跟診紀實……老年冠心病

王某某，男，72歲，2017年12月26日初診。患者身材高大，偏胖，胸悶氣短、頭暈，有高血壓，關、尺脈滑，舌淡苔白。飲食、二便基本正常。請王幸福老師施治：辨證：胸陽不振，痰氣互結，瘀阻脈絡。治則：通陽散結、袪痰寬胸、活血行氣。處方：瓜蔞薤白半夏湯 枳實薤白桂枝湯 桂枝甘草湯 丹參飲加減。

方葯：全瓜蔞30g 薤白30g 清半夏15g 桂枝30g 生甘草15g 羊紅膻30g 枳實15g 丹參30g 香附12g 鬱金12g 天麻25g 川牛膝10g 夏天無15g 生薑6片 大棗3個^（切）

7付，水煎服，每日3次。

2018年4月4日次診。患者服藥後胸悶氣短、頭暈較前明顯好轉，已無其它不適。效不更方，囑其繼續服用7付。三診癥狀消失，以丸藥善後。

醫案解讀：「胸痹」之名出自張仲景的《金匱要略》，是以胸部悶痛、甚則胸痛徹背，喘息不得卧為主要表現的一種疾病，輕者感覺胸悶，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。根據本證的臨床特點，主要與西醫所指的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心絞痛、心肌梗死）關係密切。仲景把本病的病因病機歸納為「陽微陰弦」，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標實之證。瓜蔞薤白半夏湯和枳實薤白桂枝湯都出自《金匱要略》，類似的方還有瓜蔞薤白白酒湯，這三方就組成了治療胸痹的基礎方。瓜蔞薤白白酒湯中，瓜蔞寬中下氣、化痰，薤白偏溫，溫通心陽，兩葯合用主要針對胸陽不振、痰濁阻滯，是這三方中共有的。酒可以輕清上揚、專主上焦，有溶解、化合的作用，是很好的載體和引經報使葯。若痰濁重而胸痛，則在方中加入半夏降逆化痰散結，即為瓜蔞薤白半夏湯。若加入枳實、厚朴、桂枝則為枳實薤白桂枝湯，厚朴辛苦溫，行氣消積、降逆除滿，枳實破氣消積，化痰散痞，兩葯合用以降氣祛痰為主。桂枝溫通心陽、降逆，與薤白相須為用。桂枝與甘草相配又為桂枝甘草湯，能夠溫通心陽、補心氣。王老師臨床經常把丹參、香附、鬱金三葯聯合使用，以活血化瘀、疏肝行氣，名為丹參飲。羊紅膻溫中散寒、強心益腎。夏天無活血通絡、行氣止痛，這裡主要是用來治療高血壓，止痹痛。天麻祛風治頭暈，川牛膝引氣血下行。生薑散寒，大棗益氣養血。（學生王朝寫於2018.1.13）

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