【原書摘錄】臨床篇之婦科疾病：不孕症3

一般確定為不孕症的依據是：夫妻同居兩年以上未孕，或者曾經懷孕，流產以後持續兩年以上再未受孕者。作為女方，不孕症最常見的原因有兩類，即卵巢先天發育不良，黃體功能不全，無排卵等來自卵巢的因素，和輸卵管炎症，輸卵管堵塞，輸卵管發育不全等來自輸卵管的因素。除此之外，婦女的子宮、陰道的器質性疾病和免疫因素，以及身體的其他都可能夠導致不孕。並非所有的不孕症都能治癒，中醫比較擅長的是通過調經、治帶治療以上最常見的這兩類。可分虛實寒熱辨證論治。

屬於氣血虛弱，肝脾腎不足的患者，往往月經後期，量少色淡，少腹發冷，性慾減退，兼見面色恍白，精神不足，食納欠佳，腰酸膝軟，，舌淡脈弱等，宜用育麟珠加減^【1】。

屬於血虛而胞宮有寒的患者，往往經行腹痛，受寒加劇，帶下清稀量多，兼見面色萎黃，腰酸膝冷舌胖淡，脈沉弦，宜用艾附暖宮丸^【2】加減。

屬於水虧火旺的患者，往往經血量少色紅，形體消瘦，精神疲憊，脈細，舌紅，宜用養精種玉湯合清骨滋腎湯^【3】加減。

屬於肝氣鬱結的患者，往往少腹兩側脹痛，白帶多，色偏黃，兼見煩躁易怒，口苦尿黃，舌紅苔黃膩，脈弦數，宜用宣郁通經湯加減^【4】。

屬於瘀血留滯下焦的患者，往往痛經，月經有血塊，色紫黑，舌有瘀斑，或舌下靜脈怒張，色青，脈沉澀，宜用少腹逐瘀湯加減^【5】。

附 方

1 《景岳全書》育麟珠

熟地12克 當歸12克 白芍6克 川芎3克 紅參6克 白朮6克 茯苓6克 炙甘草3克 菟絲子12克 杜仲6克 鹿角霜6克 川椒6克

用方心得：

本方是治療因為氣血虛弱肝腎不足而致久不受孕的著名方劑，這是原方製成丸劑的劑量。方中以八珍湯補氣血，菟絲子、杜仲、鹿角霜溫補肝腎，川椒暖胞宮，散下焦寒濕。製成丸劑緩圖，久服即可懷孕。張景岳自贊「凡種子諸方，無以加此」。

從我的臨床經驗來看，本方對於子宮、卵巢發育不良，黃體功能不全，基礎體溫單向而導致不孕，屬於氣血不足，肝腎虧損者有效。方中的川椒，古人曾經很看重，凡是男女下焦有寒、性激素水平低下者多用之，一些延年益壽方也用之，如「還少丹」等，但據我考察，此物屬於純陽之品，散寒、止痛、逐邪之效大過於溫養作用，在歷代本草和方書中，很少見到其壯陽、暖宮的記載，即使有，也是附帶一提，且久服容易上火。故我往往去之，代之以蛇床子10克、仙靈脾10克、紫石英30克。煎湯服用時，一般在月經乾淨後第三天開始服，連服15到20劑，無輸卵管粘連、堵塞，嚴重的慢性炎症時，一般服兩三個周期，即有可能懷孕。

據夏桂成先生介紹，南京中醫藥大學已故名老中醫黃鶴秋所制四補三膠湯，用治奇經陰陽俱虛所致的子宮萎縮、月經閉止等，即育麟珠去鹿角霜、川椒，加仙靈脾、紫河車、阿膠、龜板膠、鱉甲膠。但凡先天不足而致子宮、卵巢發育不良，黃體功能不全，一般藥物久治不效，均可藉此血肉有情之品，製成膏滋服用為妥。^[101]

