肩袖損傷久治不愈？這個因素你一定要考慮到！

不過，作為一名物理治療師

我更關心的是

究竟有哪些「重任」造成肩關節及周圍肌群損傷

今天，我們就來為大家分享肩關節常見病變之肩袖損傷。

根據導致肩袖損傷的原因不同，可以將肩袖損傷分為外傷性肩袖損傷和繼發退變性肩袖損傷。

外傷性肩袖損傷的患者常有明顯的肩部外傷史，如摔倒時手撐地、提重物、扭傷等多種原因，由於急性暴力導致肩袖撕裂。繼發退變性肩袖損傷，常見於60歲以上的老年人，多存在肩峰下撞擊的潛在因素。

不過，臨床上我們也會發現，許多肩袖損傷患者，並無肩部外傷史，僅在日常活動強度下也會出現肩袖損傷；或是按照常規方法處理了很久還是不見效，這是為什麼呢？

我在閱讀Darlene Hertline的《Musculoskeletal Disorders》一書時，找到了一種解釋此現象的思路，通過本文與大家進行分享，也歡迎大家在評論區與我多多交流。

一、肩袖肌腱的血液供應

我們知道，肩袖肌肉有四塊：岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌。

這四塊肌肉在肱骨頭的後側、上側、前側一起發揮功能，不可孤立。肩袖肌腱纖維連接在盂肱關節囊上。因此肩袖除了運動肩關節外，還可以穩定肩關節。

肩袖也是特別容易損傷的地方，過度勞損引起的退行性變化是比較常見的。損傷通常在岡上肌腱和部分的岡下肌肌腱處。由於這些損傷通常是在日常生活活動水平就能發生的，因此，這些經常損傷區域的營養狀況，就很值得關注了。大部分的勞損不是因為使用強度和頻度過大，就是營養的缺乏。

肩袖肌腱的營養主要來自六條動脈，其中三條基本上每個都有，另外三條有時候是缺失的。這六條動脈的名字分別是：胸肩峰動脈、旋肱後動脈、肩胛上動脈、旋肱前動脈、肱骨上動脈、肩胛下動脈。

這樣拆開，大家一定會記混，我將書中講解整理成一個表格分享給大家——

註：第一列是所支配的肌腱，第二列是支配其的血管，第三列是是否缺失的可能性。同時需要注意，最後一行的肱骨上動脈、肩胛下動脈是經常沒有的。

下圖是血管解剖位置示意圖

由上面的表格和血管示意圖我們可以得出什麼結論呢？

我們可以看出，營養岡上肌的動脈（胸肩峰動脈）經常是缺失的，而且圖中其他動脈也是很細的一個分支。因此可以說，岡上肌腱的營養狀況是較差的，岡下肌的部分肌腱也「營養不佳」。

肩袖肌腱的這種血供特點，是肩袖經常損傷的原因之一。這點在注射研究和組織學研究里都有證明。

當然，年齡也是肩袖損傷的重要原因。而且年齡本身，也會造成血供變差。

因此在臨床上我們會發現，有肩痛並且被診斷為肩袖損傷的人，大多偏瘦，且往往表現為吹完冷空調後肩痛。這可能與受冷後，血管收縮使肩袖營養變差有關。

二、肩關節的穩定

肩關節是個特別不穩定的關節，有兩個原因：

1、關節囊本身就松。

2、關節兩個面，形狀的吻合程度低。

因此，在其他關節上能提供穩定性的兩個「被動」機制，在肩關節這裡基本都不是很「給力」。因此，肩關節就需要動態的穩定機制----肌肉，也就是肩袖肌群來幫助。

當肩關節自然下垂在身體側面時，其受力的情況如圖所示——

重力垂直向下、喙肱韌帶和上關節囊提供向內上方拉力、關節盂面提供向外上方的支持力，這些正好達到力學平衡。也就是說，當上肢在體側時，無需任何肌肉（三角肌、肩袖肌肉等）的收縮，也可以保持穩定。一旦上肢離開體側，這個平衡就會被打破，例如外展，上關節囊和喙肱韌帶就會鬆弛。

這時，肩袖的四塊肌肉就開始工作，提供穩定性（肩袖肌腱也連接在關節囊上）。如下圖：

臨床上許多疾病都與正常穩定機制出現問題有關。比較常見的兩類問題是：

問題一、骨骼對位對線的失常和肩袖的力弱

例如，駝背的人，肩胛骨可能會出現更多下迴旋（downward rotation）的情況，這正好是盂肱關節處於相對外展的位置。

肩袖肌群需要增加張力來保持盂肱關節不出現半脫位。這種張力的增加，雖然提供了相對穩定，但會給關節囊造成更大的應力刺激，使關節囊上增加許多膠原物質，逐漸失去延展性——也就是關節囊的纖維化。這可能是冰凍肩的原因之一。

問題二、肌肉輕度或重度癱瘓

再舉例，那些有肌肉輕度或重度癱瘓的人，也會有類似的情況：肩胛骨失去穩定性後，出現下迴旋的狀態。中風病人就是如此，主動和被動的穩定機制都失去了，就會形成中風後的肩關節半脫位。

三、總結

1、肩袖裡，岡上肌腱和部分岡下肌肌腱因為血管分布少與缺失，造成營養相對較弱。

2、日常活動強度引起的肩袖損傷，往往與勞損和營養差有關。

3、想改善或治療此類的肩袖損傷，要從血液供給角度、降低活動強度、增加肌肉能力入手。

Reference：

Hertling D, Kessler R M. Management of common musculoskeletal disorders: physical therapy principles and methods[M]. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

作者介紹

阮翔彬

上海中醫藥大學學士，脊近完美物理治療師。曾先後任職於同濟大學附屬同濟醫院康復治療師，瑞慈運動康復醫學門診物理治療師，奎科康復中心首席物理治療師一職，熟練掌握貼扎、關節鬆動、運動機能學，多次參加各地馬拉松及上海各項體育賽事的健康維護。擅長處理肌肉骨骼系統疾病和運動損傷的恢復。

上海脊近完美康復中心

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