肝膽胰外科術後加速康復專家共識（2015 版）

前言

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基於循證醫學依據的一系列圍手術期優化處理措施，以達到快速康復為目的。ERAS 通過減輕術後應激反應、合理管理疼痛、早期恢復飲食和早期活動等措施來減少術後併發症，縮短術後住院時間，減少醫療費用。自 1997 年丹麥外科醫師 Kehlet 提出 ERAS 以來，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產科等多個外科領域開展。

目前，國際上已相繼發布了擇期結直腸手術、直腸和（或）盆腔手術、胰十二指腸手術和胃切除手術的 ERAS 指南或專家共識。肝膽胰手術較複雜、創傷大，術後併發症發生率高，近年提倡並應用的精準、微創、損傷控制的現代外科理念為 ERAS 的施行奠定了基礎。目前，多家醫療中心開始在肝膽胰手術患者中施行 ERAS，並取得了一定成效。但如今，國內外均無一致的針對肝膽胰手術的 ERAS 方案來指導臨床實踐。

因此，《中華消化外科雜誌》編輯委員會和中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會組織業內專家，啟動了《肝膽胰外科術後加速康復專家共識（2015 版）》（以下簡稱本共識）討論會，總結國內外研究進展及專家經驗，按照循征醫學原則通過深入論證，最終制訂本共識，旨在為實現我國肝膽胰外科手術 ERAS 的規範化、標準化提供參考意見。

本共識依據的循證醫學證據質量等級和推薦強度等級按照 GRADE 系統（表 1）。

表 1 為證據等級及推薦強度

術前項目

1. 術前宣傳教育

術前通過面對面交流、書面（展板、宣傳冊）或多媒體方式，告知患者圍術期各項相關事宜，包括：

（1）告知患者麻醉和手術過程，減輕患者對麻醉和手術的恐懼和焦慮。

（2）告知患者 ERAS 方案的目的和主要項目，鼓勵患者術後早期進食、術後早期活動、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關知識，增加方案施行的依從性。

（3）告知患者預設的出院標準。

（4）告知患者隨訪時間安排和再入院途徑。

推薦意見 1：患者應接受常規的術前宣傳教育和諮詢解答，且宣傳教育應貫穿圍術期的整個過程直至患者出院（證據等級：低；推薦等級：強烈推薦）。

2. 術前腸道準備

傳統術前腸道準備包括機械性腸道準備和口服抗菌藥物清除腸道細菌，多個領域的 ERAS 方案均不建議術前行腸道準備。有研究結果顯示，機械性腸道準備可導致脫水、電解質紊亂，尤其是老年患者。同時針對胰十二指腸手術的回顧性研究結果表明，腸道準備並不能使患者獲益。

推薦意見 2：術前不必常規行腸道準備（證據等級：低；推薦等級：強烈推薦）。

3. 術前禁食

傳統圍術期處理方案提倡術前禁食 12 h、禁水 6 h，認為可降低術後吸入性肺炎的發生率，但缺乏相應證據。同時有研究表明，禁食過夜可引起胰島素抵抗和術後不適。一項納入了 22 項隨機對照研究的 Meta 分析結果表明，術前 2 h 進流質食物並未增加併發症發生率。此外，術前避免長時間禁食可減輕術前不適。

推薦意見 3：術前禁食 6 h、禁水和清流質食物 2 h（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

4. 術前營養支持治療

目前雖無確切證據支持術前常規行腸內營養支持治療，但有研究結果顯示，明顯的營養不良會增加腹部大手術術後併發症發生率。故術前應對所有患者進行全面的營養風險篩查。營養風險評分≥3 分的患者視為存在營養不良，對這些患者應進行更全面的營養狀態評估，並行腸內或腸外營養支持治療，其中首選腸內營養支持治療。詳見表 2。

表 2 為營養風險篩查表

註：評分標準中疾病嚴重程度為 1 分：慢性病患者因發生併發症住院，身體虛弱，但能規律下床活動。許多患者蛋白需求增加量可通過日常飲食或其他方式補充。疾病嚴重程度為 2 分：患者因病卧床，以下患者蛋白需求量增加，如：較大的腹部外科手術、嚴重感染患者。儘管許多患者需人工餵養輔助，但仍可滿足需求。疾病嚴重程度為 3 分：需輔助呼吸、正性肌力藥物的危重患者蛋白需求量大量增加，大部分患者無法通過人工餵養滿足，蛋白質分解和氮損失顯著增加。

