柴胡桂枝幹薑湯方歌方解，臨床應用醫案 | 道醫網

導讀：本文提供了柴胡桂枝幹薑湯方歌方解，柴胡桂枝幹薑湯癥狀解析、用藥解析、病機解析，柴胡桂枝幹薑湯臨床運用醫案等知識。

【原方組成】柴胡半斤 桂枝三兩（去皮）乾薑二兩 瓜蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩（熬）甘草二兩（炙）

【現代用量】柴胡24克 桂枝9克 乾薑9克 栝樓根12克 黃芩9克 牡蠣6克(熬) 甘草6克(炙)

【方歌】柴胡桂姜痛脅背，大便不實尿欠利。陽邪向陰氣化衰，柴芩薑桂草粉蠣。

此少陽太陰並病治方，臨床使用以寒熱往來，寒多熱少， 胸脅滿結，心煩口渴，腹脹便溏為目標。

本方系遵小柴胡湯增減法而成，因口渴不嘔，加天花粉去半夏；因胸脅滿結，去大棗加牡蠣；因發熱，去人參加桂枝；因下后里寒，加乾薑以溫里。是方柴胡黃芩和解樞機，桂枝幹姜溫陽化氣，天花粉止渴潤燥，牡蠣軟少陽之結，甘草和調諸葯，為少陽太陰相兼、寒熱互見之治方。

本方適用於少陽有熱，中州呈寒，肝脾不和，運化無力者。少陽證表現有寒熱往來，熱多寒少，頭汗出，或上半身出汗，胸脅滿痛，眩暈，心悸，噯逆，嘆息，心煩，目赤，咽痛，口苦，口臭，口渴，口唇乾燥等癥狀；脾家虛寒可見寒多熱少、或但寒不熱，神疲乏力，飲食不思，臍腹隱痛，腹脹，子夜尤甚，大便溏瀉，得冷益甚，小便不利，下肢水腫，後背疼痛，手指不溫，舌淡潤，苔白滑，脈象弦細，或沉緩無力。似此肝鬱脾虛之狀，正乃慢性胃腸炎、胃腸神經官能症、慢性肝炎、肝硬化等病之臨床表現。仲聖《金匱要略·臟腑經絡先後病脈症》第一篇云：「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。」慢性肝炎、肝硬化之腹脹滿，大便溏，為肝病傳脾，脾虛中寒之象。此時之治，舍溫陽健脾別無他法，用柴胡桂枝幹薑湯最為恰當。若囿於肝炎之炎，為火上之火，予以苦寒清利，必致病情惡化。是方桂枝幹姜辛溫散寒，可溫益脾胃之陽，一如釜底加薪，薪高則火自旺，火旺則土自厚，土厚則萬物生。臨床證明，服本方三至五劑，陰寒諸症多能減輕，脾胃運化漸可復常。

柴胡桂枝幹薑湯之腹症：腹肌無力，腹壁柔軟，胸脅苦滿，或可觸及肝脾，臍上動氣應手。臍腹部溫度較低，或有腹水症者。

條文謂初服微煩，再服汗出便愈。因本證之心煩，為火郁於內，桂姜辛溫助火，故初服心益煩，再服則鬱火發、汗出而愈。葯後汗出非解表使然，乃少陽樞機通利、陽郁得宣，病癒之兆也。

1. 肝炎

吳某，女，43歲，幹部，2003年3月13日初診。雲1982年體檢，發現乙肝大三陽，以肝功能正常，未認真以治。1998年春，因家遭不造，長期操勞任重，出現飲食不思，體倦無力，脅痛腹脹。住省醫院檢査，轉氨酶360U，膽紅素27umol/L，白蛋白31g/L，球蛋白34g/L，經抗病毒、保肝、對症治療，癥狀減輕，肝功能好轉而出院。五年中治療未停，癥狀時輕時重。望其面色微黯，顴頰晦斑甚顯，精神萎靡，形體消瘦，舌質淡，苔白膩。詢知納谷無味，食雖少而午後、子夜脘腹脹甚。口乾口苦，胸脅苦滿，大便日一二行，或溏或秘，食水果則泄瀉。小便短黃，時尿急灼痛。旦暮寒熱，腰背疼痛畏寒，失眠多夢，不耐繁勞。經行先期，量多，延期十餘日，帶下淋漓。診其脈，弦細無力。觸其腹，腹壁軟，右脅下壓，脾不大，當臍悸動。上月肝功能檢驗：轉氨酶126U，膽紅素19umol/L，白蛋白33g/L，球蛋白32g/L。索閱所服方葯，西藥有多種維他命、水飛薊素，中藥方多有板藍根、大青葉、龍膽草、黃柏等苦寒品。

