腰椎滑脫症綜述（附圖解）

腰椎滑脫症綜述（附圖解）脊柱滑脫常見於腰椎，在我國腰椎滑脫症是骨科的常見病之一。目前將腰椎滑脫分成發育不良性（包括高度發育不良性及低度發育不良性）、峽部裂性、退變性、創傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。一、腰椎滑脫的流行病學及病因學（一） 腰椎滑脫的相關流行病學資料腰椎滑脫的發病率因種族、地區而異，在歐洲為4~6%，在我國約佔人口總數的4.7~5%；峽部崩裂引起的滑脫約佔15%，退行性腰椎滑脫約佔35%。在我國腰椎滑脫的發病年齡以20~50歲較多，佔85%；發病男性多於女性，男女之比為29：1。腰椎滑脫常見的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎體發生率為82~90% 。（二） 腰椎滑脫的病因學腰椎滑脫的病因至今尚不十分明確，大量研究表明先天性發育缺陷和慢性勞損或應力性損傷是兩個可能的重要原因，一般認為以後者為主。1.創傷性腰椎峽部可因急性外傷，尤其是後伸性外傷產生急性骨折，多見於競技運動現場或強勞動搬運工。2. 先天性遺傳因素腰椎胎生時有椎體及椎弓骨化中心，每側椎弓有兩個骨化中心，其中一個發育為上關節突和椎弓根，另一個發育為下關節突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發生不癒合，則形成先天性峽部崩裂（spondylolysis），又稱為峽部不連，局部形成假關節樣改變。行走以後由於站立可使上方的脊椎向前滑動，稱為脊椎滑脫（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓發育異常，而產生脊椎滑脫，其峽部並無崩裂。3. 疲勞骨折或慢性勞損從生物力學角度分析，人體處於站立時，下腰椎負重較大。導致前移的分力作用於骨質相對薄弱的峽部，長期反覆作用可導致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。4. 退變性因素由於長時間持續的下腰不穩或應力增加，使相應的小關節發生磨損，發生退行性改變，關節突變得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩、前縱韌帶鬆弛，從而逐漸發生滑脫，但峽部仍保持完整，故又稱假性滑脫。多見於50歲以後發病，女性的發病率是男性的3倍，多見於L4，其次是L5椎體，滑脫程度一般在30%以內。5. 病理性骨折系全身或局部病變，累及椎弓、峽部、上、下關節突，使椎體後結構穩定性喪失，發生病理性滑脫。局部骨病變可以是腫瘤或炎症。二、腰椎滑脫的生物力學分析臨床上絕大多數腰椎滑脫髮生於L4～L5或L5～S1，本文以上述兩個節段為例闡明其力學機制。脊柱任一運動節段均存在剪切力，在腰骶部因椎間隙傾斜，剪切力尤為明顯。因此，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉的趨勢。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關係有賴於關節突關節、完整椎間盤的纖維環、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數種抗剪切力機制的減弱或喪失均將導致腰骶部不穩，久之產生滑脫的病理過程。正常人體重心位於腰骶關節前方，一旦發生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤退變，導致小關節退變或關節囊韌帶撕裂等。L5重度滑脫時，L5椎體後下方位於S1椎體前上方，縱向負荷長期應力集中於小範圍區域，將使局部變形。典型表現為腰椎指數(腰椎後緣高/腰椎前緣高)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導致腰椎傾斜旋轉加速，腰骶部後凸畸形加重。另外，由於L5對骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當患者站立時，由於腰椎過度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償，繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1後凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脫的常見部位。隨著年齡的增長，椎間盤的髓核水分吸收，纖維環鬆弛，間隙變窄，椎間不穩，小關節突退變，椎間盤的緩衝作用消失，下腰椎旋轉軸由髓核移至椎間小關節，且站立位時腰椎前滑力增大，椎間活動增加，小關節突過度活動及所受的負荷增加，關節面重新塑形，關節間隙前移，其間小關節軟骨剝離，軟骨下骨裸露，使骨小梁順應力的排列異常，L5上關節突後面磨損吸收致L4前滑，小關節突及關節面在異常旋轉力作用下發生骨增生，關節突肥大，關節囊鬆弛，出現椎體前移。在中立位時，尚可維持正常排列，但在過度屈伸時，可逐漸發生一定程度的前移及向後滑脫，嚴重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經根，產生坐骨神經痛。三、腰椎滑脫的病理學改變椎體滑脫的病理特徵主要是腰椎解剖結構破壞刺激或擠壓神經，引起不同的臨床癥狀。根據病變部位不同，產生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。鑒於椎弓峽部不連性及退變性腰椎滑脫是臨床上最常見的腰椎滑脫，因此本文重點討論這兩種類型的病理變化。椎弓峽部不連性腰椎滑脫症：椎弓崩裂被認為是椎體滑脫的前期病變，主要發生在上下關節突間的峽部，90%累及L5，但椎弓斷裂不一定都伴有滑脫，其中以青少年發病伴滑脫症居多。崩裂滑脫髮生時，可因局部瘢痕、骨痂及纖維增生使椎管側方壓迫神經根，也可因椎管折曲而造成椎管矢狀徑狹小，壓迫硬脊膜及馬尾神經。壓迫以下位椎骨上後緣台階狀突起處較為明顯。滑脫嚴重者對神經根造成牽拉，但癥狀與滑脫程度並不成正比。退行性腰椎滑脫症：退行性腰椎滑脫的病程可分為如下幾個階段：腰椎不穩（尤以L4及L5明顯） 過度活動 保護性過度肌痙攣 關節突負荷增加 骨質增生 關節鬆弛（伴關節磨損） 前移。向前滑脫多發生於L4平面，因為L4承受了較大的前滑應力。上位腰椎位於腰椎後凸下部，有後移趨勢，故在椎間盤、小關節退變及椎間不穩情況下，可向後滑脫，嚴重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經根，產生坐骨神經痛。