除了冠心病心絞痛，這種胸痛你也要掌握！

臨床工作中，對於胸痛的診斷，除了考慮多發病、常見病外，還應開闊思路，尤其遇到此類按冠心病心絞痛治療效果不好時，即要考慮到本病的可能。

作者：xiaomingdoc

來源：醫學界心血管頻道

切入正題之前，先與大家分享一例來自我科的真實病例：

患者女性，46歲，晨起穿衣時突發心前區疼痛，伴左肩部及左上肢不適，持續約40min，自服某復方中藥製劑後，癥狀無明顯緩解，至醫院行ECG示：偶發室性期前收縮，下壁導聯ST-T改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF下移＜0.05mV）；心損、心肌酶譜未見明顯異常，心臟超聲無明顯陽性發現，按冠心病心絞痛給予擴冠、抗血小板、穩定斑塊、營養心肌等治療，疼痛仍無明顯緩解。

完善相關檢查後給予冠狀動脈造影術，結果示：冠狀動脈未見明顯異常改變，但造影術中發現頸椎椎體骨質邊緣增生明顯，術後即行頸椎四位平片檢查，結果提示：頸椎4~7椎體骨質增生，頸5~7鉤狀椎關節增生明顯，相應椎間孔變窄。

診斷考慮：頸椎病頸心綜合征，請康復理療科會診協助治療，出院5天後胸痛癥狀即明顯緩解。隨訪6個月，胸痛未再發生。

頸椎病概述及流行病學

頸椎病由於頸椎長期慢性損傷等原因，導致頸椎間盤組織（或椎間關節）退行性變，及其繼發病理改變累及周圍組織結構（神經根、脊髓、椎動脈和交感神經等），出現一系列臨床癥狀和體征的疾病。可分為神經根型、交感神經型、脊髓型、椎動脈型四種基本分型，臨床表現多樣化。

頸椎病全國發病率在7%~10%，發病率隨年齡增加而升高，50歲人群發病率約25%，60歲者達50%，70歲左右者甚至接近100%，同時頸椎病亦存在逐漸年輕化的趨勢。

頸椎病的診斷

除相關職業病史，典型癥狀及體征，頸椎病的診斷主要依據影像學證據：頸椎平片表現為：頸椎生理曲度改變、滑脫或移位，椎間隙狹窄、椎間盤鈣化，椎間孔變形、變窄，關節面不均勻硬化增厚，鉤突增生肥大，變長變尖，黃韌帶增厚，項韌帶鈣化等，頸椎CT及MRI可觀察到周圍組織如椎動脈、脊髓、食管等受壓徵象。

近些年來，頸椎病引起的心絞痛樣胸痛（頸心綜合征）並不十分罕見，但是，誤診、漏診卻不在少數。據統計，50％以上的不明原因胸痛和胸悶等癥狀源於頸胸椎疾患。

頸椎病引起心絞痛樣胸悶等癥狀的可能機制包括：

1、由支配橫膈及心包的第Ⅳ頸神經根受刺激或壓迫刺激了心臟交感神經引起；

2、頸交感神經頸上、頸中和頸下神經節分別發出心上、心中和心下神經構成心神經叢，對心臟和血管起支配作用，當上述神經受頸椎骨贅刺激和壓迫時便可產生類似心絞痛的癥狀；

3、頸椎病可引起頸6~7、胸1的胸前神經內側支和胸前神經外側支受壓，導致假性心絞痛；

4、頸椎病引起的前斜角肌病變壓迫臂叢神經或斜方肌痙攣壓迫脊神經後支時，產生左側肋間肌痙攣性疼痛。

頸椎病頸心綜合征胸痛特點：

1、疼痛持續時間通常較心絞痛長；

2、放射至上肢的疼痛部位為臂、拇指和食指的外側和背側，而非無名指和食指；

3、由頸部運動、體位變動或特定姿勢下（如低頭、上肢用力或舉起動作等）引發，多為突然性陣痛，可自動消失，也可能會隱隱作痛幾個小時；

4、硝酸酯類等藥物多無效；

5、多無心損、心肌酶譜、心電圖及影像學的心肌缺血性動態改變；

6、經頸部牽引、按摩、針灸等治療，癥狀可明顯好轉。

需要注意的是，對於胸痛患者，即使發現明顯的頸椎病證據，也應注意認真篩查排除冠心病；同時，對於可疑冠心病患者，行冠狀動脈造影時還需同時注意患者頸椎及胸椎情況，觀察有無過度骨質增生、骨贅和骨橋形成等現象，以免誤診或漏診。

臨床工作中，對於胸痛的診斷，除了考慮多發病、常見病外，還應開闊思路，尤其是遇到此類按冠心病心絞痛治療效果不好時，即要考慮到本病的可能，應重視病史採集，全面查體，仔細分析判斷，以免造成誤診而延誤治療。

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