精彩微課堂 | 范竹萍教授：以結局為導向的慢性肝病健康管理

編者按

以結局為導向的肝臟健康管理

肝臟健康管理分兩類人群：普通人群和高危人群。對於普通人群，以識別肝臟的損害因素和減少肝臟暴露於危險因素為主，而對於高危人群則注重減輕危險因素的作用、定期評估風險和減少肝臟疾病結局事件的發生。

慢性肝損傷的原因包括感染性因素（病毒感染、細菌感染和寄生蟲感染）和非感染性因素（中毒淤血、膽汁淤積、代謝性、肝硬化、肝腫瘤和自身免疫性原因等）。隨著乙肝和丙肝患者進行積極有效的抗病毒治療，非病毒性因素肝損傷占越來越重要的地位。慢性肝病的結局事件包括肝纖維化進展、肝硬化出現、肝癌的發生、肝臟相關的死亡和其他原因造成的死亡。

對於普通人群的肝臟健康管理，應該常規檢測肝功能，如果有肝損傷存在，應識別危險因素、進行風險評估、健康促進，以改善肝臟損傷相關指標，減少疾病進展。對於慢性肝病、肝硬化患者，除了血清學指標的檢測（HBV DNA水平、肝功能指標）和肝病結局事件（失代償肝硬化、肝癌、死亡）發生的評估外，必要時還需要積極有效的治療（抗病毒治療和對症治療），減少失代償肝硬化、肝癌及死亡的發生，延長生存期，提高生活質量。

2004年《新英格蘭醫學雜誌》上發表了關於抗病毒治療對慢乙肝肝硬化患者肝病結局事件的影響的研究。該研究的終點事件為患者發生原發性肝細胞癌（HCC）、肝臟失代償或死亡。研究發現拉米夫定治療後患者疾病進展的發生率明顯減少。同時有研究發現，HBV病毒載量與慢性肝病死亡事件有高度相關。另外有文獻報道關於拉米夫定治療失代償性慢性肝炎、肝硬化和失代償性肝硬化的研究，結果發現在慢性肝病越早期治療，患者生存期越長。因此，臨床上對於慢乙肝肝硬化患者，抗病毒治療不僅僅是抑制病毒的複製，而且可以減少患者肝病結局事件的發生，最終使患者生存期延長和生活質量提高。

以結局為導向的原發性肝癌的管理

2017年衛計委發布的原發性肝癌診療規範指出，對於肝癌高危人群的篩查是提高肝癌診療的關鍵。肝癌的高危人群包括病毒性肝炎（HBV、HCV）和非感染因素（長期酗酒、黃曲霉毒素污染食物、非酒精性脂肪肝、各種原因的肝硬化以及有肝癌家族史的人群、尤其是年齡40歲以上的男性）。血清甲胎蛋白（AFP）及肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔6個月檢查一次。但是約有30%的肝癌患者AFP水平正常，此時檢測甲胎蛋白異質體和α-L-岩藻苷酶、異常凝血酶原等則有利於提高診斷效率。AFP-L3是AFP的變異體，是原發性肝癌（HCC）患者血清AFP的主要形式。當AFP升高，同時AFP的變異體升高，則肝癌發生的風險會明顯提高。岩藻糖苷酶對於診斷原發性肝癌同樣具有重要的意義，但是其診斷HCC的特異性不高，需要聯合其他指標進行診斷。

全世界不同肝病學會組織對於原發性肝癌高危人群採用不同的管理方式。美國肝病學會強調了肝臟B超的重要性，NCCN、APASL和中國肝病指南則強調AFP與B超的結合；日本肝病學會除了AFP和B超外，還強調了異常凝血酶原DCP和AFP異質體AFP-L3的重要性。PIVKA-II （DCP），又稱脫-γ-羧基凝血酶原，是維生素K缺乏或拮抗劑-II誘導的蛋白質。已有大量的證據發現，PIVKA-II在原發性肝癌的篩查和診斷中有重要的作用。

我們參與的一項中國人群的多中心研究發現，PIVKA-II在中國與日本、歐洲在正常人群的界值存在差異，即使在國內，維吾爾族和漢族人群同樣存在差異。因此不同地區應針對該地區人群設定PIVKA-II的界值範圍，並根據相應的界值去解讀檢驗結果。

最新研究報道發現，聯合AFP和PIVKA-II可以明顯提高肝癌的診斷效率，其敏感性可以達到87%。對於早期肝癌以及乙肝相關肝癌的診斷，聯合檢測同樣明顯高於單個指標的檢測。在日本，對於早期肝癌的篩查強調AFP、AFP-L3和PIVKA-II的聯合檢測。另外，《2015年慢性乙型肝炎防治指南》中強調AFP及其異質體是診斷原發性肝癌的重要指標，PIVKA-II則是診斷HCC的另一個重要指標，可與AFP互為補充。

小 結

綜上所述，慢性肝病的發生髮展是一個漫長的過程，臨床醫生應該以結局為導向對慢性肝病進行全程的管理。血清學標誌物結合B超是肝臟健康管理的重要手段。血清學標誌物（AFP、AFP異質體、岩藻糖苷酶及PIVKA-II）和B超，是原發性肝癌高危人群篩查的重要手段。腫瘤標誌物聯合檢測有利於提高HCC診斷的敏感性。

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專家簡介

范竹萍，主任醫師，教授，碩士生導師，現任上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院健康保健中心主任。研究方向：胃腸和慢性肝病的防治，近年來從事消化系統健康管理特別是肝臟的健康管理。擔任中華醫學會健康管理學學會第四屆常務委員、中華醫學會臨床流行病和循證醫學專科委員會第三屆委員，中國醫師學會內鏡醫師分會第一屆內鏡健康管理與體檢專業委員會副主任委員，世界中聯醫養結合專業委員會第一屆理事會常務理事等，擔任以下雜誌編委：《 國際消化病雜誌》、《肝臟》、J Digestive Disease、《世界臨床藥物》和《中華健康管理學雜誌》。作為主要完成人之一，完成上海市課題「細小病毒抗消化道腫瘤的臨床研究」，獲上海市科技進步二等獎；「非酒精性脂肪肝的發病機制及其防治的研究」和「脂質對肝星狀細胞生物學活性的影響」，此二課題均獲上海市科技進步三等獎；「脂質對脂肪肝和肝纖維化形成的影響」的研究，獲中華人民共和國教育部二等獎。

（來源：《國際肝病》編輯部）