名老中醫王琦經驗集 學術精華 四、藏象學說的確立

中醫藏象學是中醫理論體系的重要組成部分，是臨床各科辨病辨證的理論基礎，王氏多年來致力於藏象研究，多有創穫，７０年代末即與盛增秀氏著有《臟象概說》一書，影響頗巨，並為日本刊物連載，此後他矢志不移又撰寫研究藏象的大量論文，並著手進行《中醫藏象學》的主編工作，歷經六載，以成浩卷，該書對中醫藏象學說作了理論的構建與完善，第一次將其從學說地位確立為學科地位。（一）中醫藏象學說與中醫理論體系眾所周知，中醫有其自身的理論體系。這一理論體系包含甚廣，諸如陰陽、五行、藏象、經絡以及病因、病機、診法、辨證、治則、預防、養生、運氣及藥物、方劑等。中醫藏象學在中醫基礎理論中，不僅涵蓋了中醫解剖、生理、病理等多個基礎醫學方面等內容，還外延於中醫發病、辨證、診斷、治療等多個方面，換言之，它不僅是闡明人體生理活動與病理機制的中心環節，也是臨床治療學的理論依據。中醫學的基礎理論說到底是對人體生命活動和疾病變化規律的理論概括，藏象實質也就是人體生命的實質，舍此，其他則無所依附，也就無從談起。中醫理論體系的發展與藏象緊密相聯，而藏象學的每一里程，便是中醫學理論體系新的延伸。這種延伸又是在不斷承先啟後中得以繼承發展，如李東垣繼承張元素臟腑辨證、脾胃論治的卓越成就，而以《脾胃論》名重醫門，影響後世醫學；薛立齋之所以脾腎並重，一則私淑東垣於補脾，一則遙承仲陽而補腎；張景岳又兼收東垣、立齋之長，對命門水火、脾腎元氣又多發揮；葉天士在繼承李氏脾胃之說的基礎上，又創立了胃陰學說，使脾胃學說更趨完善。由此看來，中醫理論體系是以藏象學說作為軸心，不斷前進的。重新認識和確立藏象學在整個中醫學中的地位，對把握我們研究的目標和方向有十分重要的現實意義。（二）中醫藏象學形成與發展從藏象學形成發展來看，它在認識論、方法論上體現了以下特徵：從整體觀出發，強調人體內在的聯繫與統一，並強調五臟是產生精神活動的物質，強調人與自然的聯繫與統一，突出了臟腑的時間要素，即五臟四時陰陽；雖以一定的解剖學知識為依據，但主要以五臟為主體，突出五臟功能系統，並以生理與病理相結合；以陰陽、五行作為說理工具，建立藏象學說的理論框架。近年對中醫藏象學，有以「臟象」名之，有以「臟腑」名之，將「藏」易「臟」，脫離了藏象本意。中醫藏象學，「藏」有內臟和藏於內的意思，所謂「如藏匣之器」；「象」即形象與徵象。所謂藏象，就是指內在臟腑的生理功能活動及病理變化反映於人體外部徵象，而這種徵象客觀地反映了內在臟腑的機能變化，從而作為推論或判斷臟腑機能變化趨向的依據。藏象學說是建築在人們生活實踐、醫療實踐和解剖實踐三方面基礎之上的，尤其是在活體上觀察到的人的「生理變化」和「病理徵象」成為藏象學說形成的主要客觀基礎和特色。但另一面我們也應看到，中醫學在人類認識自體方面曾處於先進行列，２０００多年前，就直接進行了人體而不是動物的解剖，《內經》中的有關記述不但其體表解剖比較正確，而且有關內臟大小、性狀、部位、重量、容量、相互關係方面有許多記述同現代解剖學基本相近，這說明重視人體的形質與功能才是中醫理論發展的源頭。由於歷史的原因，中醫藏象學逐步代之以功能研究為主導而對解剖形質的研究被逐步淡化，這不能不說是自身發展的一種退化。我們在藏象學的研究中，深感藏象學蘊涵豐厚、博大精深，反映了歷代醫家的哲人睿智，它所展現的文化特質、理論模式，對人體功能與疾病機能的發現和理解，是其他醫學所不具備的。因此，它所提供的理論事實不僅一直有效地指導實踐，而且包含獨特的生命認識方法和系統。若能深入探索，將有許多驚人發現，另一方面，我們在驚嘆前賢深邃思想的同時，也感到自身存在的問題。從總體上說，由於在當時歷史條件下，主要運用黑箱方法研究人體與疾病，雖然把握了總畫面的一般性質，卻難以看清畫面的各個細節，這不能不使它產生模糊和思辨性，代替事實的現象，限制了自身的發展。