推薦意見 4 ：術前應對所有患者進行全面的營養風險篩查，針對營養風險評分≥3 分的患者可行營養支持治療，首選腸內營養支持治療（證據等級：低；推薦等級：一般性推薦）。

5. 術前抗焦慮用藥

麻醉前焦慮會增加術後疼痛管理難度， 因此，傳統上術前常規使用抗焦慮藥物，但並無證據表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術後疼痛減輕，反而使麻醉復甦困難或復甦後處於嗜睡狀態。因此，不主張在術前應用抗焦慮藥物。

推薦意見 5：術前不常規應用抗焦慮藥物（證據等級：中；推薦等級：一般性推薦）。

6. 預防性抗菌藥物使用

有充分研究證據支持術前預防性使用抗菌藥物，認為其可降低手術部位感染髮生率。主張切開皮膚前 0.5～1.0 h 或麻醉開始時給予抗菌藥物，推薦靜脈給葯，且抗菌藥物有效覆蓋時間應包括整個手術過程。如手術時間 > 3 h 或超過所用抗菌藥物半衰期的 2 倍，或成年患者術中出血量 > 1500 mL，術中應追加單次劑量。抗菌藥物可根據國家衛生和計劃生育委員會指南選擇，但預防性使用有別於治療性使用。總體來說，預防性使用的抗菌藥物應覆蓋所有可能的病原菌。

推薦意見 6：術前常規預防性應用廣譜抗菌藥物（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

術中項目

1. 術中預防低體溫

多項 Meta 分析和臨床隨機對照研究結果均表明，避免術中低體溫能降低切口感染、心臟併發症、出血和輸血等發生率。此外，術中低體溫會影響藥理及葯代動力學，影響麻醉復甦。因此，術中應積極避免低體溫發生， 保持體溫≥36 ℃。

推薦意見 7 ：術中應積極預防低體溫：每 30 min 監測並記錄體溫；採取必要措施維持體溫≥36℃（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

2. 術中入路和切口選擇

手術入路和切口以能良好暴露手術視野為準，開放手術或腹腔鏡手術都適用。

推薦意見 8：手術入路和切口的選擇以能良好暴露手術視野和便於精確完成手術操作為準（證據等級：極低；推薦等級：強烈推薦）。

3. 術中引流管放置

手術放置引流管對引流少量瘺、避免瘺繼發感染有益，無高級別證據支持肝膽胰外科術後常規放置引流管。雖有研究結果顯示，在肝臟手術中，放置術中引流管並不能降低術後併發症發生率；但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術中，有研究結果表明，術中未放置引流管的患者雖未導致術後嚴重併發症發生率增加，但術後再次腹腔穿刺引流發生率顯著升高。故不強求常規不放置引流管，涉及胰腺的手術仍推薦放置引流管，同時主張在無瘺、無感染的情況下早期拔除引流管。

推薦意見 9 ：肝膽外科手術酌情放置手術區引流管，胰腺手術常需放置引流管（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

術後項目

1. 術後鎮痛

80% 的患者術後經歷中重度疼痛，術後良好鎮痛可提高患者生活質量，緩解緊張和焦慮，且提高早期進食、早期活動等依從性，加快機體機能恢復。相反，術後鎮痛不足對患者危害極大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良後果，如延緩傷口癒合、延長恢復時間、增加術後感染風險等；影響心理健康，如增加焦慮和抑鬱風險；影響早期活動，延遲下床時間； 影響腸功能恢復；延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風險等；增加再入院風險。此外，鎮痛不足，> 10% 的患者可能會出現慢性疼痛。因此，術後鎮痛是 ERAS 的重要環節，而「手術無痛」被視作 ERAS 的終極目標之一。

主張預防、按時、多模式的鎮痛策略。預防鎮痛，即在疼痛出現前採取鎮痛措施以減緩術後疼痛的發生，其始於外科手術前，覆蓋整個術中和術後，並按時有規律地給予鎮痛藥物。

對於鎮痛藥物的選擇，阿片類藥物的不良反應較大，如影響腸功能恢復、呼吸抑制、噁心、嘔吐等，應盡量減少使用。 近年來，聯合應用阿片類與非阿片類藥物使不良反應減少。非甾體類抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drug， NSAID ）被美國及歐洲多個國家的指南推薦為基礎用藥，建議若無禁忌證，首選 NSAID，其針劑可與弱阿片類藥物聯合應用，片劑作為口服續貫鎮痛藥物。在 NSAID 針劑的選擇上，因非選擇性 NSAID 可能增加出血風險和應激性潰瘍發生率，推薦使用選擇性環氧化酶（cyclooxygenase，COX） 2 抑製劑，特別是行肝葉切除術患者，以降低出血風險。