脈證觀之，此肝鬱脾虛，上熱下寒證也。據說我國有一億多乙肝病毒攜帶者，其中約10%發展為慢性肝炎。肝炎除陽黃外，單純濕熱者少若晨星。板藍根抗病毒，僅抗濕熱病毒，寒濕病毒，非所宜也。不辨寒熱，皆投苦寒，顯屬謬誤。本案所呈，太陰虛寒為主，及肝鬱氣逆、氣血兩虛之證。故宜健脾疏肝，匡扶中氣為治。擬柴胡桂枝幹薑湯加味：

柴胡15g 桂枝10g 乾薑10g 黃芩10g 牡蠣15g 天花粉15g 炙甘草6g 党參15g 白朮15g 茯苓15g 五劑

二診：腹脹減、胃納增，諸症見輕。然實脾之治，絕非旦暮之期。

守方續服。

之後，脅痛加川芎、鬱金，經期或減桂枝，或加三七，治療半年余，服藥百餘劑，臨床癥狀消失。2004年11月23日作肝功能檢驗，結果顯示各項指標正常，乙肝五項呈小三陽，DNA呈10^3。

2. 脘脹

張某，女，45歲，河拱村人。中年喪偶，失伴孤鴻。人生旅途之不幸，養老撫幼之艱辛，招致胸脘脹悶，納化獃滯，遇事驚悸，夜間不寐等諸多病症附身。某醫院診斷為神經衰弱，輕度胃下垂（鋇餐），經治不效。

患者胸脅苦滿，咽中梗塞，如有炙臠，肩背發冷，口乾苦，不思飲，不思冷，冷則腸鳴，腹內不適，大便二三日一次，便前腹痛，便後即止。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。腹診，心下痞滿，腹皮薄弱，無抵抗。

觀其脈症，知為肝氣鬱結，犯胃克土，加之體勞心瘁，心脾兩虛。肝鬱則胸脅苦滿，脈象見弦；心虛則心悸少寐，體倦乏力；脾虛則運化維艱，納谷獃滯。治宜先調肝胃，後補心脾，擬柴胡桂枝幹薑湯：

柴胡12g 桂枝6g 乾薑6g 黃芩6g 牡蠣30g 天花粉15g 甘草3g 二劑

二診：脘脹減輕，納谷增加，大便日一次，睡眠較前好轉，肩冷亦輕。效不更方，原方續服三劑。

三診：脘脹已止，諸症均輕。睡眠仍差，舌淡紅、少苔，脈弦細弱。觀其脈症，木土已化敵為友，肝脾亦各司其職，補益心脾，時機已熟。擬歸脾丸1斤，早晚各服1丸（10g)，囑其調節情緒，豁達寬容。

3.顫抖

段某，32歲，石家莊村人。絕育手術時，膽怯恐懼，如刃在頸，肢體顫抖不已，術後一年余，時仍顫抖。若耳聞巨響，目睹異物則抖動尤甚，強行按壓可得暫止。素日心煩易怒，胸脅苦滿，喜太息。生氣則四末厥冷。納便尚可，食冷則泄瀉。口乾口苦，舌淡紅潤。脈象沉弦。腹診：心下沖逆悸動。

沉主里，弦應肝，從脈證分析，胸脅苦滿者，郁也；心煩口苦者，火也；食冷泄瀉者，寒也。結合病史，乃驚氣所傷也。驚則氣亂，郁則氣結，一亂一結，故有上述怫鬱逆亂、寒熱錯雜之症。治當舒肝解郁，鎮驚安神。擬柴胡桂枝幹薑湯：

柴胡12g 桂枝6g 乾薑6g 黃芩6g 牡蠣30g 天花粉15g 甘草6g三劑

二診：三劑未盡，顫抖已止，胸膈鬆快。為鞏固其效，囑再服三劑。

按：驚恐、惱怒引起之諸症，臨床上凡脈上魚際，及胸滿煩驚者，余多用柴胡加龍牡湯治療。本案軀體荏弱，且有得冷即瀉之寒證，故不宜大黃攻下。柴胡桂枝幹薑湯舒肝鎮驚，調理熱寒，對柴胡加龍骨牡蠣湯證而體虛脈弱者，用之最宜。