2 《仁齋直指方》艾附暖宮丸

艾葉10克 香附子10克 當歸10克 白芍10克 川芎10克 熟地10克 肉桂1.2末克（沖服） 吳茱萸5克 黃芪10克 續斷10克

用方心得：

本方以艾葉理氣活血，散寒祛濕，暖宮止痛；香附子疏肝解郁，行氣止痛共為君葯。吳茱萸、肉桂入肝經，走少腹，大溫大熱，助艾葉暖子宮、散寒邪，為臣葯。四物湯為補血主方，得黃芪則益氣而生血，得續斷則補肝腎而養血，共為佐使之葯。藥方雖偏於溫燥，但對於血虛有寒，尤其遇寒加劇，以少腹冷痛、白帶清稀的為主要特徵的不孕症以及其他婦科病症，確有良效。

從我的臨床經驗來看，這類患者，許多是月經期不講禁忌，受寒、淋雨所致。少腹逐瘀湯證、五積散證、以及本方證都有痛經，少腹逐瘀湯證的痛經，疼痛劇烈，痛如刀割，伴有血塊，白帶不多；也可因痛經導致不孕症，故王清任說此方「種子如神」。五積散證的痛經，疼痛如絞，身冷惡寒，白帶也多，但痛過後，一切如常。艾附暖宮丸證的痛經，以脹痛為主，疼痛過後，仍有腰酸膝冷，少腹隱痛，面色萎黃等血虛有寒證。用本方治療不孕症，我的經驗是：一般在月經前三到五天開始服藥，至月經來時疼痛減輕停葯，月經過後三天，原方減去吳茱萸、肉桂，加蛇床子10克、菟絲子10克、仙靈脾10克，續服10劑左右，連服兩、三個月經周期。

1養精種玉湯加減（彭堅經驗方）

熟地30克 當歸15克 白芍15克 山萸肉15克 枸杞子15克 生地15克 丹皮10克 地骨皮30克 女貞子30克 旱蓮草15克 桑椹子30克 五味子10克 車前子10克

用方心得：

《傅青主女科》養精種玉湯即前四味葯，原用治「身瘦不孕」黃繩伍先生認為：「養精種玉湯是由四物湯去川芎加山萸肉組成，一味葯的變化改變了整個方義。四物湯本是養血活血之方，但去辛溫香竄之川芎，加山萸肉溫養精血，則成為純養精血、肝腎同治之方。一般認為瘦人多火，而養精種玉湯偏溫，這正是考慮到對不孕症患者應注重生髮之陽氣。如確屬陰虧火旺者，宜酌加枸杞子、龜甲、牡丹皮等，使其滋水之力更強，受孕之機尤易。」^[102]

從我的臨床經驗來看，黃先生所論不虛，如果身瘦而不孕，屬於陰虛火旺，月經提前或推後，但量少色黑，兼見口苦口渴，舌紅，脈細數者，此方有效，但宜加滋陰清熱之葯，我常合二至丸，即女貞子、旱蓮草、桑椹子，此方本身滋陰潤燥，就是一首治療陰虛不孕的效方，再加生地、地骨皮、丹皮、五味子、車前子，取傅青主兩地湯、王肯堂五子衍宗丸之意，即可用於調經，增加月經量，又可促孕，對於黃體功能不全，屬於陰虛血熱者有效。沒有明顯的血熱，而月經量少者，去丹皮、地骨皮，加菟絲子15克、續斷10克。服法同育麟珠，一般月經乾淨後第三天開始服，連服十五到二十劑，兩到三個月經周期。

4 宣郁通經湯加減（彭堅經驗方）

丹皮15克 梔子10克（炒）10克 柴胡5克 當歸15克 白芍15克 生甘草3克 香附子5克（酒炒） 鬱金5克（醋炒） 白芥子10克（炒研） 黃芩5克（酒炒） 蒲公英15克 敗醬草15克 穿山甲5克王不留行15克