多模式鎮痛採用硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮痛泵（patient control analgesia，PCA）和切口自控鎮痛泵、腹直肌後鞘和 （或）腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯等。有隨機對照研究結果表明，局部切口浸潤麻醉聯合 PCA 比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術後住院時間。具體而言，根據預防、按時、多模式鎮痛理念，推薦術前 1～3 d 使用可快速通過血腦屏障的藥物進行預防鎮痛，術後採用多模式鎮痛，以選擇性 COX-2 抑製劑，非選擇性 NSAID 或對乙醯氨基酚為基礎用藥，包括PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時注射 5～7 d 和 NSAID 續貫鎮痛等。

具體措施：根據預防、按時、多模式鎮痛理念，術前 1～3 d 使用 NSAID，術後採用多模式鎮痛，包括 PCA、TAP 阻滯、 NSAID 針劑按時注射 5～7 d 和 NSAID 續貫鎮痛。

推薦意見 10：術後採用預防、按時、多模式鎮痛（證據等級：中； 推薦等級：強烈推薦）。

2. 藥物調控炎症反應

術後各種併發症發生的主要機制之一是人體對手術本身應激造成的炎症反應。因此，通過藥物調控降低機體炎症性反應，可降低併發症和器官功能失常發生風險。抗炎藥物有糖皮質激素、水解酶抑製劑、NSAID 等。

糖皮質激素是經典的抑制炎症反應、減輕應激的藥物。從這點而言，圍術期應用糖皮質激素有助於減輕手術應激和疲勞，從而促進恢復；然而，也會增加切口癒合不良、應激性潰瘍、高血糖、感染等風險，臨床應採取謹慎態度。烏司他丁注射液作為廣譜水解酶抑製劑，能抑制多種炎症介質的釋放，如腫瘤壞死因子、白細胞介素 1、6 等，達到減輕炎症反應的效果；同時能夠增加肝細胞溶酶體膜穩定性，防止肝臟脂質過氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷，目前已被推薦用於肝切除術圍術期管理，可有效發揮對抗過度炎症反應、保護肝臟及全身其他器官的作用。

推薦意見 11：術後酌情使用藥物調控炎症反應（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）。

3. 預防性抗血栓栓塞

肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術居多，增加了深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風險。預防性抗凝是降低這一嚴重併發症的有效手段。預防性抗血栓形成措施包括基礎預防、機械預防和藥物預防。基礎預防即早期活動；機械預防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC ） ；藥物預防有普通肝素 、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、阿司匹林等。

LMWH 與普通肝素比較，前者出血風險低，患者依從性高，可有效降低血栓形成風險，比 IPC 機械抗凝效果更佳。在排除出血風險的情況下，建議使用 LMWH 至術後可活動為止；對惡性腫瘤患者建議使用 LMWH 4 周。對於接受硬膜外麻醉患者，為減少硬膜外血腫形成，硬膜外導管留置時間和去除時間應與 LMWH 使用錯開 12 h。術後根據 Caprini 評分，選擇相應預防性抗凝措施：Caprini 評分≥3 分，建議使用 LMWH；若有大出血風險，建議給予 IPC，出血風險降低後，再給予藥物預防。

推薦意見 12：根據風險評估，預防性應用藥物和（或）機械性抗血栓治療（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

4. 預防噁心嘔吐

術後噁心嘔吐為常見麻醉不良反應。一項非隨機對照研究結果表明，早期活動、使用甲氧普胺和術後第 1 或第 2 天拔除胃管能減少術後噁心嘔吐的發生。具備女性、不吸煙、暈車中 2 個因素的患者，可在麻醉誘導期應用地塞米松，或手術結束時應用 5 -羥色胺受體拮抗劑；同時具備 3 個因素的患者，採用全身麻醉並使用異丙酚，手術開始時應用地塞米松，或手術結束時應用 5 -羥色胺受體拮抗劑。

