腰背疼痛治療新進展：L2-L3 背根神經節電刺激

06-10

文章來源： Pain Pract. 2017 May 9. doi: 10.1111/papr.12591編譯：林彥達首都醫科大學宣武醫院疼痛科

簡介

曾有調查報道，腰背痛（Low back pain，LBP）在世界範圍的發病率約為 12%。 2010年的疾病負擔調查評估了近 300 種疾病及損傷的功能障礙負擔，包括癌症、心血管疾病、外傷、傳染性及非傳染性疾病、營養性疾病、肌肉骨骼疾病、母嬰疾病、心理疾病，在功能障礙方面將 LBP 排在首位，在疾病的總負擔方面排在第六位。 5-10%的患者表現為慢性疼痛或複發性疼痛，約 11%的患者為嚴重疼痛。 LBP 的誘因有很多種，在對疼痛的病理類型進行分類前往往需要詳細的評估。如對於腰椎手術失敗綜合征（FBSS）的患者，手術往往是導致腰背痛的原因。在某些情況下，脊髓電刺激（Spinal cordstimulation， SCS）是一種有效的治療方法。在較早的一篇針對 SCS 治療 LBP 的前瞻性研究中，通過在 T9-10 水平中線處置入 4 根圓柱形電極，在術後 12 周時約 2/3 的患者會感到腰背部感覺異常，在術後 2.3 年的平均隨訪時間裡，可平均緩解 46%的疼痛。同樣地，另一篇研究中將電極置入 T9 水平，獲得了平均 44%的疼痛緩解，有 51%的患者在術後12 個月時表示獲得了超過 50%的疼痛緩解。

然而，文獻中關於 SCS 治療 LBP 指征的意見並不統一，下肢的根性痛似乎是更適合 SCS治療。這一點在已在多篇報道中得到了證實，其中也包括一篇關於背痛患者的對照試驗研究。除了常規模式之外，電刺激的高頻模式往往在環節下肢痛的療效也優於腰背痛。其他治療 LBP 的難點在於如何在中線位置進行電極的準確定位，及如何在避免副作用的情況下獲得良好的療效。此外，相當一部分的感覺纖維位於脊髓的深部，電極往往難以刺激到。動物模型的研究顯示，交通支內含有來自椎間盤和關節突關節的傳入纖維。而這種腰背部的固有疼痛產生結構與 L1-L3 背根節之間的非階段性神經通路並不是直接的。

一篇鼠的示蹤研究發現， L5-L6 椎間盤通過節段性通路受 T13-L6 背根節的支配，此外，還通過交感干受到 T13-L2 背根節的支配。在人類， L1 和 L2 背根節內含有最高的來自交感乾的非節段性周圍神經比例。因此，在人類，來自椎間盤的疼痛信號可能來自於交感干。

針對於的 L2-L3 神經根和背根節的疼痛治療對於 LBP 往往是有效的。例如， L2 神經根的阻滯可以緩解 LBP，而對 L2 神經根的激惹往往可以誘發下背部的疼痛。在一項隨機對照研究中， L2 的神經阻滯對於 LBP 和根性痛的緩解比對照組更加有效。相同地， L2背根節及交通支的脈衝射頻（pulsedradiofrequency, RF）在治療 LBP 同樣有效。

然而，這些方式往往只能提供短暫的疼痛緩解，而神經干預方式則可以獲得長期的疼痛緩解，背根節電刺激便是這樣的一種方式。背根節位於脊柱的每個節段，包含由外周傳入脊髓的軀體及交感神經的細胞元。之前已有證據證實 L2-L3 背根節對於 LBP 可能是一種有效的治療方式。方法

招募 12 名因 FBSS 導致的明顯椎間盤源性 LBP 患者，所有患者在 L2 或 L3 水平置入至少一枚電極。術後對患者的疼痛等級、情緒及生活質量進行長達 12 個月的隨訪。結果

超過 1 半的患者報告獲得超過 50%的疼痛緩解，在 12 個月時平均疼痛緩解程度為45.5%。同時還可以觀察到全身性疼痛、下肢痛、疼痛干預程度、情緒及生活質量方面的改善。

討論

背根節的電刺激近期已發展成一種脊髓電刺激的替代方式，並成功地用於治療軀幹及肢體各種病理引起的慢性神經病理性疼痛。本研究發現,L2-L3 水平的背根節電刺激也可以緩解腰背部及全身性的疼痛，超過50%的患者報告在 6 和 12 個月時有 50%以上的疼痛緩解（分別為 58.3%和 54.5%）。這些結果要優於之前研究的結果，曾有一篇隨機對照試驗採用意向-治療分析對比了傳統藥物治療（conventional medicalmanagement， CMM）與 SCS 聯合 CMM 的效果。

結果發現， SCS CMM 組患者術前疼痛等級約為 56mm，在術後 12 個月時下降為 45mm（下降 20%）。此外，本研究的結果也與近期的一篇 meta 分析進行了比較， SCS 可緩解約 58%的疼痛。然而， 63 篇研究中僅有 3 篇針對的是腰背痛（另外的研究對象則是下肢痛或腰背痛聯合下肢痛）。通過隨訪，通過背根節電刺激獲得的疼痛緩解可維持 12 個月。與其他 FBSS 患者相同，本研究中的患者除了背痛以外，也伴有下肢痛、足痛及臀部疼痛。除去兩例伴有臀部疼痛的患者之外，背根節電刺激對緩解其他部位的疼痛同時有效。除了疼痛的緩解，本研究中患者的功能情況、情緒及生活質量在治療有均有不同程度的改善。比如，患者的 BPI 評分在治療後提高了 35.7%， POMS 情緒干預等級，包含了焦慮、抑鬱、憤怒、疲勞及困惑等情緒，在術後也恢復到了正常水平。生活質量方面， EQ-5D 也有改善。這些結果說明，背根節電刺激在對於LBP的疼痛治療中可以獲得多個方面的治療效果。

本研究中，患者的疼痛區域主要為背痛，疼痛得到了緩解，這說明電刺激的疼痛覆蓋範圍是足夠的。聯合之前的文獻可見，上腰段的背根節段刺激對於 LBP 的治療是有效的。腰背部的疼痛來源可能來自椎間盤、骶髂關節、關節突關節、硬膜囊及椎體本身。這些區域的感覺神經纖維受軀體脊神經及交感神經的同時支配，而這兩者回合於L2-L3 背根節。背根節電刺激通過調節這些節段性及非節段性神經通路來治療難治性的盤源性腰背痛患者，而這些則是傳統的SCS 所不能做到的。

對於在 12 個月隨訪時疼痛緩解不到50%的患者，有幾種可能的解釋。本研究中的患者均以 FBSS 為首要診斷，因此區分患者的疼痛來源於手術還是手術之前非常重要。既往研究曾通過診斷性的神經阻滯發現椎間盤、關節突關節及骶髂關節是多數 LBP的患者疼痛來源。但根據現有的醫學資料仍不能準確地區別疼痛的準確來源。此外，腰背部的手術也有可能產生新的疼痛來源。這些都需要進一步的研究去評估潛在的獨立疼痛來源，及背根節電刺激對於這些疼痛的效果。

本研究受限於樣本量過小，但本研究的嚴格的入組標準也保證了入組患者的代表性。在未來，不僅需要大樣本的前瞻性研究，還需要風險-效益方面的研究。總結

本研究中，L2-L3 水平的背根節電刺激可有效地緩解 FBSS 患者的腰背痛，同時改善患者的生活質量。

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