滑脫可致椎管矢徑徑容量變小，黃韌帶肥厚，關節突周圍增厚及骨贅形成，可加重椎管狹窄，卡壓硬脊膜及神經根。由於退行性滑脫椎板及椎體移位皆在相鄰兩個椎骨間，峽部崩裂滑脫多有一個節段的緩衝，因而退行性滑脫程度雖小，但椎管狹窄程度遠較下部崩裂滑脫嚴重。四、腰椎滑脫的臨床表現及診斷（一） 腰椎滑脫的臨床表現1 癥狀並非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結構的代償能力有關外，還取決於繼發損害的程度，如關節突增生、椎管狹窄、馬尾及神經根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個方面：1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數病人可發生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累後逐漸出現，或於一次扭傷之後持續存在。站立、彎腰時加重，卧床休息後減輕或消失。2 坐骨神經受累：峽部斷裂處的纖維結締組織或增生骨痂可壓迫神經根，滑脫時腰5或骶1神經根受牽拉，出現下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現在兩側，但因腰椎紊亂後的扭曲側彎可使兩側受損程度不一，而癥狀表現輕重不等，甚至只在單側出現癥狀。3 間歇性跛行：若神經受壓或合併腰椎管狹窄則常出現間歇性跛行癥狀。4 馬尾神經受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴重時，馬尾神經受累可出現下肢乏力、鞍區麻木及大小便功能障礙等癥狀。2 體征腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部後凸，也可因神經根受壓而出現腰椎變直。腰椎活動受限，前屈時疼痛經常加重。患椎棘突處壓痛，可觸及上一個棘突前移，而致局部形成台階感。坐骨神經受損的體征常不肯定，仔細進行神經系統檢查，多數患者可出現不同程度的神經根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴重，可因馬尾神經受累而出現膀胱或直腸括約肌障礙。（二） 腰椎滑脫的影象學改變1、 X線片表現X線表現對於腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應常規拍攝站立位的前後位、左右斜位、側位及動力性X線片。①前後位片：不易顯示峽部病變。通過仔細觀察，可能發現在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側，寬度約1～2 mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側橫突及骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓。滑脫腰椎的棘突可向上翹起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，並偏離中線。②側位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態。裂隙於椎弓根後下方，在上關節突與下關節突之間，自後下斜向前下，邊緣常有硬化徵象。病變一側者側位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側者顯示較清楚。側位片可顯示腰椎滑脫徵象，並能測量滑脫分度及分級。a．分度判定：國內常用的是Meyerding分級，即將下位椎體上緣分為4等份，根據椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。Ⅱ ：超過1/4，但不超過2/4者。Ⅲ ：超過2/4，但不超過3/4者。Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的3/4者。b. Newman 分級判定法：將第一骶椎上緣劃分十個等分，之後按同等尺寸再在骶骨前方劃分出同樣劃分。其評判分級是依據上方腰椎椎體前緣所在的位置；例如Ⅰ= 3＋0，Ⅱ= 8＋6，Ⅲ= 10＋10。 ③斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位於骶骨上關節突頂點上數毫米，偶爾可位於頂點的稍前方。④動力性X線片：可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩價值較高。腰椎不穩的X線診斷標準有過伸、過屈位片上向前或向後位移> 3 mm或終板角度變化> 15 o，正位片上側方移位> 3 mm；椎間盤楔形變> 5 o。過屈時可使峽部分離，有助於診斷。2、 CT掃描、MRI及脊髓造影CT對峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體後部小關節結構和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出現滑脫水平的纖維環變形，表現為前一椎體後下緣出現對稱的軟組織影，而下一椎體後下緣無椎間盤組織。 ④峽部裂隙出現在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助於確定減壓和融合範圍。椎管造影是一種有創檢查，對檢出椎管內突出物價值較大。因滑脫中有極少數病例(0 %～6 %)伴發椎間盤突出，故只在神經體征明顯、不排除腫瘤或計劃在術中行複位者時應用。（三） 腰椎滑脫的診斷診斷腰椎滑脫的標準主要包括以下幾點：1、臨床癥狀及體征； 2、X線片應包括正、側及左右斜位，必要時加攝動力位片；3、合併有嚴重神經癥狀時，CT、MRI檢查椎間盤退變情況以及了解椎管情況；4、X線片清晰、攝影位置正確即可診斷本病，但應注意伴發病。

椎弓根峽部在「狗脖子」位置，請看下圖

下面是CT的多平面重建片（MPR），顯示椎弓根峽部不連

下面是CT的多平面重建片（MPR）和橫軸位片，MPR顯示椎弓根峽部不連，但橫軸位片不明顯，僅顯示上下關節間距增大，所以觀察椎弓根峽部不連應該以X光斜位片和CT多平面重建片為佳。

下面是椎體滑脫伴有椎間盤退變（積氣）

腰椎滑脫壓迫神經示意圖片

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