急診頻繁收治「蛇咬傷」，你可知該如何處理？

「三要四不要」從容應對蛇出沒！

作者 |畢海豐 榮成市人民醫院SICU

來源 | 醫學界急診與重症頻道

夏秋之際，是蛇類繁殖的旺季，加上氣溫升高，尤其是雷雨天前的悶熱夜晚，蛇會頻繁出沒。人們在出行的時候，尤其是傍晚，被蛇咬傷的幾率會大大增加。近期，各大急診收治「蛇咬傷」的病例數也陸續增加。

圖片截取自微博

急診當班有一種痛苦叫做：白天蛇咬傷，中午蛇咬傷，半夜蛇咬傷！

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蛇分有毒和無毒。蛇毒是毒蛇從毒腺中分泌出來的一種液體，主要成份是毒性蛋白質。蛇毒成分十分複雜，是多肽、溶蛋白酶和毒素的複雜混合物，不同蛇毒的毒性、藥理及毒理作用各具特點。蛇毒大體分為神經毒素和溶血性毒素。

毒蛇按毒素來分基本可分為以下幾類

溶血性毒素類：主要見於蝰蛇、蝮蛇、五步蛇、烙鐵頭及竹葉青。

這種毒素可以對患者的血細胞、血管內皮細胞以及相關的組織系統產生一定程度的破壞作用，同時還可能引起出血、溶血以及休克甚至是心力衰竭等現象的發生和出現。

神經毒素類：主要見於銀環蛇、金環蛇及海蛇。

這種毒素對於患者的中樞神經和神經肌肉的節點都具有選擇性的毒性作用，在神經肌肉接頭處阻礙神經元的傳導。主要引起急劇的全身癥狀，以神經系統為主，如興奮不安，痛苦呻吟，全身肌肉顫抖，吞咽困難，呼吸肌麻痹，呼吸困難，全身抽搐等。死於這類蛇咬傷中毒的人主要是呼吸抑制，這一點具有典型性。

混合毒素類：主要見於眼鏡蛇、眼鏡王蛇。

癥狀具有以上兩種毒素的表現。

蛇咬傷之後該如何處理？

現代醫學對於毒蛇咬傷最重要的處置原則是：

延緩毒素吸收、儘快注射相應抗蛇毒血清，並避免傷口不癒合及感染等問題。

人們都知道的耳熟能詳的處理方法，如止血帶結紮、切開、冰敷、負壓吸引等等。

實際上，這些被記載在國內教科書里的急救方法，幾乎被世界各個大洲的毒蛇咬傷指南否定了。而對於我國的傳統醫學的治療方案，也應以不耽擱現代醫學的處置方案為前提。

4大「祖傳秘方」需慎用！

1.止血帶結紮

大多數人在被蛇咬傷後會想到的第一個方法，就是用止血帶結紮。將被咬傷處近心端死死的扎住，目的是為了防止毒素隨血液迴流，減緩毒素吸收。

其實這是不準確的。一定要注意毒液主要是通過淋巴管進入循環的。急救措施應是立即阻止淋巴管迴流。病人應置於靜息位置 ，局部上端加壓且要靜置受累肢體。中毒部位上端的施壓可以阻斷淋巴迴流。應在中毒部位近端置止血帶並紮緊止血帶，以阻止淺表靜脈和淋巴迴流。

止血帶的加壓程度，以能在帶下輕鬆插入一手指為宜，以保證動脈血暢通。若肢體動脈供血中斷 ，會因缺血加重局部組織反應。長時間結紮有肢體壞死風險，甚至一些無毒蛇咬傷患者因肢體壞死而截肢。

2.切開

現在在一些教科書上，關於蛇咬傷的治療，其中有一條就是十字切開放血，減少毒素進入體內。其實這種方法的排毒效果比較差，有可能是創面擴大而不癒合。

很多時候我們不能分辨出蛇毒是神經毒素還是溶血性毒素，盲目切開有可能造成嚴重失血，甚至危及生命。有案例報道，普通百姓因蛇咬傷自行切開引流，差點將手腕隔斷。

3.冰敷

傳統認為，冰敷能局部降溫，減慢局部血液循環，延緩毒素吸收。其實這種方法延緩毒素吸收的效果很差，有可能會增加局部組織壞死的風險。

4.負壓吸引

我們經常在武俠影視作品中會看到，被蛇咬傷後用嘴將毒吸出，這當然是不對的。後來人們又設計了一些專門抽吸的裝置。其實這種方法的效果也比較差，也有可能會加重局部組織壞死。