其次在中醫藏象認知體系中，由於概念表述不一，產生了多歧性。如心與外竅，有主舌、主耳之歧。對臟腑功能的論述也常常「相互為大」，各有所傾。講心，「心為五臟六腑之大主」；講命門，是人體生命的根本，為主宰十二官的「真君真主」；講膽，「凡十一臟取決於膽……」對臟腑關係後世醫家亦有認識不同。如明·李《醫學入門》的「臟腑相通」理論，與醫籍所說的心與小腸，肺與大腸等不同，而提出心與膽相通；脾與小腸相通；肺與膀胱相通等。以上可見藏象理論中存在著多元性與不確定性，從而形成了形質與功能矛盾，一事多義的矛盾等，不能不使學術發展受到影響。今天，客觀評析這些問題，將有助於對該理論體系的規範與提高。（三）中醫藏象學的確立與地位藏象學２０００多年的發展歷程是遲緩而艱難的。近半個世紀以來對藏象學進行了多學科、多方位的研究，它的深入發展將有助於對藏象實質的了解並逐步走上實驗道路，應該說是一種可喜的進步。但是也應看到，有的實驗指標缺乏特異性，有些模型的建立與中醫理論似是而非，最終未能觸及藏象本質，應該總結經驗進行深入探討。該學科的理論思維近百年來幾乎沒有大的進展與突破，中醫藏象學若不提到一個重要位置來，必然影響中醫學的整體發展。基於上述，我們應以高度的歷史責任感加以整理提高。首先應對中醫藏象學進行理論完善與構建，將其從學說地位確定至學科地位，學說只是一種學術的主張與見解，而藏象學已具有該學科的理論體系與實驗基礎，從學科特徵來說，藏象學具有獨立區別於其他學科的特性，亦有自身研究對象和範疇。藏象學的確立，無疑是中醫理論的推進與發展。對藏象學的概念及研究範疇亦應加以確定，對藏象的基本特點，除對整體觀的表述外，諸如藏瀉、升降、開闔、動靜當皆有所論，對每一臟腑的論述，包括陰陽、五行屬性、生理特性、功能與體表關係、是動病、所生病、與其他臟腑關係、與自然關係、臟腑病因、病機、發病特點、病證、臟腑辨證、治療大法、治療特點、方劑、藥物、自然療法等內容，從而構建一個完整的系統。對藏象學中的重大命題，當予進一步深化或重新梳理或予正本清源，從認識論、方法論和哲學角度使諸如「三焦」等一些未得解決的重大學術問題獲得新的認知，反映前賢的認識和依據，展現當代研究思路與成果。一門學科的理論體系是隨著人們的認識不斷發展的，如既往對肝的辨證中只有肝陰虛和肝血虛，則應補充肝陽虛（肝虛冷）和肝氣虛（肝氣不升）證治，在臟腑生理與病理中，對男子精室等方面亦當補其闕如。有些理論爭議，從歷史發展源流和在總體考察的基礎上，進行取捨，如心主神明與腦主神明問題，但從藏象理論主流和實踐運用來看，人的精神意識思維活動統歸於心而分屬五臟，故應以尊重自身理論體系為立足點。陰陽五行能否在藏象理論的敘述中被取代？歷來爭議較多。我們從藏象理論體系中看到，臟腑陰陽不是簡單的屬性劃分，而是關係到藏瀉、動靜、升降等生命活動形式及陰陽之氣的多少，並直接涉及到方葯、針刺的運用；而五行學說亦不是隨便賦予，其中包括五行同位的聯繫、五行生剋關係（相生相剋、母子定律與乘侮）、五行互藏和隔二隔三治法等，無此則無以說明臟腑生理病理及治療的複雜關係，在歷代醫家中亦多有五行制化進行論述的，如明周慎齋《慎齋遺書》即運用五行亢害承製的規律，以論證五臟之間複雜關係，《本草述鉤元》謂「慎齋善以五行制化推人臟氣而為劑量准」，如果丟掉了這些，則藏象失去了論說的維繫。任何一個專業知識的體系都是由無數相關的概念的聚集，在諸多定義、名詞、概念系統的規範方面必須作出努力。科學研究的目的是為了推動學術進步。王氏引用《第一推動》叢書總序的一段話：「科學總是尋求發現和了解客觀世界的新現象，研究和掌握新規律，總是在不懈地追求真理。科學是認真的、嚴謹的、實事求是的，同時，科學又是創造的。科學的最基本態度之一就是疑問，科學的最基本精神之一就是批判。」他認為這也是研究藏象學的指導思想。
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