肺康復技術 喻鵬銘【呼吸大講堂】
喻鵬銘，主管治療師，心肺康復技術總監。中國康復醫學會物理治療學組委員；中國醫師學會心血管康復委員會委員；四川省康復醫學會委員。 供職於四川大學華西醫院華西康復醫學中心。現為該中心的副治療師長，心肺康復技術總監，主持和負責該中心的心肺康復的臨床服務以及科學研究。亦供職於四川大學華西臨床醫學院康復科學系，承擔康復醫學專業的教學工作，並致力於推動康復教育的改革和發展。專註於心臟外科、普胸外科以及急危重症的早期康復服務及其相關研究。 出版5部專著，發表論文15篇，並做為主研支持2項省級科研和1項境外橫向科研課題。並其中首次將西方心肺物理治療教科書翻譯引入中國，並建立肺康復工具包網站以推進全國的肺康複發展。
心肺功能康復訓練
（一）概述
呼吸康復訓練的技術和方法
（二）呼吸功能訓練
1.呼吸訓練目的：
A、根據不同患者的病理生理學機制，有針對性地擬訂和實施呼吸康復 訓練計劃
B、增強肺通氣功能，提高呼吸肌功能，從改善肺換氣功能，糾正病理 性呼吸模式，促進痰液排出
C、促進血液循環和組織換氣，提高日常生活活動能力
2.呼吸訓練主要適應證
A、急性/慢性肺疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺擴張不全、肺栓塞、 急性呼吸窘迫。
B、中樞神經系統損傷後肌無力：高位脊柱損傷、急性/慢性/進行性的肌 肉病變或神經病變。
C、因手術/外傷所造成的胸部或肺部疼痛
D、支氣管痙攣或分泌物滯留造成的繼發性氣道阻塞
E、長期卧床患者、老年人等出現肺部感染、呼吸肌無力等癥狀
3、呼吸訓練主要禁忌症
A、臨床病情不穩、感染未控制。
B、合併嚴重肺動脈高壓或充血性心力衰竭，呼吸衰竭。
C、訓練時可導致病情惡化的其他臨床情況。如：不穩定心絞痛及近期
心梗；認知功能障礙；明顯肝功能異常；癌轉移；近期脊柱損傷、 肋骨骨折、咯血等。
4、呼吸訓練主要注意事項
A、訓練方案應個體化，形式多樣，患者可接受
B、選擇適宜環境訓練，保證患者集中注意力，防止干擾
C、鍛煉時或鍛煉後如出現疲勞、乏力、頭暈等，立即休息，若有其他 不適癥狀，及時與上級醫師彙報
D、臨床病情變化時務必及時調整方案
E、訓練適度，防止過度疲勞
F、酌情適當吸氧，嚴重的患者可邊吸氧邊活動，防止發生呼吸困難
5.呼吸功能康復訓練
（1）橫膈肌阻力訓練
患者仰卧位，頭稍抬高的姿勢。
首先讓患者掌握橫膈吸氣。
在患者上腹部放置1-2kg（3-5lb）的沙袋。
讓患者深呼吸氣同時保持上胸廓平靜，沙袋重量必須不妨礙膈肌活 動及上腹部鼓起為宜。
逐漸延長患者阻力呼吸同時，當患者可以保持橫膈肌呼吸模式且吸 氣不會使用到輔助肌約15分鐘時，則可增加沙袋重量。
（2）吸氣阻力訓練
患者經手握式阻力訓練器吸氣。 吸氣阻力訓練器管徑愈窄則阻力愈大。
每天進行阻力吸氣數次。
每次訓練時間逐漸增加到20分鐘，30分鐘，以增加吸氣肌耐力。
當患者的吸氣肌力/耐力有改善時，逐漸將訓練器的管子直徑減小。
（3）膈肌呼吸（腹式呼吸）
患者處於舒適放鬆姿勢，斜躺坐姿位。
治療師將手放置於前肋骨下文的腹直肌上。
讓患者用鼻緩慢地深吸氣，患者的肩部及胸廓保持平靜，只有腹部 鼓起。
然後讓患者用口呼氣，將空氣緩慢地排除體外。
重複上述動作3—4次後休息，不要讓患者換氣過度。
讓患者將手指放置於腹直肌上，體會腹部的運動，吸氣時手上升，呼氣時手下降。
當患者學會膈肌呼吸後，讓患者用鼻吸氣，以口呼氣。
