談談臨床抗凝治療對實驗室監測的需求

06-10

·專家論壇·

談談臨床抗凝治療對實驗室監測的需求

喬蕊

(北京大學第三醫院檢驗科，北京100191)

摘要：抗凝藥物由於不同的藥效學特點和臨床證據支持，臨床監測需求存在差異。實驗室應警惕凝血酶原時間的國際標準化比值監測維生素K 拮抗劑時可能存在的干擾，普通肝素監測不應再使用活化部分凝血活酶時間比值，低分子肝素和直介面服抗凝藥物更應注意藥物過量的檢測。

關鍵詞：抗凝監測；肝素；維生素K拮抗劑；直介面服抗凝藥物

在很長一段歷史時期內，抗凝藥物只有腸外給葯的普通肝素(unfractionated，UFH)和口服給葯的維生素K拮抗劑(vitamin K antagonists，VKA)；使用這兩種藥物時都需要密切監測以保證抗凝治療的有效和安全，所以抗凝治療監測一直是臨床實驗室的一項重要工作[1]。為抗凝治療的便捷並減輕患者的負擔，抗凝藥物的研發一直以不需要監測為重要目標之一。20世紀六七十年代開始使用的低分子肝素(low-molecular weight heparins，LMWH)和近十年開始使用的直介面服抗凝藥物(利伐沙班、達比加群)都以不需要監測為優點；但每當發生血栓或出血事件時，都會引發其是否需要監測的爭論[2]。

從藥效學特點和臨床要求出發，抗凝藥物需滿足以下特點才能進行監測[3]：(1)藥物代謝個體間變異大，需在治療初始時為患者確定理想給藥劑量；(2)藥物作用在體內不穩定，會因藥物與藥物或藥物與食物及未知因素作用而發生改變；(3)監測試驗重複性好，其結果與藥物濃度或效應有良好關係；(4)藥物濃度或效應與臨床不良事件(血栓或出血)發生有關，可確定一個理想的治療區間(最小起效劑量和最大耐受劑量)；(5)監測試驗作為藥物劑量增加或減少的基礎，已被證明可以防止血栓或出血事件發生。從以上5點出發，目前各種抗凝藥物監測的必要性如表1所示，實驗室面對這些不同特點的抗凝藥物監測時需要注意一些問題。

表1 各種抗凝藥物監測的必要性

需監測的條件VKAUFHLMWH利伐沙班達比加群個體間變異大√√×××個體內不穩定√√×××監測方法重複性好,具備良好劑量效應關係PT-INRAPTT(較差),抗Ⅹa活性改良抗dTT,ECT抗Ⅹa活性Ⅹa活性藥物濃度與臨床事件發生相關,有理想治療區間PT-INR為2～3APTT需校準,×××抗Ⅹa活性:0.3～0.7U/mL治療區間經過驗證可以防止臨床不良事件發生√存在爭議×××

註：VKA，維生素K拮抗劑；UFH，普通肝素；LMWH，低分子肝素；PT-INR，凝血酶原時間的國際標準化比值；APTT，活化部分凝血活酶時間；dTT，稀釋凝血酶時間；ECT，Ecarin凝固時間(Ecarin clotting time)；√，滿足；×，不滿足。

1 凝血酶原時間的國際標準化比值監測VKA應警惕潛在的干擾

VKA抗凝效應受年齡、性別、基因多態性(CYP2C9、VKORC等)、藥物與藥物、藥物與食物及一些尚不能解釋因素的影響[4]。研究報道，即使在被高度選擇的人群里，患者維持在治療區間內的時間大約只有60%[5]，所以患者在給葯初始和達到穩態後，都需要監測凝血酶原時間的國際標準化比值(prothrombin time-international normalized ratio，PT-INR)以保證長期維持在治療區間內。很多研究都證實在靜脈血栓形成和非風濕性心房顫動(簡稱房顫)中，出血與血栓事件的危險與VKA的給葯強度有關。INR每增加1單位，出血風險增加3.5倍[6]；而INR小於2的血栓風險是大於2的2.8倍[7]。所以PT-INR[PT-INR=(患者PT)/(健康人平均PT的幾何平均數)ISI]是監測VKA治療的良好指標。實驗室為保證其準確反映VKA抗凝效應，一方面應注意要做好試劑批號更換時國際敏感指數(international sensitivity index，ISI)和健康人平均PT的幾何平均數的管理；另一方面應注意治療前基線PT值高於參考區間患者的特殊處理。

PT基線值升高常見於高滴度狼瘡抗凝物、異常免疫球蛋白存在等病理情況。基線值升高會損害PT-INR與VKA抗凝效應之間的劑量效應關係，此時若仍使用INR值作為確定患者穩態劑量和劑量調整的依據會造成偏差。為解決該問題，實驗室應標定INR達到治療區間(INR在2～3之內)時所對應的FⅩ或 FⅡ(這2個因子是VKA治療時減低最晚的因子)活性。如圖1所示，當INR為2～3時，其對應的FⅩ活性為20%～40%；二者同時使用，可以幫助判斷當患者INR達到2～3時，是因狼瘡抗凝物等(影響磷脂的作用)的干擾，還是真的達到了治療區間。

註：PT-INR為2～3時，對應的FⅩ活性為20%～40%。

圖1 PT-INR對應的FⅩ活性

2 UFH監測不應再用活化部分凝血活酶時間比值

UFH由於可與內皮細胞、單核細胞及一些血漿蛋白質(玻聯蛋白、富含組氨酸的糖蛋白、血小板第4因子)結合，所以存在巨大的個體間和個體內變異，一直被推薦需要監測。但其監測試驗——活化部分凝血活酶時間比值(activated partial thromboplastin time ratio，APTT-R)和抗Ⅹa因子活性與藥物效應、臨床事件的相關性及理想的治療區間一直存在爭議[8]。甚至FIDO研究發現，在急性靜脈血栓患者中，固定劑量皮下注射UFH時不監測與固定劑量皮下注射LMWH時不監測一樣安全有效，兩組靜脈血栓的複發率分別為3.8%和3.4%[9]，該研究結果挑戰了UFH監測價值和劑量調整的必要性。

