妊娠合併甲亢心，易漏診？怎麼辦？

06-10

甲亢性心臟病是甲亢的常見併發症，占甲亢患者的13.4%～21.8%。甲亢好發於生育年齡婦女，由於妊娠期的生理性變化，孕婦可有高代謝表現，使妊娠合併甲亢容易漏診；而妊娠又加重甲亢患者的心血管負擔，易誘發甲亢性心臟病，故臨床醫生應加強對本病的認識及診療水平。

作者：北京安貞醫院李燕娜教授

來源：心在線

　　在6月6日舉辦的2015年心血管疾病藥物治療高峰論壇上，北京安貞醫院李燕娜教授針對妊娠合併甲亢性心臟病臨床診治的相關問題，為我們帶來了精彩且實用的演講。

一、妊娠合併甲亢性心臟病的診斷

　　（一）妊娠合併甲亢的診斷

　　1. 病史

　　妊娠合併甲亢的孕婦多在妊娠前已確診，僅少數孕期發病或孕前發病未得到診斷，故應詳細詢問病史。

　　2. 癥狀和體征

　　當妊娠期孕婦出現以下癥狀和體征時，應考慮合併甲亢：

　　（1）孕婦情緒不安、易怒、多慮、易激動、怕熱。

　　（2）孕早期難治性的妊娠劇吐，孕中期仍有明顯噁心嘔吐。

　　（3）食慾良好、進食增加的情況下，孕婦體重不能按孕周增加，甚至體重下降，大便次數增多或稀便。

　　（4）四肢近端肌肉消瘦。

　　（5）皮膚潮紅、皮溫升高、濕潤多汗，眼球突出，手抖，且休息時心率超過100次/min。

　　（6）脈壓差> 50 mmHg。

　　（7）胎兒生長緩慢，小於孕周。

　　（8）睡眠時脈率加快。

　　（9）病情嚴重時可出現高血壓、心臟病及精神癥狀。

　　3. 實驗室檢查

　　（1）甲狀腺功能測定

　　甲狀腺功能的實驗室檢查是診斷甲亢的重要手段，妊娠婦女疑有甲亢者應及時進行甲狀腺功能檢查。目前臨床的診斷標準為：

　　①基礎代謝率>30%。

　　②血清蛋白結合碘>0.32～0.63% μmol/L。

　　③TT3、TT4明顯升高（即高於非孕期正常高界值的1.5倍），FT3、FT4升高。

　　④血清TSH<0.1 mU/L，FT4>妊娠特異參考值上限，並排除妊娠甲亢綜合征。

　　（2）甲亢病因學相關檢查

　　確診甲亢後，應進一步明確甲亢的病因（Grave病最為常見）。血清學檢查可檢測抗TSH受體抗體（TRAb）和抗甲狀腺自身抗體，主要有甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）。尤其需要注意的是，妊娠期禁止做甲狀腺吸碘試驗。

　　（二）妊娠合併甲亢性心臟病的診斷

　　妊娠合併甲亢婦女出現下列一項或一項以上癥狀或體征，並排除其他原因的心臟病，即應診斷妊娠合併甲亢性心臟病：

　　1. 心臟擴大，甲亢控制後心臟改變多可恢復正常。

　　2. 心律失常。常見心房纖顫、陣發性或頻發房性或室性早博，也可出現房室傳導阻滯或病竇綜合征，甚至出現阿斯綜合征。

　　3. 心力衰竭。左心或（和）右心衰竭均可發生，以右心衰竭較常見。

　　4. 心絞痛或心肌梗死。

二、妊娠合併甲亢性心臟病的治療

　　（一）控制甲亢

　　1. 藥物治療

　　（1）丙基硫氧嘧啶（PTU）應作為治療的首選用藥，最大劑量為50～100 mg/d，Q8h。

　　（2）甲硫咪唑（MMI）可作為孕中晚期的優選藥物。最大劑量為20 mg/d。

　　需要注意的是，MMI可導致胚胎髮育不良而出現畸形，故早孕期應禁用。治療初期應每2周檢測一次甲狀腺功能，以後可延長至2～4周/次，癥狀改善後劑量逐減，直至維持量（PTU 50 mg/d，MMI 5 mg/d），甲狀腺功能正常數周后停葯。一般主張維持治療至32周，以避免複發。一旦複發，可再次用藥。

　　2. 手術治療

　　（1）適應證：對抗甲狀腺藥物（ATD）過敏、需要大劑量ATD方可控制、無法依從ATD治療的患者，考慮給予手術治療。

　　（2）注意事項：手術時應測定孕婦TRAB滴度，以評估胎兒發生甲亢的潛在危險性；術前推薦應用β受體阻滯劑和短期碘化鉀液。

　　3. 同位素¹³¹I治療

　　放射性同位素¹³¹I可被孕10周後胎兒的甲狀腺濃聚，影響胎兒甲狀腺發育，並有致畸作用，因此，孕期禁用。若在孕10周後不慎接觸¹³¹I，應勸告終止妊娠。堅持妊娠者，可行臍帶穿刺，測定胎兒甲狀腺素水平及超聲監測胎兒甲狀腺大小，以決定妊娠是否可以繼續。對嚴重病例需立即控制病情者，可採用ATD和放射性碘聯合治療。

　　（二）控制心律失常

　　可選用β受體阻滯劑如普萘洛爾，也可選用超短效β1受體阻滯劑艾司洛爾，還可推薦應用拉貝洛爾靜脈滴注。

　　（三）控制心衰

　　首先應限制鈉鹽的攝入；同時給予利尿劑和血管擴張劑，以減輕心臟負擔；使用強心藥物，如洋地黃。

　　（四）其他治療

　　1. 若患者躁動不安，可適當使用鎮靜劑。

　　2. 利血平和胍乙啶既可降低心率又可改善躁動，但應注意直立性低血壓的發生。

　　3. 注意預防和治療感染。

三、終止妊娠的指征

　　1. 妊娠早期即發生心衰者。

　　2. 心臟明顯擴大者。

　　3. 經治療，心衰控制不理想或反覆發作者。

　　4. 重度甲亢經ATD治療效果不佳，或對ATD過敏、有不良反應又不宜手術者。