遇到難治性高血壓，怎麼辦？

遇到難治性高血壓，怎麼辦？

在高血壓管理與治療過程中，有很大一部份患者血壓通過各種手段與超過三種不同降壓機制的藥物聯合治療都很難達標，臨床稱之為難治性高血壓；面對這個群體、我們該如何應對與治療呢？本文將帶來詳細、前沿、專業解讀。

藥物選擇不當：高血壓發病機制存在異質性，在用藥選擇時應針對患者的發病機制，堅持個體化原則。　

對於容量負荷增加、交感興奮、腎素-血管緊張素系統激活的患者，須針對性用藥或有側重地增加某類藥物的劑量。例如高血壓伴慢性腎臟疾病、糖尿病，或老年患者，常為鹽敏感型，有排鈉利尿功能減退或治療中代償性鈉水瀦留，應優先選擇利尿劑，否則患者血壓難以達標。　　

不同年齡、不同病理階段的患者，血壓升高有不同特點。老年人多以收縮壓（SBP）升高為主，應予以鈣拮抗劑（CCB）、利尿劑；而中青年多以舒張壓（DBP）升高為主，β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、α受體阻滯劑可能療效更好。

即便是同類藥物，亦要根據不同藥理學特性正確選擇。如尼莫地平屬脂溶性，可通過血腦屏障，擴張腦血管作用好，但外周血管選擇性差，若用此葯降壓則難以達標。

同理，在利尿劑中（如無反指征）應首選噻嗪類（樣）利尿劑。袢利尿劑雖利尿作用強，但持續時間短，降壓作用差，一般僅用於合併腎功能不全或心力衰竭時（部分患者使用噻嗪類利尿劑無效，而改用袢利尿劑或有效）。　　

另外，同類不同種降壓藥的作用亦有一定差異。因此，對於難治性高血壓的選擇用藥，應結合患者的致病機制、血壓升高類型、降壓藥物的藥理學特性，優化選擇。　

劑量不足：因顧慮經濟問題或藥物的不良反應等，我國人群使用降壓藥物一般劑量相對較小。但對於一些體表面積很大、肥胖或血壓難控制者，應有選擇性地增加藥物劑量。須注意，平時小劑量的利尿劑，將不適用於一些難治性高血壓患者的治療。　　

聯合用藥不合理：聯合用藥合理與否將影響降壓療效，其基本原則應為不同機制聯合，以協同降壓作用，並儘可能相互降低不良反應。對難治性高血壓最常用的聯合方案是CCB與血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及利尿劑，同時根據患者交感活性選擇抑交感藥物。

但在臨床實踐中，聯合用藥的不合理現象很常見，主要是使用了指南中不常規推薦的聯合方案，如ACEI與ARB、ACEI（或ARB）與β受體阻滯劑及中樞抑製劑聯合；更有甚者，選擇同類中不同種藥物的聯合，如尼莫地平與氨氯地平。　

服藥時間不當：目前大多數患者使用長效降壓藥，其特點是起效及達峰時間相對較慢；而部分患者急於降壓顯效， 或未遵醫囑，致使許多每周隨訪1次的患者，每次血壓不達標就換一種方案。長此以往，將人為地造成血壓不達標。

臨床醫生應向患者作好解釋與就診後囑咐工作，勸其耐心觀察，可在原有治療基礎上加大劑量或聯用降壓起效較快的藥物，堅持在患者服藥2周左右進行隨訪並調整劑量，除非有無法耐受的不良反應或確認降壓完全無效，否則不宜頻繁換藥。　　

患者儘管使用的是長效降壓藥，但現有長效葯很少有百分之百的谷峰比值（T/P）。因此，對於難治性高血壓患者，凡是服用2倍以上劑量或2種以上藥物，均鼓勵其分次服用（一般日服兩次），每次服藥時間宜在血壓「峰值」到來前2小時左右（如晨起6、7時及午後2時），這種「錯峰」服藥，有助於控制「晨峰現象」及夜間高血壓。當然，可根據24小時動態血壓規律來調整患者的服藥時間。　

其他常用藥物　　

α受體阻滯劑：常用的α受體阻滯劑包括外周α1受體阻滯劑（如特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪）及中樞降壓藥（如可樂定），此類藥物降壓作用強，不良反應不大。對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者，睡前服用外周α1受體阻滯劑，在理論上可有效抑制因OSAHS引起的交感興奮，尤其對「非杓型」血壓及「晨峰」現象有效。中樞降壓藥對OSAHS患者無益。　

醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑是處理難治性高血壓的常用藥物，對以醛固酮增多（原發性或繼發性）為主的難治性高血壓尤為有效。此類藥物一般使用劑量不大，否則易致男性乳腺發育；與噻嗪類（樣）利尿劑合用，能避免引起低鉀血症。　

鈉通道阻滯劑：與螺內酯不同，阿米洛利屬保鉀利尿劑，不阻滯醛固酮受體，而通過影響腎上皮鈉通道受體發揮排鈉保鉀作用。人們對其認識不多，有研究顯示原發性高血壓可能與腎上皮鈉通道基因多態性相關。歐美高血壓指南在難治性高血壓治療中，均引用了關於阿米洛利與螺內酯的對照研究，結果顯示，阿米洛利降壓療效優於等效劑量的螺內酯。　　

硝酸酯類：硝酸酯類藥物主要用於治療冠心病，而非常規降壓藥，但其經肝代謝後在血管壁產生一氧化氮（NO），使環磷酸鳥苷（cGMP）水平升高，降低血管平滑肌細胞內的Ca2+濃度，具有直接或間接擴血管作用。因此，可試用於難治性高血壓患者的治療。　

血管擴張劑：至於單純血管擴張劑（如肼屈嗪），循證證據少，不良反應大，此類葯在國內已難覓蹤影。　　

新療法　

近年來，尚無用於難治性高血壓治療的新葯。在抗高血壓的少數幾種新葯中，如腎素抑製劑、內皮素受體拮抗劑、醛固酮合成酶抑製劑等，僅阿利吉侖在國內批准註冊。因此，這些藥物的降壓療效有待驗證。然而，針對難治性高血壓的非藥物療法，儘管大都認為經皮電刺激術降壓療效不肯定，但採用經皮導管射頻消融去腎交感神經術治療難治性高血壓值得期待。