胸痛——基層醫師避免不了的急症
病歷摘要
患者，女，64歲，主因「活動性胸悶、氣喘1個月，加重伴胸痛7天」來我院就診。
患者1個月前開始出現反覆胸悶、氣喘，常於活動時發作，經休息可緩解，無胸痛，無心悸，無大汗，無咯血，無發熱，無盜汗，曾在當地村衛生室按冠心病輸液治療(具體用藥不詳)，胸悶、氣喘無明顯好轉，7天來，患者胸悶、氣喘加重，伴持續性胸痛，經口服消心痛、阿司匹林腸溶片等藥物無效，為進一步治療來我院。該患者既往體健。
體格檢查Bp 120/80 mm Hg。神志清，精神差。口唇無紫紺，雙側頸靜脈充盈。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心濁音界無明顯擴大，心率101次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。
輔助檢查入院後檢查：心電圖示TV1-V5倒置，SⅠQⅢTⅢ；胸片檢查示雙肺紋理增多、紊亂，主動脈迂曲、鈣化。
入院診斷冠心病，不穩定心絞痛，心功能Ⅲ級(NYHA分級)
入院後給予低分子肝素鈣、單硝酸異山梨酯、腸溶阿司匹林等藥物，抗血小板、改善心肌缺血治療。胸痛癥狀有所緩解。入院第三天，輔助檢查結果回報：心肌酶正常範圍。血氣分析示氧分壓(PO2)
入院後第4天檢查心臟超聲心電圖，估測肺動脈收縮壓（sPAP）
入院後第5天，上級醫師查房，考慮肺栓塞可能性大，建議行CT肺動脈造影(CTPA)檢查。CTPA結果提示：右肺上下肺動脈及其分支，左肺動脈及其部分分支盈缺損影，提示雙側肺動脈栓塞。更正診斷為：急性肺栓塞，心功能Ⅲ級(NYHA分級)。遂加用華法林、地高辛、利尿劑口服，住院15天監測血國際化標準化比值（INR）2.2，好轉出院。
急性胸痛病人是急診內科最常見的患病人群，約佔急診內科病人的5%～20%，三級醫院約佔20%～30%，也是基層醫院經常遇到的急症。國外報道急性胸痛3%急診診斷為非心源性胸痛，多數診斷為心源性胸痛的病人會在30天內發生惡性心臟事件，而若把預後良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛則會造成患者不必要的心理壓力和經濟損失。胸痛涉及到多個系統，比如，循環系統疾病可見於冠心病、主動脈夾層等，呼吸系統疾病可見於肺栓塞、張力性氣胸、肺癌等，消化系統疾病可見於胃食道返流、食道炎等，神經系統疾病可見於肋間神經痛等，骨骼肌肉系統疾病可見於胸外傷等（圖1）。
在各種胸痛中需要格外關注並迅速判斷的是高危的胸痛患者，包括急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等患者。
圖1：與胸痛有關的相關病因
以下是針對幾種常見的危急重症胸痛應採取的基本診療措施：
一、急性冠脈綜合征20分鐘確診步驟
急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特徵的一組綜合征，包括不穩定心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。對於懷疑ACS患者，應該在患者到達急診室10分鐘內完成初步評價。20分鐘確立診斷：首先獲取病史、體格檢查、12導聯心電圖和初次心臟標記物檢測，將這些結果結合起來，判斷患者是否確定有ACS。對於懷疑ACS，而其最初12導致心電圖和心臟標記物水平正常的患者，15分鐘複查ECG，癥狀發作後6小時，可再次做心臟標記物檢查。
診斷ST段抬高心肌梗死應滿足下列標準中的兩項或兩項以上：典型胸痛（心絞痛）持續時間20分鐘以上；心電圖兩個或兩個以上相連導聯ST弓背向上抬高並且有動態變化；心肌壞死的生化標記物（CK、CK-MB、肌鈣蛋白等）升高伴動態演變。診斷一旦確診，早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關鍵。治療的目標是在數小時內開通閉塞的冠狀動脈，實現和維持心肌水平的血流再灌注。
非ST段抬高的急性冠脈綜合征治療的目的是在數小時至數日內穩定已破裂的斑塊病變，使破裂的斑塊逐漸癒合，變成穩定病變，處理危險因素（如高血壓、高血脂、吸煙和糖尿病），防止進一步發生斑塊破裂。根據病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標記物（cTnT、cTnl或CK-MB）測定，可以作為診斷不穩定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的重要參考依據。