讓患者在各種體位及活動下練習膈肌呼吸。
（4）局部呼吸訓練適用於因手術後疼痛及防衛性肺擴張不全或肺炎等原因導致肺部特定區域的換氣不足。
患者坐位或 屈膝仰卧位。
治療師雙手置於患者下肋骨側方。
讓患者呼氣，同時可感到肋骨向下向內移動。
讓患者呼氣，治療師置於肋骨上的手掌向下施壓。
恰好在吸氣前，快速地向下向內牽張胸廓，從而誘發肋間外肌的收縮。
讓患者吸氣時抵抗治療師手掌的阻力，以擴張下肋。
患者吸氣，胸廓擴張且肋骨外張時，可給予下肋區輕微阻力以增強患者抗阻意識。
當患者再次呼氣時，治療師手輕柔地向下向內擠壓胸腔來協助。
教會患者獨立使用這種方法。患者可將雙手置於肋骨上或利用皮帶提供阻力。
（5）後側底部擴張
適用於手術後需長期在床上保持半卧位的患者，因為分泌物很容易堆積在肺下葉的後側部分。
患者仰卧位，去枕，髖膝關節屈曲。
患者雙手置於下肋後側。
進行「側邊肋骨擴張」方法。
（6）縮唇呼吸法
呼氣時將口唇略微縮小，徐徐將氣體呼出以延長呼氣時間2-3倍，這樣可以使在呼氣相時增加口腔和氣道壓力，防止小氣道過早陷閉，減少肺泡內的過多殘氣。可通過練習減少呼吸頻率，增加潮氣量，從而改善肺泡的有效通氣量，有利於氧氣的攝入和二氧化碳的排出。同時可改變呼吸力度，延長吸氣與呼氣的節奏與深度，提倡吹蠟燭、吹瓶法、吹紙條、吹氣球等方法。
（7）放鬆訓練
用以放鬆緊張的輔助呼吸肌群，減少呼吸肌耗氧，患者呼吸困難癥狀。如中樞神經疾患患者，腦卒中、高位脊髓損傷、神經病變等患者。
卧位下全身放鬆：患者安靜仰卧，頭、膝部和雙上肢用枕頭支撐，面向上方，眼睛輕閉或半睜。全身放鬆，意識集中在腹部，慢慢的呼吸至少10分鐘，以進入半睡眠狀態為好。
椅子坐位下：坐在椅子上，前臂置於大腿上，用肘支撐身體，手腕自然放鬆下垂，兩膝稍分開。也可後背靠著椅背，臀部稍向前，呈圓背，重要的是肩和上肢放鬆 (下垂)，下頜不上仰，兩膝稍分開，同樣意識也集中在腹部，慢慢地安靜呼吸。
暗示呼吸法：
雙手置上腹部：患者仰卧位或坐位，雙手置於上腹部。吸氣時腹部緩緩隆起，雙手加壓作對抗練習，呼氣時腹部下陷，兩手隨之下沉，在呼氣末稍用力加壓，以增加腹內壓，使橫隔進一步抬高，反覆練習可增加隔肌活動。
雙手分置胸腹：患者仰卧位或坐位，一手置於胸部（兩乳間），一手置於上腹部，呼氣時腹部的手隨之下沉，並稍加壓，吸氣時腹部對抗此加壓的手，使之緩緩隆起。呼吸過程中胸部的手基本不動。此法可以糾正不正確的腹式呼吸方法。
抬臀呼氣法：仰卧位，兩足置於床架上，呼氣時抬高臀部，利用腹內臟器的重量將隔肌向胸腔壓，迫使橫隔上抬，吸氣時還原，以增加潮氣量。
註：以上練習可以交替進行，每次練習5-10分鐘，每日2～4次。
（8）有效的咳嗽訓練
患者處於放鬆舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲。
囑患者掌握膈肌呼吸，強調深呼吸。
治療師師範咳嗽及腹肌收縮。
患者雙手置與腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮，囑患者練習發「k」的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關閉及腹肌收縮。
當患者將這些動作結合時，指導患者做深但放鬆的吸氣，接著做急 劇的雙重咳嗽。單獨呼氣時的第2個咳嗽比較有效。
