<正能量：肺癌患者時先生的6年抗癌史（經驗總結）>

2013年3月6日下午，突然接到老患者時Bailing先生的電話，我大吃一驚，心想他快一年都沒聯繫了，可能早已去世了，是他的家屬還在用他的電話？

當聽到是他的聲音時，我說出了我的想法，在電話里大家都笑了。約好三八節前一天來看病。患者步行來診，不咳，無其他不適，呼吸平穩，活動自如，體表淋巴結不腫大。因長期治療，在鄭州大學一附院就累計住院共30次，在中醫院也住了4個多月。疾病反覆進展、治療，致使患者心情非常沉重。

以下是他的病史：

2007年7月11日時先生在一家大醫院診斷為肺癌，7月17日做左肺全切，當時有3/8淋巴結轉移。術後紫杉醇+DDP化療3周期，之後因縱隔淋巴結轉移，在又做局部放療28次。2008年沒有癥狀，也未去複查。患病前長期抽煙，每天1包以上。

2009年3月因咳嗽複查，發現右肺多發轉移，PEM+DDP化療，2個周期後部分緩解，又化療累計達6個周期，腫瘤較前似稍有縮小。由於慢性活動性肝炎遂在第1個周期開始時給予拉米夫定，口服拉米夫定10個月後自行停葯，引起肝功損傷加重，住院保肝治療2個月，並改用恩替卡韋每天1片口服至今已3年余。這時侯做腫瘤組織的EGFR基因突變檢測為陰性。

2010年3月咳嗽加重，複查發現肺轉移灶增大增多，用NVB+DDP化療3周期病情穩定，因停用拉米夫定引起肝功能損傷，遂住消化內科降酶降黃治療2個月。到8月3日，疾病進展，開始易瑞沙治療，很快顯示出較好的療效。

2011年2月繼續口服易瑞沙，CEA降到6.30的最低值，至5月升至11.75，肺部腫瘤進展，至此共連續服易瑞沙9個月。改用特羅凱治療1個月，CEA降至6.44但肺轉移灶似有進展。2011年6月即開始DOX+DDP 4周期和DOX單葯4周期化療，腫瘤穩定。12月進展第二次口服特羅凱連續3個月。

2012年3月CEA上升腫瘤進展，遂開始第五波GEM+DDP的4次化療，疾病穩定，於6月底開始單葯NVB 4周期化療；停葯後疾病進展，於10月開始PEM單葯化療共5周期。2013年3月4日複查疾病進展。

經過討論後，建議重新開始考慮口服易瑞沙，約定好兩周後抽血化驗血清CEA以幫助評價療效，定期主動來就診或我打電話過去進行隨訪。

1.目前肺全切後又做局部放療是不被學者認可的，該患者術後一年多就兩肺多發轉移，說明不適合手術，放化療可能更可取。多虧患者體型較瘦，如體胖剩一側肺且多發轉移，會引起呼吸困難。

2.合併乙肝的實體瘤，在化療時可不服用拉米夫定，一旦使用將終生使用。患者自行停葯後導致肝炎病毒大量複製而致肝炎急性發作，把患者拖入危險的境地並影響了對腫瘤的治療；

3.雖然EGFR突變檢測是陰性，但對易瑞沙非常敏感。由於患者系男性、抽煙且EGFR突變檢測是陰性，所以複發後被放到了三線，錯過了二線及早使用的機會。其實部分檢測陰性的患者也對易瑞沙或特羅凱敏感；

4.通過研究患者的血清CEA和CA199的動態變化發現，易瑞沙用後短時間裡即可見到標誌物的明顯下降，兩次特羅凱用後都有下降，第一次只服了1個月不該貿然停葯，第二次用特羅凱緩解了3個月。用影像評價療效不如檢測標誌物水平的變化這麼能夠量化，在根據CT片評估多發肺轉移的療效時有局限性。忽視了CEA等下降的提示致誤判療效，影響決策。

5.通過動態觀察標誌物的變化，發現單葯NVB使標誌物持續下降，但沒有堅持。其他藥物無論聯合或單葯，都沒有引起標誌物的明顯而持續的下降。特別是當初用DDP無效時，以後又反覆使用含DDP的聯合化療，徒增加不良反應和醫療費用。

6.在2010年8月開始口服易瑞沙之前的化療期間沒有監測標誌物，以致不能準確及時地評價療效，致有效的NVB沒被發現，無效的PEM和DDP又被多次使用。

7.在化療過程中標誌物不降反升，說明沒有療效，但沒有及時改變治療方案，對持續下降的治療沒能堅持，只憑臨床指南中的說教，對可靠的指引（標誌物）視而不見，犯了幼稚的教條主義錯誤。

8.目前有證據證明，易瑞沙或特羅凱這類藥物有效，耐葯後化療，進展後再用仍會有效，此患者就是一個例子。由於化療的不良反應重，應多用口服分子靶向葯來控制疾病，盡量減少化療的用量和周期。但該患者在複發後的4年中，靶向治療只用了12個月，其他3年都在沒完沒了的、亂打亂撞的、不良反應較大的、風險高且費用不菲的化療中。

9.以患者血清標誌物變化來看，只有易瑞沙、特羅凱和NVB有效。由於該疾病進展緩慢，造成通過CT評估療效的模糊、不準確和遲鈍。

10.部分轉移患者可以長期生存，多數長期生存的晚期或複發患者主要有幾個特點：進展相對緩慢，易瑞沙或特羅凱等靶向葯有效，對化療敏感，沒有腦、肝等的轉移。

附圖：時先生口服易瑞沙後血清CEA的變化曲線（注意兩次檢測的時間間隔長短不等）