栓塞、血行感染，長期TPN引起的代謝紊亂、膽囊結石、肝酶譜升高等。因此，臨床應用TPN須嚴格掌握其適應證。

我國TPN的配製及臨床應用研究已經有30餘年歷史，其配製規程、質量、營養要素的配比已日臻科學與完善。其作用不僅已廣泛地被臨床各科肯定，而且已經成為救治各種危重患者的重要措施之一，通過多年來的臨床實踐表明，TPN在縮短手術癒合時間，提高疾病治癒率，促進患者早日康復或提高生存質量等方面有重要意義。