腰椎間盤突出症的非手術治療

腰椎間盤突出症(Lumbardischerniation，以下簡稱LDH)是因腰椎間盤退變，破裂後突壓迫神經根或馬尾所出現的腰腿痛綜合征。現將LDH非手術療法綜述如下。　　1.口服藥物　(1)皮質激素類，如地塞米松、強的松。(2)非激素類，如秋水仙鹼、消炎痛、芬必得。(3)肌肉鬆弛劑類，如氯唑沙宗。這些藥物對部分輕症的LDH有一定療效。口服藥物服用簡單、方便，對於早期患者，可配合選用。　　2.完全卧床休息　作用是解除體重對椎間盤壓力，使患部靜止，從而加速炎症消退及椎間盤迴縮。此法需絕對卧硬板床3周以上，即使進餐和大小便，也不能坐起，3周後可起床捆腰圍3個月。半年內不屈腰，不做中等以上體力勞動。此法可使早期病變及輕度患者得到治癒或減輕。但達到滿意效果者還不到30%〔1〕。由於此法簡單，無創傷，對早期和輕症者仍可作為必要的療法。　　3.牽引　是常用的方法，其作用是減少椎間隙內壓，迫使凸起椎間盤變平，拉緊黃韌帶及關節囊，擴大椎管容量。方法有持續牽引法，兩端牽引腎墊複位法，自身重力懸吊牽引法，大力水平短暫牽引和瞬間暴力牽引等〔1〕。常用的是持續牽引法，牽引重量由輕到重，但不超過體重，每日2～3次，每次0.5～1小時，2～3周為1療程。但邵宣等〔1〕認為牽引重量不超過15kg，患者可長期耐受，而不致引起肌肉痙攣，使脊柱肌肉處於鬆弛狀態，達到韌帶纖維環部分被拉長目的。呂裕生等〔2〕研究表明，牽引力以體重或超過體重10kg所增加椎間隙容量數值最大，超過體重20kg，不但未見繼續增加椎間隙容量，相反比前二者所得數值為小，而且牽引時患者不適，可能與牽引力過大，刺激位於脊柱小關節周圍韌帶的本體感受器，引起反射性肌肉收縮對抗牽引力有關。牽引時在L3～5腰椎之間的腰下部墊一枕頭，使脊柱後伸位，不僅有利於突出物回縮，也有利於修復〔1〕。也有作者認為牽引體位以腰微前屈為宜〔2〕。　　4.理療、推拿按摩　運用傳統手法，使脊柱前屈、後伸、旋轉，達到痙攣肌肉放鬆，椎間盤所受有害應力消減的目的。龔正豐等〔3〕在度冷丁鎮痛和機械牽引下(體重110%左右)，行脊柱推拿療法，顯效率71%，認為各種手法可能使突出物變位(位移)、變形以及由此不同程度地解除突出物對神經根或硬膜囊的病理性影響，突出物能否回納並不是決定療效的唯一因素。邊進靜等〔4〕採用腳震顫踩壓法，腳搓揉滾動法治療LDH腰腿痛683例，優良率88.3%。其具有壓力強度高，著力面積大，刺激作用強，力量均勻持久的特點，不僅能大大減輕推拿醫生勞動強度，而且可以彌補手力不足，增強治療效果。王文遠等〔5〕利用人體信息系統的針刺效應反饋原理，促進人體內環境平衡，採用平衡針灸法，針刺臀痛穴(BA-VEI)治療LDH，治癒率65%。符秀冰〔6〕用腰椎牽引配合超短波治療LDH50例，總有效率94%，認為LDH癥狀與椎旁組織炎症有關，超短波能改善深層組織的血液、淋巴循環，血管擴張，血流加快，組織通透性增高，加速炎症吸收。然而，推拿按摩中導致出血、骨折脫位和截癱病例也時有發生。曾有報道推拿致L4～5後縱韌帶下血腫〔7〕和馬尾神經損害〔8〕，導致下肢感覺功能喪失。因此推拿按摩需掌握適應症，並由專科醫生進行。此法適用於幼弱型和中間型LDH〔9〕。文獻認為〔10～14〕不宜手法治療者有：(1)病程長的死骨型；(2)突出物蒂小頂大，末端膨隆的「菜花型」；(3)突出物呈長橢圓形，質地硬、高低不平的「脫垂型」；(4)纖維環完全破裂，突出物碎片遊離於椎管和神經根管內的「遊離型」；(5)突出物鈣鹽沉著、骨質增生、形成骨樣及軟骨突起的「骨軟骨型」；中央型伴有神經根損害，腰椎管狹窄者及年齡較大者。　　5.