1.1 已發汗而復下之

傷寒五六日，醫用汗下病情不解。從《傷寒論》59條「大下之後，複發汗，小便不利者，亡津液故也。」，60條「下之後，複發汗，……以內外俱虛故也」。可知邪在表汗之為正治，但汗之不解，徒傷津液，復用下法，更傷陽氣，終至「內外俱虛」。發汗則表虛，誤下則里虛。邪氣內傳，邪犯少陽，已成變證。

1.2 往來寒熱、心煩

「往來寒熱」的癥狀是邪犯少陽半表半里，致樞機不利，氣機內郁，陽氣樞轉與升降出入失常的表現。正邪相爭，陰陽轉化出現往來寒熱。「心煩」在《傷寒論》六經各論均有出現，但當其與往來寒熱的少陽特徵性癥狀一起出現時則是邪陷少陽，郁而化火，上熱擾心的表現。

1.3 胸脅滿微結

「胸脅滿微結」指患者自覺脅肋下氣塞滿悶。脅下為少陽所轄，邪結此處，少陽氣機不暢故見胸脅滿悶[1]。「微」為稍微，邪結而不甚的意思。「結」不僅有胸脅部位緊張的體征含義，同時也指邪氣結聚病理特點。

1.4 小便不利，渴而不嘔

少陽病出現小便不利，原因大致可以分為：水飲內停和傷津損陽所致[2]。如《傷寒論》96條有「傷寒五六日，中風、往來寒熱……或心下悸，小便不利」，此即為太陽汗下後邪陷水停所致的小便不利。但是汗下所致的小便不利更多的是傷津損陽所致。如《傷寒論》60條「以內外俱虛故也」。邪在表汗法當為正治，但汗之不解，徒傷津液，服用下法，更傷陽氣終至陰陽兩傷。59條「……小便不利者，亡津液故也。」明確指出亡津小便不利。從本條的已發汗復下之的病理過程可知此為小便不利的病機為津液不足。再者從「渴而不嘔」分析，水氣內停隨其所蓄部位可以產生諸如咳、悸、嘔、渴、小便不利等症。上文中96條飲停少陽出現「心下悸、小便不利」，即為水飲上凌心神，下蓄膀胱所致。若其內聚中焦，輕則嘔而不渴，如《金匱要略》中「嘔家本渴，渴者為欲解，今凡不渴，心下有支飲故也。」《傷寒論》73條「傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之」。不渴的病機為水飲內停不甚，並未影響津液氣化，但飲水則會助邪致嘔[3]。如果飲停嚴重的話，影響到水液代謝則會出現渴欲飲水、飲水即嘔等症，往往渴嘔並見。如上文73條中治療水逆證的五苓散。《金匱要略》中「先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家」、「胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之」即為飲邪較重渴嘔並見證治。此條名言「渴而不嘔」即是與水飲內停重症的渴嘔並見相鑒別。「渴而不嘔」提示了本證病機在於津液不足兼有少陽無形氣結所致，而非水飲內結。

1.5 但頭汗出

「但頭汗出」一症見於濕熱發黃之茵陳蒿湯證、水熱互結之大陷胸湯證、陽微結證、陽明下後餘熱未盡之梔子豉湯證等[1]。各證的病因病機不同，但「但頭汗出」的機理均為熱郁或者熱結不得外泄，此證之頭汗出也不例外。「但頭汗出」和「心煩」都是邪熱內郁、郁而上浮，內陷之邪欲從上、從外解的表現。

2.1 柴胡、黃芩

柴胡苦、辛、微寒，少陽主葯，驅邪氣，散鬱火，《神農本草經》言其「推陳出新」的作用，有助少陽氣機外透。黃芩苦，寒能清解少陽鬱熱，共同作用以樞轉少陽，解半表半里之邪。