推薦意見 13：術後可應用甲氧普胺或聯合 5 -羥色胺受體拮抗劑預防噁心嘔吐（證據等級：低；推薦等級：強烈推薦）。

5. 目標導向性靜脈補液

對於圍手術期患者，既應避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損傷，也應注意容量負荷過多所致的組織水腫和心臟負荷增加。針對不同患者的個性化目標導向性補液治療（goal directed fluid therapy，GDFT）可維持患者合適的循環容量和組織氧供，達到加快術後康復的目的。有研究結果顯示，GDFT 比傳統補液方式更有效，降低了併發症發生率和病死率。

GDFT 的臨床參考指標很多，實施過程中，需要連續、動態監測，維持血壓下降幅度≤正常值的 20%，心率加快幅度≤正常值的 20%，中心靜脈壓處於 4～12 mmHg，尿量維持在 0.5 mL/kg/h 以上，血乳酸≤2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度 > 65% ，每搏出量變異度 ≤13%。由於大部分患者可早期進食，故可以在術後第 2～4 天停止靜脈補液。

推薦意見 14：術後行個體化 GDFT，維持患者合適的血容量（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

6. 引流管拔除

早期拔除各種引流管，包括胃管、導尿管和手術區引流管。有研究結果顯示，長期留置胃管患者發熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等併發症發生率較高，而不留置胃管患者胃腸功能恢復較快；長期留置導尿管增加尿路感染等風險。因此，建議術後 1～2 d 拔除導尿管。未行胃腸道重建患者可不放置胃管或於手術結束時拔除；行胃腸道重建患者（胰十二指腸切除術）根據引流情況於術後 1～2 d 拔除胃管。此外，多項研究結果表明：無論是肝臟還是胰腺手術中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益。

推薦意見 15：早期拔除各項引流管（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

7. 術後早期進食和營養支持治療

術後早期拔除胃管、早期進食及營養支持治療都能促進患者胃腸功能恢復及全身營養狀態提升，這在外科許多領域中都已得到證實。因此，建議拔除胃管後當天開始進流質食物，逐漸由半流質、軟食等過渡到正常飲食。肝膽胰外科手術常對患者創傷較大，術後營養支持治療也尤為重要。對於營養不良患者推薦口服營養製劑，有利於患者恢復。

推薦意見 16：拔除胃管當天進流質食物，並逐漸過渡到正常飲食（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

8. 術後刺激腸功能恢復

尚無高級別證據支持某種特定刺激腸功能恢復的藥物。但有研究結果支持多模式腸道刺激方案，如口服硫酸鎂或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促進胃腸蠕動。此外，術後口服緩瀉劑可促進胃腸蠕動，建議可使用乳果糖等藥物。

推薦意見 17：術後使用乳果糖等緩瀉劑，促進胃腸功能恢復（證據等級：低；推薦等級：一般性推薦）。

9. 早期活動

早期活動指有目標的合理規劃的活動。長期卧床會增加肺部感染、栓塞等併發症發生率。早期活動促進肌肉骨骼系統、呼吸系統等多系統功能恢復，可預防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成，同時促進胃腸功能恢復。早期活動目標的達成有賴於術前宣傳教育、施行多模式鎮痛和早期拔除引流管。因此，進行合理規劃的早期活動安全有益。推薦術後建立每日活動目標，逐日增加活動量。

推薦意見 18：進行合理規劃的早期活動，並積極鼓勵患者達成目標（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）。

出院標準設置

患者生活基本自理，體溫正常、白細胞計數正常、器官功能良好，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制，能正常進食，排氣排便通暢，切口癒合良好、無感染（不必等待拆線）。

結語

ERAS 方案的目的是加速患者術後安全康復，並非僅追求術後住院時間的縮短。這意味著各種圍手術期處理措施的施行必須在循證醫學證據指導下進行，以使患者受益為目的。 ERAS 方案的重點在於經過合理的處理措施，患者併發症發生率及嚴重等級下降，在此基礎上術後住院時間才能安全縮短。 肝膽胰外科手術不僅涉及肝臟、膽道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，又影響消化、循環、免疫等重要系統功能。不同地區、不同疾病、不同手術，甚至不同患者 ERAS 的具體方案並不能一概而論。本共識針對一般肝膽胰手術情況進行參考推薦，在臨床實踐中可按具體情況施行。

註：本文由中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會制定，發佈於《臨床肝膽病雜誌》雜誌 2016 年 6 月第 32 卷第 6 期。

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