用方心得：

本方是《傅青主女科》治療痛經的首選方，以丹梔逍遙散去白朮、茯苓，加黃芩清解鬱火，香附子理氣，鬱金活血，白芥子化痰，後三味葯均能止痛而性味平和，對於屬於肝鬱有火的痛經十分有效。

從我的臨床經驗來看，本方具有疏肝、理氣、清熱、化痰、活血、消瘀各種綜合功能，不僅僅可用於治療痛經。凡婦科炎症引起的少腹疼痛，白帶多而偏黃，病機同上者，均可運用。由於輸卵管炎導致不孕的，加蒲公英30克、敗醬草30克清熱解毒以消除炎症，輸卵管不通的，加穿山甲、劉寄奴、王不留行軟堅散結以疏通輸卵管。嚴重粘連的，尚可加浙貝15克、皂角刺10克、急性子10克、莪術15克等。

5 《醫林改錯》少腹逐瘀湯

當歸15克 赤芍10克 川芎10克 蒲黃10克 五靈脂10克 延胡索10克肉桂2克 乾薑5克 川椒3克

用方心得：

本方即四物湯去熟地之滋膩，合失笑散活血止痛，加乾薑溫中，肉桂、川椒暖宮，共成溫寒活血、逐瘀止痛的方劑，對於婦女痛經，疼痛拒按，月經有瘀塊，色紫黑，形寒怕冷的有效。

從我的臨床經驗來看，本方適合的病機為少腹寒凝血瘀，王清任稱「此方種子如神」，主要是因為本方可以治療少腹寒凝血瘀引起的輸卵管堵塞、輸卵管慢性炎症、粘連引起的不孕症。由於很多中醫習慣於將西醫所說的炎症與中醫的熱證、濕熱證等同看待，故對於婦科慢性炎症，不敢大膽用溫熱藥物。實際上，急性炎症屬於熱證、濕熱證者多，而大部分慢性炎症屬於寒證、寒濕證，特別是用抗生素的歷史過長、過濫的患者，往往體質下降、免疫功能下降，出現一派虛寒徵象而炎症依然存在，這時，需要用溫熱藥物提高人體免疫機制，促進血液循環，以利於炎症的吸收，改善組織器官的功能，少腹逐瘀湯即通過溫陽活血達到消除輸卵管炎症和疏通輸卵管阻塞的作用。我在運用本方時，如果患者處於月經期間並出現痛經，可加紫石英30克，花蕊石10克；非經期服用，可加蛇床子10克，菟絲子15克，韭菜子10克；輸卵管堵塞、粘連較甚，少腹按之疼痛，加鹿角霜10克、劉寄奴15克、白芥子10克、急性子15克、威靈仙15克。

驗案舉隅

案例一：痛經，不孕症

王某，女，30歲，湖南通道縣人，農民，已婚四年未育，1998年3月6日初診：

每月月經來之前小腹絞疼，經色如茶汁，兩三天後，正式來月經，色紫黑，有血塊，量不多，四天左右乾淨，經期一般推遲三、五天。婚後四年未孕，西醫查不出任何原因。視其面色黯黃，舌淡苔白膩。診脈沉緩。詢其小腹冰冷，腰部酸痛，食慾不佳，白帶清稀量多。患病原因，始於三年前11月份，正值來月經時，家中被洪水所淹，自身照顧不暇，故罹患此病。證屬寒濕阻滯沖任，經脈不通。治宜溫經化濕、通調沖任。離本次月經之來尚有四、五天，身體已經開始有反應，方用溫臍化濕湯加味：

白朮30克 雲苓l0克 山藥15克 巴戟天10克 扁豆10克 白果仁10克(搗碎) 蓮子10克(搗碎) 葫蘆巴10克 蓽橙茄10克當歸30克 川芎15克蒲黃10克 琥珀10克（布包煎） 連服7劑，月經來時也服，等月經乾淨後再來就診。