那麼我們現場急救能做些什麼？

有專家提出了被蛇咬傷後的「三要四不要」

三要

1.要保持鎮定,不要到處亂跑，否則只會加快血液循環。儘可能記住蛇的特徵，如果能拍照更好，便於醫生對症下藥。

2.如果在靠近城區的地方被咬，要儘快直接到附近有醫治蛇傷條件的醫院就治，先不要處理傷口。

3.如果是在野外，要用水沖洗，有條件的話，用彈力繃帶輕輕綁住傷口上端(近心端)，然後送往有條件的醫院救治。

四不要

1.不用嘴吸毒液，這可能會使施救者中毒。

2.不要用手擠傷口，萬一擠破血管會加劇毒液擴散；

3.不要把繃帶綁得過緊，會導致被咬傷的組織壞死和破壞傷口處的血管使得毒液加速擴散；

4.不要自行打開創傷口，開創不當或導致傷者失血過多和傷口感染。

當患者入院後，醫務人員處理蛇咬傷一般按照以下流程處理：判斷有無併發症，傷口局部處理，應用特效解毒藥，對症支持治療，處理併發症。

一、蛇咬傷後常會出現下列嚴重併發症：

毒蛇咬傷易出現危及生命的嚴重併發症，應及時判斷。一旦出現，要果斷採取行動。

二、傷口局部處理

被咬傷部位要限制活動，近心端用繃帶繃住，在採取有效傷口局部處理措施之後方可停止。

用生理鹽水清洗傷口局部消毒後進行傷口的清創，將殘留在組織中的殘牙去除，然後用高錳酸鉀溶液或雙氧水洗滌傷口，並將肢體放低，使傷口的滲液容易引流。

清創之後，可局部封閉治療。根據傷口大小，可用糜蛋白酶10～20mg，每支用注射用水4ml稀釋後，以蛇牙痕為中心向周圍作浸潤注射，並在傷口中心區域注射2針，再在腫脹上方3cm處作環狀封閉1～2層，根據不同部位每針0.3～0.7ml，至少10針，最多26針。同時要注射破傷風抗毒素。

糜蛋白酶是一種廣譜的解毒藥，宜早期應用，重症患者可重複局部應用，但易引起過敏反應；蛇毒中的毒素基本為蛋白質，易引起過敏反應，如出現過敏反應，要及早應用抗過敏藥物。

三、應用特效解毒藥

使用抗毒素應視癥狀的嚴重程度和進展情況而定。

毒蛇咬傷分4個等級：

等級1 ，無毒；

等級2 ，很少毒性（只有局部水腫和疼痛，無進行性）；

等級3 ，中度毒性（水腫、疼痛或超出傷口範圍的進行性瘀斑、輕度全身癥狀或實驗室檢查異常）；

等級4 ，嚴重的毒性（顯著的局部反應、嚴重的全身癥狀以及非常明顯的實驗室指標改變）。

2級以上需要進行抗毒素治療。

咬傷4小時以內抗毒素最有效；咬傷12小時以上抗毒素效果很不明顯。抗毒血清應用後起效迅速，約30分鐘至數小時神經癥狀和出血好轉。

蛇毒半衰期為26~95小時，因此抗毒血清需用3~4天。

如不能確定何種毒蛇咬傷，先選用多價抗蛇毒血清。一些患者可在注射抗蛇毒血清10分鐘~3小時出現過敏反應，輕者皮膚瘙癢、蕁麻疹，重者喉頭水腫、支氣管痙攣、過敏性休克。發生後立即停止注射抗蛇毒血清，給予0.1%腎上腺素0.5ml皮下或肌肉注射，同時應用地塞米松。

還可應用中醫藥治療。

四、對症處理

在局部傷口處理及特異性解毒藥應用之後，還要進行對症處理。可應用激素等防止過敏反應發生；應用速尿或者甘露醇等促進體內殘留毒素排出等。觀察患者的癥狀及體征，蛇毒半衰期為26~95小時，因此應嚴密觀察病情變化，療程3~4天。當患者癥狀消失，意識清醒、無煩躁；生命體征平穩，尿量正常，無出血傾向等，可以基本確認患者已無生命危險。

防患於未然，盡量避免去蛇出沒頻繁的地方；如果在野外青草較多的地方，盡量避免穿短褲和拖鞋；走夜路時，也要盡量攜帶照明設備。一旦被蛇咬傷，不要慌亂，及時就醫。

參考資料：

1.河北醫科大學第四醫院 胡振傑 朱桂軍,毒蛇咬傷的急救處理[J],中國社區醫師,2013.30：27-28.

2.世界衛生組織東南亞蛇咬傷指南

3.澳大利亞蛇咬傷指南

4.梅奧診所

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