中草藥　中醫認為LDH多因腎虛、風寒濕邪外襲發病，故以益腎培本、通經活絡、活血化瘀為治療原則，使經絡暢達、氣血流通、寒散、濕除，以達強腎壯骨，祛瘀止痛，標本兼治的效果。治療LDH中草藥方及中成藥很多，其中「冰麝膏」、「消痛飲」外敷外擦及內服治療本症，治癒率76.8%〔15〕。中草藥製劑製備方便，療效好，患者無痛苦，易接受，無全身不良反應。　　6.硬膜外注射氫化考的松類藥物　目的是抑制椎間盤破裂口和神經根所發生的炎症反應。注射方法有患側硬膜外腔刺入和骶管內注入。用1%普魯卡因5～10ml加氫化考的松40mg，隔周1次，3次為1療程。因硬膜外腔充滿脂肪組織，易感染，所以無菌要求高。有報道〔16〕術前硬膜外注射皮質激素可導致腰椎間盤術後感染，其發生率2.8%，並認為若腰椎間盤明顯突出，預計非手術治療不一定能治癒時，應慎用此法，若已注射，手術應在4個月後進行，血沉增高是判斷腰椎間盤術後感染與否的重要依據。　　7.腰神經根管注射法　透視下將穿刺針穿入腰神經根管內，當患者出現強烈閃電樣針感與原患肢疼痛部位一致時，注入去炎松－A20mg加2%利多卡因10ml，生理鹽水10ml，每周1次，4次為1個療程。陳詩經等〔17〕曾治療癥狀輕、病程短、髓核脫出輕的LDH及由腰椎退變引起的腰腿痛207例，總有效率91.3%。此法將藥物直接送達神經根管中並浸潤硬膜外腔，起到良好止痛、消炎作用，同時使長期痙攣的肌肉得以放鬆，無菌炎症消退。　　8.大劑量液體骶管內滴注療法　此法是一種新探索。經骶尾裂孔穿刺，向硬膜外腔快速滴入生理鹽水250～300ml。根據病情加入維生素、地塞米松等藥物，由於大劑量生理鹽水快速輸入骶管後，在硬膜外腔迅速擴散，形成一定壓力，可使粘連的神經根與硬膜外腔壁組織和突出的椎間盤組織鈍性分離，懸浮於液體之中，亦可使受牽拉的神經纖維複位，大量液體還能稀釋和帶走病區的代謝產物，減輕局部炎症反應。藥物還抑制神經末稍的興奮性，改善局部血液循環，緩解癥狀。耿衛國等〔18〕利用此法治療LDH1120例，顯效率67.4%。還有作者〔19〕認為此法療效確切，並能與牽引、推拿等傳統治療共同使用。可作為術前準備〔20〕。但骶部腫瘤，活動性結核，細菌性感染，嚴重高血壓青光眼，嚴重心臟病患者不宜使用。　　9.椎間盤內注射氫化考的松　Feffer〔1〕1956年首先用氫化考的松注入退化性椎間盤內，55例中癥狀消失者為67%，但療效不夠鞏固。操作難於硬膜外封閉，無菌操作要求較高。　　10.擠破療法　在椎間盤中注入一定量鹽水，注射時要用較大力量，以期將突出的椎間盤纖維環擠破，使組織擴散均勻到椎管內，而達到減少對神經根壓迫的目的〔1〕。這種方法效果不肯定，目前已無人應用。　　11.髓核化學溶解療法　此法將木瓜凝乳酶或膠原蛋白酶注入髓核，使其分解縮小，壓迫減輕。1963年Smith首創於美國，1983年得以公認，幾經盛衰。其適應症為腰椎間盤膨隆或突出、伴有明顯根痛癥狀，經3個月正規保守治療無效者。它創傷小，無出血，對椎管內無干擾，失敗後仍可改行手術治療。金星等〔21〕用此法治療90例，優良率84%，但有過敏反應。可引起硬膜外腔出血、粘連、感染，加重病情。認為對診斷不明，椎管狹窄、脊椎滑脫、畸形，下肢麻痹，腸道和排尿功能障礙，糖尿病所致周圍神經病變患者，都不能運用。　　12.小針刀法　張靖才等〔22〕對LDH病人按摩發現患者髂後棘、骶髂筋膜外上方及L4～5椎旁骶棘肌內側緣，可觸及粘條和機化物，認為是LDH引起腰被動側彎或弓腰，長時間引起筋膜以及有關組織發生水腫、變性所致，採用小針刀松解術切割剝離緩解疼痛，對促進病情緩解有積極作用，手術中注意無菌操作和神經損傷。
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