3月20日二診：服上方第四劑時來月經，遵醫囑服完七劑，已經停葯兩天。小腹絞痛大為減輕，茶色的經水和紫色的血塊也大大減少，月經昨天已經乾淨，前後共五天。自我感覺是三年多來最好的一次，食慾正常，面色轉紅潤，舌色胖淡，有薄白苔，脈緩。處方：

白朮30克 雲苓l0克 山藥15克 巴戟天10克 扁豆10克 白果仁10克(搗碎) 蓮子10克(搗碎) 白芍30克當歸15克 川芎10克 澤瀉10克 蒼朮10克 續斷10克連服二十劑。

4月13日三診：服上方後，食慾增加，白帶減少很多，腰部酸痛消失，精神體力均恢復到得病前的情況。按正常周期計算，月經將來。擬仍用一診方加減：

白朮30克 雲苓l0克 山藥15克 巴戟天10克 扁豆10克 白果仁10克(搗碎) 蓮子10克(搗碎) 烏葯10克 沉香5克 當歸30克 川芎15克蒲黃10克 琥珀5克（布包煎） 連服5劑。候月經乾淨後來診。

4月20日四診：上方服到三劑時來月經，這次不僅未腹痛，而且基本沒有血塊，顏色也較鮮紅，五天乾淨。患者要求通過中藥使其懷孕。察其面色紅潤，舌脈均可，繼用二診方加減：

白朮30克 雲苓l0克 山藥15克 巴戟天10克 扁豆10克 白果仁10克(搗碎) 蓮子10克(搗碎) 白芍30克當歸15克 川芎10克 黑豆30克 大棗20克 枸杞子30克 菟絲子10克 續斷10克連服三十劑。

同年6月份，有人來告知，患者月經懷孕，第二年又有人告知，已經順產，生一女嬰。

治療心得：

本案不僅月經前腹中絞痛，少腹冰涼，帶下如茶水之色，而且月經中有紫色血塊。詢其原因，為多年前來月經時，不知禁忌，感受寒濕所致。既要治帶，又要化瘀，還要溫寒，幸好三者可以統一，而患者的脈舌又呈一派寒象，葯證相符，故選用溫臍化濕湯為主方，加歸芎通經，蒲黃、琥珀化瘀，而葫蘆巴、蓽橙茄氣味雄厚，專走肝經，為溫寒化濕的得力之品，故而一擊中的，使得數年沉痾，始有起色。二診仍用原方緩圖，補益肝脾，體質改善。三診仍然回到一診的思路，去掉大辛大熱的葫蘆巴、蓽橙茄，改用烏葯、沉香理氣，取所謂「病進則葯進，病退則葯退」之意，得到如意效果。四診合佛手蛋之意，僅僅三十餘劑，患者已經種子懷胎。傅青主說此方「兼可種子」，並非虛言。臨床確實有不少西醫查不出實質性病變，而通過調經、治帶痊癒的，此為一例。本案所用的溫臍化濕湯、佛手蛋，可參見「痛經」一節。

案例二：多囊卵巢綜合征，不育症

唐某，女33歲，長沙人，民航地勤人員，2004年9月4日初診。

患者結婚八年不孕，月經多年不正常，經期推後，量少，顏色鮮紅，無血塊，經期無特殊不適。去年一月份因為宮外孕施行左側輸卵管切除術，今年三月份懷孕，但胚胎死於腹中，七月份B超檢查：左右側卵巢大小為27×21mm，33×25mm，雙側卵巢內均掃及十多個小卵泡，位於包膜下，最大的一個位於右側卵巢，大7×8mm，提示雙側卵巢回聲改變，考慮雙側卵巢多囊改變，察其面色晦暗，體形較胖，自訴比旁人怕冷，腰酸，精神欠佳，易緊張，睡眠不實，白帶清稀，大便乾結，已經半年未來月經，舌淡，少苔，脈細滑，此為腎虛，氣血不足，擬用育麟珠加減：