2.2 桂枝、乾薑、甘草

仲景運用乾薑多用於溫中，僅在苓甘五味姜辛湯和小青龍湯中配伍以助溫化肺寒停飲之證[2]，而三瀉心湯中寒熱錯雜的痞證均用乾薑，唯有治療水氣偏盛的生薑瀉心湯卻減乾薑用生薑，足見仲景用生薑偏於散水，用乾薑偏於溫中。至於桂枝的作用，與乾薑配伍時則溫振脾陽結合黃芩交通寒熱，以復升降。其作用和黃連湯中胃熱脾寒，寒熱上下格拒配伍作用一樣。甘草與乾薑配伍甘草乾薑湯用於脾胃陽虛之手足不溫，口不渴，煩躁吐逆，肺痿，吐涎沫而不咳者等證同樣佐證了乾薑溫運中陽的作用。三葯辛甘合用，溫中扶陽。溫因「復下之」導致的中焦脾胃陽虛，兼扶少陽相火。以桂枝、乾薑之辛溫升散，合黃芩之苦寒降泄，寒溫並用，辛開苦降，是中焦氣機條暢，升降有序，溫運中陽兼條暢氣機。

2.3 天花粉、牡蠣

瓜蔞根苦寒清滋清熱，治消渴，除心煩胸滿，有清滋和去微結的作用，牡蠣有咸寒軟堅散結的功效。在《傷寒論》96條方後註：「若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩」，其治療胸脅痞硬的癥狀不僅有因精神和緊張等因素導致胸脅部位硬滿緊張或者局部跳動或搏動感。也用於治療由於肝、脾病變導致的胸脅部位硬塊，甚至包括甲狀腺腫大、腋下、腹部和腹股溝等處的淋巴結腫大[4]。牡蠣還具有清熱止渴除煩除的作用，與茯苓、白朮所主因脾虛不化，水飲內停所致小便不利口渴不同。經方對於火熱津傷飲滯夾雜之侯的熱郁傷陰或者下焦濕熱兼有陰傷者多用牡蠣配伍瓜蔞根，如瓜蔞牡蠣散、瓜蔞瞿麥丸、牡蠣澤瀉散等。

柴胡桂枝幹薑湯病機解析

綜合上述癥狀和用藥的解析，本方證的病機正如《傷寒論》下之後，複發汗則「亡津液故也」。；「以內外俱虛故也」；「脈沉微乾薑附子湯主之」。邪在表法當汗之，但汗之不解，徒傷津液，復用下法，更傷里陽終至陰陽兩傷。本方證太陽病汗下誤治，邪陷少陽，樞機不利，故往來寒熱；邪熱結於胸脅部位，表現為胸脅滿微結，少陽熱郁故心煩，鬱熱欲外解，故從頭汗而出；由於津傷陽損，兼有氣化不利，故而小便不利，渴而不嘔。總的來講就是太陽汗下誤治，邪陷少陽兼有陰陽兩虛、頭汗、小便不利的少陽壞證。

關於本方的臨床應用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道；

「余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口乾者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍。」

臨床運用該方，應當理解方義，靈活調整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以乾薑、炙甘草溫補脾陽，而桂枝則有升達肝木的作用。臨床應用之時，便溏重者，重用乾薑，而可減輕黃芩用量；口苦重者，則加重黃芩用量，而減少乾薑用量。若不能掌握藥量調整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。

病案舉例1

金某，女，63歲。2010年2月26日初診。患者覺口苦口乾數月余，曾服用清熱類中藥十餘劑效果不顯，半月前因過食油膩，更覺口苦口渴，兼見四肢乏力，雙足踝冷，不欲納食，稍多食就覺腹脹難消化，大便偏干，小便正常。舌淡、尖紅、苔白膩，脈弦細。證屬膽熱肝鬱，脾虛濕盛。柴胡桂枝幹薑湯加減：柴胡、生白芍、丹皮、天花粉、牡蠣、茯苓各12g，黃芩、桂枝各8g，生米仁15g，法半夏9g，山楂30g，乾薑、生甘草各5g。3劑後，口已不渴不苦，大便正常，唯稍有腹脹，故予柴胡、桂枝、乾薑各8g，黃芩、生白芍各4g，生甘草5g，茯苓12g，生米仁15g，法半夏9g，山楂30g。又進3劑後，諸症均除。

按：本例患者虛火上炎之證明顯，但平素脾虛，故只服清熱之品，則久治不愈。筆者抓住口苦腹脹為主證，辨其為膽熱脾寒，投以柴胡桂枝幹薑湯，葯證合拍，故取速效。虛火可以速降，然而脾虛不可能驟愈，故予數劑調養脾胃而愈。

病案舉例2——柴胡桂枝幹薑湯治療女性痤瘡臨床觀察

近年來痤瘡患者日益增多。臨床上皮膚科門診就診的痤瘡患者多為青少年，其中女性佔大多數。目前臨床常常使用以枇杷清肺飲加減治療，或以大量清熱解毒藥物，療效不盡如人意。2009年起採用基本方柴胡桂枝幹薑湯治療痤瘡患者110例，療效較前滿意，試分析如下。

