急診遇到急性頭痛患者，從何入手？

頭痛是成人來急診室就診的第4位常見原因。在急診評價頭痛患者時，醫生必須首先判定頭痛是原發性頭痛還是有某些潛在的病因。一旦排除了引起頭痛的嚴重病因，醫生則應該致力於疼痛的處理。

國際頭痛協會頭痛分類（ICHD-Ⅱ）把頭痛分為兩大類：原發性頭痛和繼發性頭痛。原發性頭痛包括偏頭痛、叢集性頭痛和緊張性頭痛。這些疼痛被認為是一種包括中樞和周圍結構內源性疼痛系統的異常激活。對這些疾病的易感性取決於遺傳和環境因素。

原發性頭痛的診斷是依據患者的病史和缺乏可確認的潛在病因。影像學和實驗室檢查最常用來幫助除外頭痛的潛在病因。繼發性頭痛的病因廣泛而紛雜，其中包括顱內腫瘤、感染、出血、內環境紊亂（如甲狀腺功能減退）、毒物暴露（如一氧化碳中毒）以及其他原因。

臨床特徵

原發性頭痛是以其發作形式、持續時間及伴隨癥狀，如噁心/嘔吐、視覺先兆、流淚、流鼻涕等進行確診的。某些繼發性頭痛也有非常典型的表現。特殊頭痛病因可包括：外傷史，發熱或已知感染，免疫受損（HIV或免疫抑製劑），在密友、家庭或同事間同時發生的頭痛，癌症病史，懷孕，視力喪失，由Valsalva動作誘發的頭痛及瞳孔異常。

在評價頭痛時有助於記住臨床危險信號的記憶方法是由David Dodick博士提出來的。他建議應用SNOOP，它們代表：

S——全身性疾病/癥狀/體征（發熱、肌痛、體重減輕、惡性腫瘤病史或AIDS）；

N——神經系統癥狀和體征（精神改變、癇性發作、視乳頭水腫、局灶性神經科體征）；

O——突然發作（霹靂性頭痛）；

O——老年（50歲以上新發頭痛）；

P——頭痛模式發生改變（特別是在發生頻率和嚴重程度上快速惡化）。

當存在任何上述這些情況時，應進行實驗室檢查、影像學檢查和（或）腦脊液分析，以找出繼發性頭痛的病因。

診斷方法

臨床醫生要在急診室快速準確地診斷處理頭痛患者，臨床病史是最有價值的工具。突然發作以及患者是否患有與過去相似的頭痛會有助於鑒別診斷和處理。嚴重的和突然的在幾秒鐘內達到高峰的頭痛常常提示「霹靂性頭痛」，應去神經科急診，並需要進行全身性檢查。假定有慢性頭痛病史的患者只是為了治療而來急診室是有風險的。然而，如果頭痛性質有明顯改變，應進行更全面的診斷評價。

要點：

以前頭痛的病史/模式是什麼？這次頭痛與以前的頭痛感覺相比如何？

這次頭痛發作和進展情況是怎樣的？

疼痛部位和性質是什麼？

接受放射了嗎？

嚴重程度如何？

持續時間如何？

在程度上有波動嗎？如果有，使病情變好或加重的因素是什麼？特別是某一特定的體位、一天中某一時間、咳嗽、Valsalva動作或睡眠會影響頭痛的嚴重程度嗎？

伴隨癥狀，如：

　>>噁心/嘔吐；

　>>畏光/聲響恐怖；

　>>視覺改變（視物不清、復視、閃光/色彩）；

　>>嗖嗖聲/轟鳴聲耳鳴；

　>>無力、麻木或行走困難；

　>>自主神經表現（流淚、結膜充血、鼻液溢、面色潮紅/大汗）；

　>>癇性發作。

當前處於懷孕、感染/發熱、免疫受損狀態嗎？

當前用藥情況（抗凝劑、硝酸酯類）以及最近用藥有什麼變化？

過去用藥史、新近外傷、癌症、以前血栓/流產或多囊腎或結締組織病（後兩種會增加動脈瘤的機會並因此發生蛛網膜下隙出血）的情況如何？

有無偏頭痛、血栓、出血家族史？

任何家庭成員、朋友或同事也新發頭痛嗎？

對突發性頭痛推薦的檢查

（點擊可查看大圖）

急診室處理原發性頭痛的一般方法

一旦排除繼發性頭痛，施治醫生的主要目標就是緩解頭痛及其伴隨癥狀，如噁心和嘔吐。大多數來急診室的頭痛患者被診斷為嚴重的和（或）持續很久的偏頭痛發作。偶爾，其他診斷如緊張性頭痛或叢集性頭痛的患者來急診室就診。通常患者服用常規治療頭痛的藥物而癥狀得不到緩解。如果發作持續幾小時或更長時間並伴有不能進水（嘔吐或沒有嘔吐），患者很可能出現脫水。如果患者處於脫水狀態，在給予頭痛及其伴隨癥狀藥物治療的同時給予靜脈補液。由於疼痛持續時間過長和（或）嚴重，患者常常非常痛苦、煩悶和焦慮。

下面是一些處理的基本原則：

讓患者處於一個安靜、遮光的房間；

給患者以安慰；

靜脈補水；

迅速處理噁心和嘔吐；

儘快實施非口服藥物治療；

對有嘔吐的患者不要限制止吐葯，因為這類藥物中很多為多巴胺能拮抗劑，除了止吐作用外還有抗偏頭痛作用；

可能的話，避免使用易產生依賴的藥物（避免用布他比妥和限制使用阿片類藥物或慎用阿片類藥物）

不是給予最小劑量，而是給予最有效的；

可能的話，給予偏頭痛特異性治療；

就患者的病情向患者宣教；

當門診患者考慮治療頭痛最佳方法時，應與患者協商制定隨訪計劃。

緊急處理偏頭痛的方案

有幾種包括多種藥物的治療方案可用於急診對原發性頭痛的處理。再者，大多數患者是偏頭痛並且大多數治療方案是針對偏頭痛開發出來的。在小規模的前瞻、對照研究中，這些方案中有幾個業已顯示有效性。針對導致患者來急診的嚴重頭痛，許多方案集中在腸外注射藥物。顯然，治療提供者會選擇應用口服製劑治療，患者可自己用藥。

治療藥物分為相對少的幾組藥物：

①偏頭痛特異性藥物（雙氫麥角胺和舒馬曲坦）；

②多巴胺（D2）阻滯劑，比如安定神經的藥物和甲氧氯普胺；

③其他非依賴性藥物；

④阿片類藥物。

不同種類藥物經常合用是很重要的。這樣做是為了取得最佳效果，處理疼痛和疼痛以外的其他癥狀（例如噁心和嘔吐），在某些病例中是為了減少其他藥物的副作用。例如，D2拮抗劑常與靜脈注射雙氫麥角胺同用，以最大減少噁心和嘔吐等副作用。

本文內容節選自《神經急症》，由天津科技翻譯出版有限公司出版。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，歡迎閱讀原版書籍。

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