熟地12克 當歸12克 白芍6克 川芎3克 紅參6克 白朮6克 茯苓6克 炙甘草3克 菟絲子12克 杜仲6克 鹿角霜6克 續斷15克 雞血藤30克 肉蓯蓉30克 巴戟天15克十五到三十劑。

10月18日二診：服上方三十劑，腰酸、怕冷、精神欠佳、大便乾結均改善，仍然精神緊張，睡眠欠佳，停葯一周後來月經，量少，顏色淡紅，三天乾淨，察其面色開始轉紅潤，舌淡紅，脈弦細，擬用三紫調心湯加減：

紫石英30克 丹參30克 石見穿20克 柏子仁20克 大海馬1對 蛤蚧1對 仙靈脾30克 枸杞子30克 菟絲子30克 續斷20克 川芎15克 肉蓯蓉30克 蛇床子30克 當歸30克 熟地30克 白芍20克 鹿茸10克 蘇合香20克

蜜丸，日二次，每次10克，飯後開水送服。

20005年1月20日三診：懷孕兩個月，食少，感覺口中發苦，頭暈，腰酸，精神尚可，舌淡紅，脈細滑，擬用泰山磐石散加減：

黃芪30 當歸10 黃芩10 熟地10 白芍10 川芎5 砂仁10 白朮30 炙甘草10 寄生15 續斷15 党參30 菟絲子10克 三十劑

10月27日四診：服上方五十劑後停葯，8月8日順產一女嬰，重3500克，現乳汁少，左側乳房無乳脹，要求服「發奶」的葯，大小便及睡眠均可。擬用通乳丹加減，處方：

黃芪60克 党參30克 當歸15克 麥冬30克 桔梗10克王不留行10克 穿山甲10克

以上藥燉豬蹄一個，喝湯，吃豬蹄，每周一到兩次。

治療心得：

本案患者一側輸卵管切除，兩孕兩流，又有多囊卵巢綜合征，從西醫的觀點看，正常孕產的可能性幾乎為零，但患者堅持不懈地找中醫治療，服中藥近四年，最後幾個月，終獲療效。一診見其月經推後量少，但不痛，無血塊，兩孕而不育以及其他腎虛之象，當為沖任虧虛，氣血不足，故選用育麟珠加減，服藥三十劑，月經得來，取得初步效果。二診用三紫調心湯合四物湯、五子衍宗丸加減，調心腎，養氣血，再增添數味「血肉有情之品」，以加強填補沖任的作用，並製成蜜丸緩圖。本來以為如此複雜的疾病，當治療很長一段時間，不意前後僅三個月即懷孕，且以泰山磐石散「保駕護航」至最終順產，這是醫患兩方面都始料未及的。

關於本案，還有一段饒有興味的插曲，這年的8月10日星期三上午，我在中醫附屬二醫院「湖湘名醫館」坐堂，病人不多，恰逢台灣的一位三十八歲的青年中醫路過長沙，聽完我的一堂課後，特地找到診室來考察我看病的情況，此人曾通過台灣中醫考試，並獲得第二名，他聲稱自己平均每天看病一百餘人，但大多數是普通疾病，遇到許多難病仍然束手無策，感到很鬱悶。我請他舉一個例子，他舉了多囊卵巢綜合征導致的閉經、不育，認為這種病現代很多，西醫無辦法，中藥也罔效。我抬頭一望，正好這位患者的丈夫獨自一人坐在候診椅上，原來其妻前天順產一女嬰，重3500克，他今天特地來給我送喜糖，聊表謝意。雖然事出湊巧，但對這位台灣的中醫俊秀觸動不小。當然，多囊卵巢綜合征確實是中西醫都棘手的病症，但難治並非不治，在於醫生的辨證準確，用藥精當，更在於患者的堅持不懈。
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