150例患者按就診順序隨機分為兩組，治療組110例，年齡17～36歲，平均22.6±3.93歲；病程1周～14年，平均3.5±3.16年；1度57例，2度40例，3度9例，4度4例。對照組40例，年齡17～37歲，平均21.8±3.91歲；病程1周～13年，平均3.8±3.37年；1度22例，2度14例，3度3例，4度1例。兩組病例各項指標均有可比性（P>0.05）。

診斷標準依據《中藥新葯臨床研究指導原則》擬訂：①多見於青春期，好發於顏面、上胸部、背部等皮脂分泌較多處，對稱分布。②皮疹表現可見多種損害，有粉刺、毛囊性丘疹、膿疙、囊腫或膿腫、結節，可呈慢性經過。

治療及觀察方法：治療組柴胡桂枝幹薑湯加味。基本方：柴胡12g，桂枝10g，乾薑6g，黃芩10g，生甘草6g，天花粉15g，生牡蠣15g。加減：①色鮮紅、腫硬、有膿頭，屬於陽瘡加清熱解毒藥的藥量如金銀花、連翹、黃連；②色暗不紅，屬於陰瘡加用溫陽散寒的葯，如麻黃、附子、細辛、吳茱萸等；③體虛可加生黃芪、党參等益氣托毒等藥物。日1劑，水煎20分鐘2次，取葯汁，400ml分兩次早晚服。對照組異維A酸膠囊口服，10mg/次，3次/日，飯後服。4周1個療程，治療期間禁用其他治療同類病症的藥物及方法。

療效判斷標準：①臨床痊癒：皮損全部消退，僅留有色素沉著，無新疹發生；②顯效：皮損消退70%以上，新起皮疹少於5個；③有效：皮損消退30%～69%以上，新起皮疹少於10個；④無效：皮損消退29%以下或無明顯變化及加重者。

結果

治療組臨床痊癒率57.3%，總有效率91.8%；對照組臨床痊癒率22.5%，總有效率75%；經X2檢驗差異有顯著性（P<0.01）。兩組療效比較，見表1。

討論

痤瘡的病機是火郁於內，發散不出來，痤瘡就是鬱火通過皮膚欲向外發散而形成的。火的來源：①青春發育期內分泌的變化，表現為肝火旺；②過食肥甘厚味；③情志不舒，郁而化火。火是如何郁住的：①貪涼：比如身熱汗出後洗涼水澡、吹空調、吃冷飲；②壓力大，情志不舒。得痤瘡的主要是兩種人，一種是青少年，一種是中年婦女。前者佔比例最大。兩者病機相同，但病因不同，後者往往是肝鬱化火。治法：火郁發之。方解：藥用柴胡、桂枝發散鬱熱，黃芩清肺熱、生甘草清熱解毒消腫，天花粉消腫排膿，生牡蠣軟堅散結兼平肝，乾薑溫脾胃既可助發散又可反佐苦寒葯。

開始服藥的時候，臉上原有的痤瘡很快就見好了，但有些患者還會有許多新的痤瘡冒出來，原因是患者皮膚下原來就有一些沒有長出來的痤瘡，服了發散的中藥以後，這些痤瘡就被發了出來，這是一種好現象，這就是所謂的排病反應。這種痤瘡發出來的快，好的也快。有可能出現這種「越治越厲害」的現象，要事先告訴患者，否則患者會認為你治療不當而放棄治療。

治療的預後：用上法治好以後，患者在日常生活中也應注意時刻調整自己，如保證充足的睡眠時間，保持輕鬆的心情，調整飲食結構，避免高熱量、高脂肪、高蛋白食物以及合理使用化妝品等。只要患者注意避免上述致病的原因，這樣才能夠進一步提高療效，減少痤瘡的複發率。

痤瘡治療中最常見的用藥就是過用苦寒藥物。一般認為痤瘡就是有熱、就是上火，所以治療就大量採用清熱解毒、泄熱通下、涼血養血的葯，導致火更被寒涼所郁。雖然服藥時，癥狀有所減輕，但一停葯就馬上複發。是因為服了苦寒葯，只是把癥狀抑制住了，病並沒有治好。後遺症就是因為服用大量的苦寒葯，損傷了脾胃，反而使痤瘡更加厲害。

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