從針灸配穴原則試探討下病上取法的臨床價值

06-09

針灸是屬於外治法，通過刺激體表的穴位，依靠經氣的傳導作用，以達調整機體的陰陽平衡。指導針灸臨床實踐的是經絡學說，而經絡是外絡支節，內屬臟腑，在比較複雜的病變的辨證歸經時，常是與臟象學說相互補充和相互印證；充分的體現中醫對人體生理與病理的整體觀念。在針灸臨床辨證上，經絡是標，臟腑是本，經絡是不能脫離臟腑而獨存，蓋經氣來源於臟腑之氣，經氣的盛衰是取決於臟腑虛實，理解了這一點，臨床上配穴要求切合病情之所需，這是一門不簡單的學說。

針灸的穴位有遠隔療效和區域療效的不同。穴位的遠隔療效是指穴位經針灸刺激後能在比較大的範圍內產生作用，臨床上的循經取穴就是以穴位有遠隔的療效為根據，循經取穴的優點是能暢行經脈的氣血，對於鞏固療效方面比較理想；但針對性較弱，對於緩解病情和止痛方面較慢。穴位的區域療效是指穴位經針灸刺激後，在比較小的範圍內產生作用，臨床上的局部取穴就是根據穴位有區域療效，局部取穴的優點是針對性強，緩解病情快，但在鞏固療效方面卻不夠理想。局部取穴與循經取穴的療效各有所偏；局部取穴在緩解病情和止痛方面比較迅速，起著治標的作用；循經取穴在暢行經脈氣血和鞏固療效方面見長，起著治本的作用，臨床上局部與循經相結合，是含有標本兼顧的意義。

循經取穴分軀幹循經和臟腑循經兩類，臟腑循經取穴是以經脈外絡肢節「內屬臟腑」為依據，臨床上的辨證歸經是經絡學說與藏象學說相互補充和互相印證。臟腑循經取穴是針對內臟病候，臨床上的處方配穴，除了考慮臟腑之向的關係，十二經脈的循行通路是互相銜接，周環不休外，還得從臟腑之間的五行生剋關係進行配穴。於是，臟腑的循經取穴就更趨複雜化了。有俞募配穴法，五輸配穴法，接經取穴法，原絡主客配穴法，人脈交會穴取穴法和五輸配五行的母子補瀉法等等。以上所舉的配穴法，都是根據「經脈是本在四肢，標在頭身為指導，所應用的穴位都是膝肘以下的特定穴，是屬於上病下取法。《內經》有雲「氣得者，病在上，取之下；病在下，取之上，病在中，傍取之」的指示。這是由於人體上下左右，內外的經氣本來就有相對應作用，可是臨床上除了取百會治療脫肛和子宮下垂是下病上取法外，是很少取頭部酌穴位來治四肢的病變。其實經脈的標本，根據的理論，旨在強調人體以上下，內外，左右的經氣相互對應關係，有指導臨床實踐的意義。我們從十二經脈皆本在四肢，根於四肢末端，標在頭身，法於頭身來理解，四肢的穴位是根，是本；意味著四肢的穴位都可以在比較大的範圍內起治療作用，是循經取穴的根據；頭身的穴位是標，是法，意味著頭身的穴的治療作用的範圍比較小，通常是適合於局部取穴。這也就是為什麼十二經脈四肢膝肘以下的穴位，皆可以治頭身疾患的關鍵所在。而十二經脈位於頭身的穴位，並不是任何穴位都對其所屬的經脈所經過的四肢病變有療效。例如手陽明大腸經所過的上肢外側前見酸痛，並不是可以隨意在手陽明大腸經頭身的穴位任意扎針就有療效，是故下病上取法就沒有上病下取法那麼普遍受重視了。

下病上取法在臨床上的應用，古代文獻《針灸甲乙經》有針刺地倉穴法治療手足痿弱，《外台秘要》有針刺浮面穴治療腿足痿軟等記載，這些記載是前人的經驗談，應該是有它一定的臨床價值。在此我想從十二經的標與結和十二經筋的「四結」的理論，試談談下病上取法，和諸位同道互相砌磋，若有主觀片面之處，希望各位能給予指正！