對於強化治療基礎上仍缺血發作、肌鈣蛋白升高、ST段壓低、胸痛時伴有心功能不全癥狀或體征、負荷試驗陽性、心臟超聲心動圖顯示左室射血分數（LVEF）＜0.40、血流動力學不穩定、持續性室性心動過速、6個月內心臟介入手術（PCI）和心臟搭橋手術（CABG）術後等高危患者應該採用早期介入干預策略。同時，對不穩定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死也應該早期給予強化的他汀類治療，並進行冠心病的二級預防，急性冠脈綜合征確診流程可參照圖2。
圖2：急性冠脈綜合征確診流程
二、主動脈夾層藉助CT掃描可確診
主動脈夾層是指主動脈內膜撕裂，血液經撕裂口進入主動脈壁，使中層從外膜剝離，死亡率很高。臨床上常表現為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應，如休克。有時夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動脈相關，如腦卒中、心肌梗死或小腸梗死，到脊髓的血供受影響可引起下肢輕癱或截癱，肢體缺血，這些表現類似動脈栓塞。主動脈CT掃描等影像學檢查可以確立診斷。
主動脈夾層診斷一旦確立，應儘早開始藥物治療：積極給予鎮靜和鎮痛治療；迅速控制血壓，通常聯合應用硝普鈉和β-受體阻滯劑，目標是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平；控制心率和減慢左室收縮的速率，通常使用β-受體阻滯劑。此外，所有主動脈近端的急性夾層撕裂均有手術指證，應該儘早執行手術。
三、肺栓塞特異性心電圖表現有助於診斷
急性肺動脈血栓栓塞（PE）首發表現為低氧血症。較大面積肺栓塞常見的臨床表現有嚴重的呼吸困難，呼吸增快，胸痛，發紺，低氧血症甚至出現昏厥。肺栓塞急性期發病率、誤診率及病死率均較高，發病1小時內猝死11%，總死亡率為32%。當懷疑急性肺栓塞時要及時做心電圖，典型表現為SⅠQⅢTⅢ（發生率為25.9%～37.1%），在臨床上呈現的多是SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的1種或幾種表現，多伴有動態改變。但更常見的是常常不被發現的右心室勞損的徵象，如V1～V4導聯T波倒置、新出現的不完全性或完全性右束支傳導阻滯，連同SⅠQⅢTⅢ及各組合表現是提示肺栓塞存在的有意義心電圖指標。同時應抽血查D-二聚體，做二維超聲心動圖和肺增強螺旋CT等檢查。應注意，心電圖是一把「雙刃劍」，運用的恰當有助於診斷，運用不恰當反而成為誤診的工具。本文開頭介紹以胸痛為首要表現的病例即具有PE典型的心電圖表現SⅠQⅢTⅢ，兩次被誤診為冠心病，應吸取經驗教訓。
大塊肺栓塞，有血流動力學不穩定可以考慮溶栓、外科手術取栓或者介入導管碎栓。對於經過抗凝治療仍反覆出現栓塞或者有抗凝禁忌，並明確存在下肢深靜脈血栓（DVT）的患者，可以考慮安裝下腔靜脈濾器。
常規的PE診斷及處理步驟可參照圖3。
圖3：對懷疑高風險PE（如伴有休克或低血壓）的患者的建議診斷規則，*如果患者病危只能做床旁診斷檢查，可考慮不立即進行CT檢查，#經食道超聲心動圖可在大部分有右室超負荷和PE的患者中檢出肺動脈血栓，並最終在螺旋CT檢查中得到證實;DVT證實和床旁心臟超聲也有助於診斷。
四、張力性氣胸臨床癥狀較典型
張力性氣胸又稱高壓性氣胸,通常見於銳器傷或既往有嚴重的肺病(如肺氣腫)等原因引起肺大泡破裂後可形成活瓣的患者，空氣「只進不出」，可嚴重危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現突發而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有乾咳。疼痛可放射至同側肩部、對側胸或腹部，可類似於急性冠脈綜合征或急腹症。體征可以出現叩診胸部鼓音，觸覺語顫減弱或消失，患側呼吸運動減弱。縱膈移位可表現為心臟濁音及心尖搏動移向健側，呼吸音明顯減低或消失。胸部X線顯示肺外周部分空氣、無肺紋理則可以確診。治療上應迅速排出空氣是挽救生命的措施。
核心提示：
1、如病人表現面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指證，不論其為何種病因，均屬危重狀態，需立即給氧、心電監護、建立靜脈輸液通道，開通醫院綠色通道。
2、只要遇到胸痛患者，首先想到需要排除這些危急重症情況：急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等。
心電圖是胸痛病人的常規檢查
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