（9）胸腔鬆動技術;此方法是軀幹或肢體結合深呼吸所完成的主動運動。為了維持或改善胸壁、軀體及肩關節的活動度，增強吸氣深度或呼氣控制。
仰卧位對肋骨的鬆動
胸廓鬆動術
側卧位胸腰的迴旋運動
上部胸廓輔助法
鬆動一側的胸腔
患者坐位，朝緊繃側側屈並呼氣，將握拳的手推緊繃側胸壁， 接著上舉胸腔緊繃側的上肢過肩，並朝另一側彎曲，使緊繃側組織 做額外的牽張。
鬆動上胸部及牽張胸肌
患者坐位，兩手在頭後方交叉握，深吸氣時做手臂水平外展的動作。 患者呼氣時將手、肘靠在一起，並且身體往前彎。
棍棒運動
患者雙手握體操棒，肩前屈（吸氣時肩關節屈曲），同時進行呼吸運動。
（10）膨肺治療技術
主要防治肺不張，通過Combat肺功能監測儀，測定膨肺前後潮氣量、氣道阻力、肺順應性、氣道峰壓、呼吸功、氧合指數的變化。膨肺使潮氣量增加、肺順應性改善、氧合指數上升，氣道阻力和氣道峰壓下降，呼吸功降低，促進肺復張，對預防和治療肺不張具有積極意義。
（11）有效咳嗽訓練
深呼吸與有效咳嗽：患者坐位，雙腳著地，身體少前傾，雙手環抱一個枕頭，進行數次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣，在縮唇。緩慢呼氣，在深吸一口氣後屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進行2-3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽是腹肌收縮，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。
（12）體位引流
促進膿痰的排出，使病肺處於高位，其引流支氣管的開口向下，促使痰液借重力作用，順體位引流氣管咳出，有助於痰液的引流。
準備 引流前向病人說明體位引流的目的及操作過程，以消除顧慮，取得病人的合作。痰液粘稠不易咳出者，可先用生理鹽水超聲霧化吸入、應用祛痰葯（氯化氨、溴己新等）稀釋痰液，或應用支氣管舒張劑，提高引流效果。
體位 根據病變部位及病人自身體驗，採取相應的體位。原則上抬高患肺位置，使引流支氣管開口向下，同時輔以拍背，以藉助重力的作用使痰液排出。
時間 引流宜在飯前1h，飯後1～3h進行，以免引流導致嘔吐。每次引流15～20min，每日1～3次。一般安排在早晨起床時、晚餐前及睡前。
觀察 引流過程中應有護士或家人協助，以便及時發現異常。引流中注意觀察病人反應，若出現咯血、頭昏、發紺、呼吸困難、出汗、脈搏細速、疲勞等情況應立即停止引流。注意觀察體位引流出痰液的顏色、量、性質以及靜置後是否分為三層。
排痰 引流過程中鼓勵病人做深呼吸及有效咳嗽，並輔以叩背，以利於痰液排出。
引流完畢 囑病人休息。為消除痰液咳出時引起口臭，應用漱口水徹底漱口，以保持口腔清潔，以增進食慾，減少呼吸道感染機會。記錄排出的痰量和性質，必要時將痰液送檢。痰液用漂白粉等消毒劑消毒後再棄去。
注意事項
引流應在飯前進行，一般在早晚進行，因飯後易致嘔吐。
說服病人配合引流治療，引流時鼓勵病人適當咳嗽。
引流過程中注意觀察病人，有無咯血、發紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，如有上述癥狀應隨時終止體位引流。
引流體位不宜刻板執行，必須採用病人即能接受，又易於排痰的體位。
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