十二經脈在頭身的標和結，第一個意義是指明十二經脈在頭身的穴位其治療作用的範圍比較小，是局部取穴的根據；第二個意義是指出它是經脈之氣在頭身彙集縱橫通行的部位；在標與結的就近穴位扎針，經氣的傳導比較迅速，有能力由此得感，是下病上取的依據。也就是說下病上取的第一個選擇是十二經的標與結的就近穴位。例如足陽明胃經的標與結都在頸旁和咽喉上下齶骨的上竅，標與結的就近取穴是人迎穴和地倉穴，下病上取，我們可以取地倉和人迎治療手足痿弱；《素問-痿論篇》有痿證獨取陽明的指示，《針灸甲乙經》的針刺地倉穴治四肢痿弱記載，正是從經脈的標與結著手。足太陰脾經的標在脾俞與舌下而結於上腹部，標的就近取穴是脾俞與廉泉，結的就近取穴是中脘與梁門，我們可以取脾俞與中脘、梁門等穴以治療四肢酸軟乏力。足少陰腎經的標在腎俞而結於廉泉，取腎俞或廉泉治療下肢麻痹或癱瘓。經脈是內屬臟腑，病邪一旦注入經脈，入舍臟腑勢必傷精耗血，我們取足少陰腎經的標與結來治療下肢癱瘓，從臟腑功能來理解，腎藏精，主骨而生髓，腎虛則精少髓虛而骨弱，則四肢乏力，甚至癱瘓，針灸腎俞穴，旨在調補腎氣，令精充髓足而骨強，恢復腎的主骨功能。脾主生氣血，充實四肢肌肉；燥濕以助腎主骨。四肢的經脈失養引起酸痛乏力，從脾著手，取脾經的標與結脾俞，中脘及梁門等穴以治四肢酸痛，都是從調整臟腑功能著手，以達到治療與臟腑有關的體表，這與從五臟治五官的意義是一致的。這說明取頭身穴位可以治四肢的病變，是中醫理論整體觀念的具體體現。

倘若四肢的酸痛或麻痹是發於關節而向附近肌肉擴散，又沒有具體的臟腑病變症現是屬於經外病候，是以「經脈所過，主治所及」指導配穴。是屬軀幹的循經取穴；軀幹的循經取穴是針對肢體筋肉系統的病變，屬十二經筋的病候。十二經筋是經絡系統在肢體外周的連屬部份；它的循行與十二經脈是一致的；我們從十二經筋會於節來理解十二經筋病候：偏重在四肢關節筋肉病變，所以治療上要下病上取，可以從經筋的「四肢」著手。例如手三陽經結於頭角，凡是上肢關節酸痛，經過多次體針治療欠理想時，可以取對側頭角就近的穴位頭維及頜厭助治之。足三陽經筋結於面頰部，下肢關節酸痛可以於面頰部就近取顴髎及巨髎。手三陰經筋結於胸膈部，上肢關節偏內側酸痛，可取膻中，中庭；足三陰經筋結於陰器，下肢關節偏內側酸痛可以取會陰。綜上所述，下病上取從理論上來看，是有一定的臨床價值；由於應用上不甚普遍，是否能發揮針灸療法立竿見影的特長，還有待於研究，本人不才，臨床上治療四肢病變，遇到屢針無效的頑固病例時，曾有取頭維及頜厭治上肢關節酸痛；顴髎及巨髎治療下肢關節酸痛，腎俞及廉泉治療四肢痿軟等，每每有採取下病上取為助治後，複診時總有令人滿意的療效，這到底是下病上取法所獲得的療效？抑或是體針後穴位所產生遠期作用（即穴位的蓄積作用）所使然？由於欠缺經過小組研究，臨床收集病例觀察，不敢妄加定論，在此提出，目的在於希望能獲得有經驗的前輩給予指教。不過根據中國出版的《中醫雜誌》有刊載人民解放軍第二三一醫院，針刺眼明穴與至陰穴治療急性腰扭傷30例，一次治癒者15例，兩次治癒者9例；三次治癒者2例，一次好轉者2例（因病人怕痛中途停止）；相信是從太陽膀胱經根於至陰，標結在目的標示得到靈感。