作為UFH的監測試驗，APTT是反映內源性凝血途經因子活性的試驗，其測定的重複性受試劑、儀器及除FⅦ外幾乎所有因子活性的影響；而抗Ⅹa活性測定雖然干擾因素少，但在一般實驗室難以開展，所以APTT仍然是最主要的UFH監測試驗。但目前臨床上大約有300多種APTT試劑，不同試劑UFH治療區間(抗Ⅹa因子：0.3～0.7 U/mL)對應的APTT比值範圍在1.6～2.7和3.7～6.2之間[10]，顯然採用APTT比值作為UFH治療監測的可比性很差。所以當採用APTT監測UFH治療時，合理的辦法是摒棄APTT比值，而採用UFH濃度標定的每個試劑特異的APTT區間。如圖2所示，UFH的治療區間(抗Ⅹa因子：0.3～0.7 U/mL)對應的APTT為56～78 s。但應注意，在使用UFH前，APTT基線升高(存在狼瘡抗凝物或因子缺乏)或縮短(纖維蛋白原或FⅧ顯著升高)，或存在UFH抵抗(抗凝血酶缺陷、肝素清除增加或肝素結合蛋白增加)時，不應再用APTT監測，而應採用抗Ⅹa活性測定[11]。

註：抗Ⅹa活性為0.3～0.7 U/mL時，對應的APTT為56～78 s。

圖2 UFH濃度(抗Ⅹa活性)對應的APTT

3 LMWH和直介面服抗凝藥物更應注意藥物過量的檢測

LMWH 由於不與內皮細胞和血漿蛋白質結合，皮下注射後有很高的生物利用度，所以LMWH監測主要是為了增強有效性和安全性。LMWH不延長APTT，隻影響抗Ⅹa活性，但抗Ⅹa 活性監測與LMWH治療效應和安全性的關係也存在質疑。研究發現，在深靜脈血栓形成和肺栓塞患者中，根據體重調整LMWH給藥劑量與根據抗Ⅹa活性調整劑量相比，兩組不良事件發生率差異無統計學意義[12]。

與LMWH類似，由於穩定的藥效學特點，直介面服抗凝藥物推薦固定劑量給葯，不需要監測，並且直介面服抗凝葯有更寬泛的治療窗。例如，預防骨科手術患者靜脈血栓，利伐沙班在5～40 mg/d有相似的效應和安全性[13]；RE-LY研究證實，在房顫患者中，達比加群固定劑量給葯(110 或150 mg，bid)不監測，與INR監測的華法林相比，卒中和系統性栓塞發生率等效(110 mg，bid)或降低(150 mg，bid)；大的出血事件發生率降低(110 mg，bid)或相似(150 mg，bid)。

LMWH(抗Ⅹa活性測定)、利伐沙班(改良抗Ⅹa活性測定)、達比加群(dTT 和ECT)雖然都有特異的、劑量效應關係良好的監測試驗，但其監測價值有限。在更多臨床情況下(表2)，這些不需要監測的抗凝藥物需要的是檢測藥物是否過量或是否正在服用某藥物。例如，昏迷且需急診手術的患者需要明確是否在服用抗凝藥物；腎功能突然惡化的患者需要判斷體內抗凝藥物是否堆積。對於這些需求，評價這些抗凝藥物對常規凝血試驗的影響即可滿足(表3)[14]。一般而言，當對某抗凝藥物敏感性低的試驗明顯延長或受到影響時，通常提示過量。例如，當PT正常，APTT輕度延長，TT超出檢測範圍時，通常提示該患者正在服用達比加群；而當PT明顯延長(達比加群對PT不敏感)時，常常提示達比加群過量。利用快速可獲得的常規試驗迅速判斷藥物過量或正在使用某藥物對於過量的糾正和急診手術的安全非常重要[15]。

表2 臨床對抗凝藥物監測和檢測的需求

目的臨床需求監測(只測定並根據肝腎功能輕度不全的患者起始給葯試驗結果調整劑量)檢測(只用於判斷葯藥物過量(代謝異常藥物堆積、企圖自殺)物存在、過量)急診手術出血風險評價(外傷、昏迷)服藥期間發生出血或血栓,依從性評價溝通不良患者依從性檢測(患者說謊)抗凝藥物之間橋接的時候超重、低體重合用藥物的疊加效應

表3 直介面服抗凝藥物對常規凝血試驗的影響

常規凝血試驗達比加群利伐沙班PT不敏感線性可,但低劑量反應差APTT中度敏感,高劑量線性差不及PT敏感TT極度敏感不受影響

註：PT，凝血酶原時間；APTT，活化部分凝血活酶時間；TT，凝血酶時間。

4 總結

不同抗凝藥物由於不同的藥效學和臨床特點，監測的需求存在明顯差異；臨床實驗室應根據不同的藥物特點和臨床需求提供相應的監測或檢測能力，為臨床抗凝治療的有效性和安全性提供保證。

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DOI:10.13602/j.cnki.jcls.2017.12.04

基金項目：國家自然科學基金(81601824)；北京大學第三醫院臨床重點項目(BYSY2017008)。

作者簡介：喬蕊，1979年生，女，副教授，博士，主要從事血栓與止血研究，E-mail: qrqiaorui@163.com。

中圖分類號:R446.11

文獻標誌碼:A

(收稿日期：2017-11-20)

(本文編輯：王海燕)