急性非心源性高危胸痛的診療策略

06-09

急性胸痛是常見的臨床癥狀，病因複雜，涉及諸多臟器和系統，病情程度輕重不一，規範化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預後等具有重大意義。胸痛癥狀的年發病率約為15.5％，胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群高發，男性多見。國內研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7％。

急性冠脈綜合征、急性肺動脈栓塞和主動脈夾層為三種常見高危胸痛。急性冠脈綜合征是高危胸痛病因的首位，英國研究顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數的36％。急性肺動脈栓塞與主動脈夾層作為雖然發病率相對較低，但臨床工作中容易漏診、誤診。急性肺栓塞患者的死亡率約7-11％，主動脈夾層年發病率為5/10萬至10/10萬，病死率約115/10萬。近年來各地胸痛中心的建設，使心源性胸痛診治水平獲得大幅提升，迫切要求提高對非心源性高危胸痛的評估、診斷、治療與管理水平。

（一）、急性肺動脈栓塞的診療策略：

1.易患因素　　骨折、髖膝關節置換、外科手術、外傷、關節鏡手術、中心靜脈置管、化療、心臟呼吸衰竭、激素、惡性腫瘤、口服避孕藥、癱瘓、妊娠/產後、血栓形成傾向、卧床休息＞3天、久坐（長時間飛機或汽車）、高齡、肥胖、靜脈曲張等。2.臨床表現　　a.癥狀：呼吸困難（最常見的癥狀）、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥、發熱、下肢腫脹、發紺等。　　b.體征：主要表現為呼吸系統系統和循環系統的體征：呼吸頻率增快（＞20次/分）、心率加快（＞90次/分）、血壓下降及紫紺、低血壓、休克等。3.輔助檢查　　D-二聚體，肺動脈CTPA，肺動脈DSA（診斷肺栓塞金標準），血氣分析，心電圖，心動超聲，下肢靜脈超聲等。4.治療　　a.抗凝治療：對確診肺栓塞而無抗凝禁忌症患者，應儘早抗凝治療，通常給予低分子肝素皮下注射，或使用普通肝素靜脈/皮下注射。對HIT患者，應使用其他抗凝治療如達那肝素、阿加曲班、利伐沙班等。365醫學網轉載請註明　　b.溶栓治療：急性肺栓塞溶栓治療建議：（1）急性大面積肺栓塞患者，如出血風險較低，可考慮溶栓治療；（2）急性次大面積肺栓塞患者，伴臨床不良預後證據（血流動力學不穩定、惡性呼吸功能不全、嚴重右室功能不全及大面積心肌梗死），可考慮溶栓；（3）急性次大面積肺栓塞患者，無臨床癥狀惡化，或僅有輕度右室功能不全或灶性心肌壞死，不建議溶栓治療。

　　c.介入治療：（1）大面積肺栓塞、有溶栓禁忌者，條件允許可考慮行導管碎栓術、抽吸術或外科取栓術；（2）在接受溶栓治療後，病情仍不穩定的大面積肺栓塞，可考慮行導管碎栓術、抽吸術或外科取栓術；（3）急性次大面積肺栓塞患者，伴臨床不良預後證據（血流動力學不穩定、惡性呼吸功能不全、嚴重右室功能不全及大面積心肌梗死），可考慮行導管碎栓術、抽吸術或外科取栓術；（4）急性次大面積肺栓塞患者，無臨床癥狀惡化，或僅有輕度右室功能不全或灶性心肌壞死，不建議行導管碎栓術、抽吸術或外科取栓術。　　d.下腔靜脈濾器植入：（1）確診急性肺動脈栓塞、下肢DVT的成年患者，如有抗凝禁忌或活動性出血，應行濾器植入；（2）濾器植入患者，抗凝禁忌及活動性出血解除後，重新啟動抗凝治療；（3）急性肺栓塞經抗凝治療後再發者，建議植入濾器；（4）急性肺栓塞合併DVT，有抗凝禁忌症時，建議植入永久濾器；有短暫抗凝禁忌症時，建議植入可回收濾器；（5）急性肺栓塞合併心肺功能不全，可考慮植入濾器。

（二）主動脈夾層的診療策略

1.易患因素　　遺傳因素、先天性心血管畸形、高血壓病、特發性主動脈中膜退行性變、主動脈粥樣櫻花、主動脈炎性疾病、損傷等。2.臨床表現　　a.癥狀：突發劇烈胸背疼（最常見）、低血壓、暈厥、大汗、頭暈、噁心、嘔吐、發熱，主要分支動脈閉塞可導致腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、尿少、截癱、肢體缺血發紺等。　　b.體征：周圍動脈波動消失；喉返神經受壓出現聲帶麻痹；夾層穿透氣管食管可出現咯血嘔血；壓迫上腔靜脈出現上腔靜脈綜合征；壓迫氣管出現呼吸困難；壓迫頸胸神經節出現Horner征；胸腔積液積血等。3.輔助檢查　　心電圖，心動超聲，胸片，主動脈彩色超聲多普勒，主動脈CTA（最常用），主動脈MRA，主動脈DSA（金標準），血管腔內超聲等。

4.治療　　a.一般治療：吸氧、鎮靜、止痛、調脂。

　　b.降壓：發病時血壓升高的患者，靜脈應用硝普鈉，可快速使血壓控制在120/70mmHg左右，血壓下降後疼痛明顯減輕或消失是夾層停止進展的信號。同時給予口服降壓藥，逐漸增加口服藥劑量，靜脈降壓藥的減量。

　　c.控制心率：β受體阻滯劑是急性主動脈夾層最常用藥物之一，可減弱左室收縮力、降低心率，減輕血流對主動脈壁的衝擊。

　　d.其他合併疾病的治療。　　e.手術治療：急性期升主動脈置換術仍是Stanford A型夾層的主要治療方法。　　f.介入治療：Stanford B型首選經皮主動脈腔內修復術。中華醫學會外科學分會血管外科學組專家共識：Staford B型主動脈夾層腔內修復術替代傳統的開放手術已成為一種趨勢。

急性肺動脈栓塞和主動脈夾層是常見的急性非心源性高危胸痛常見疾病，而且它們的診治涉及急診、內科、外科、影像科、介入科等諸多科室的多學科診療模式，需要眾多科室的共同參與，才能提高對急性非心源性高危胸痛患者的診療水平，給予非心源性高危胸痛患者最及時、有效的治療措施，真正讓非心源性胸痛患者受益。