令人困擾的「月經不調」，如何診斷？

婦科門診最常見的疾病之一就是「月經不調」，2009 年第 19 屆 FIGO 會議上達成共識，所有的「月經不調」都用「異常子宮出血」來稱呼。

「月經不調」看似簡單，卻是讓很多醫生頭痛的問題，因為引起異常子宮出血的病因有很多種，如何準確的診斷出血原因並採用正確的治療方式，這個不簡單。讓我們先來看幾個病例，找找感覺：

24 歲，未婚育，有性行為史，避孕套避孕。因「月經乾淨一周後陰道少許出血 3 天」就診，月經乾淨後未同房，無腹痛，稍感腹脹。患者既往月經規律，5/30 天，無特殊既往史。

婦科檢查見陰道內少許淡血性分泌物，宮頸光滑，無接觸性出血，無舉痛。子宮附件均未捫及異常。

輔助檢查：尿妊娠試驗（-），B 超提示子宮正常大小，內膜 6.5 mm，右側卵巢可見一大小 3 cm 囊性結構，周邊見血流信號，黃體可能。血常規及凝血功能無異常。

病例二

27 歲，未婚育，有性行為史，近半年內未同房。月經後一周出血的情況已經斷斷續續三年多了，不是每次都有，出血量少，伴有腹痛。2013 和 2014 年均做了宮頸刮片和 B 超顯示正常，當時醫生說有點內分泌失調，吃中藥調經，吃了之後很久沒出血。2016 年 3 月 10 日因為再次輕微出血就診，末次月經是 2 月 21-26 日。患者既往月經規律，7/30 天，無特殊既往史。

婦科檢查：見陰道內少許暗紅色血跡，宮頸光滑，無接觸性出血，無舉痛。子宮附件均未捫及異常。

輔助檢查：尿妊娠試驗（-），B 超提示子宮大小正常，內膜厚 16 mm，雙側卵巢未見異常。血常規及凝血功能無異常。

25 歲，未婚育，有性行為史。於經期第十天無措施性交後服用毓婷一粒，三天後開始出血，先是黑色，後少許鮮血，已持續 5 天，每日量少於正常月經量。患者既往月經規律，5/30 天，無特殊既往史。

婦科檢查：見陰道內少許暗紅色血跡，宮頸光滑，無接觸性出血，無舉痛。子宮附件均未捫及異常。

輔助檢查：尿妊娠實驗（-），B 超提示子宮大小正常，內膜厚 6 mm，雙側卵巢未見異常。血常規及凝血功能無異常。

上面三個病例均為月經規律的年輕未生育女性，從臨床表現來看很相似，都是因為異常子宮出血就診，那麼這三個病例診斷治療是否一致呢？先別急，讓我們先將診斷步驟捋捋清楚。

FIGO 指南中對異常子宮出血的定義是指源自子宮腔的出血，必須排除來自外陰，陰道，宮頸，泌尿道，肛門，直腸的出血；有性生活史的必須排除一切妊娠相關的子宮出血，具體流程見下圖：

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在規範詢問病史時要注意以下幾點

◆年齡，既往月經情況，月經周期，月經持續天數，是否曾經有過月經異常情況並治療過，用藥情況如何；

◆性生活及避孕情況；

◆是否有內分泌疾病，比如甲狀腺疾病，垂體瘤等，是否有凝血功能障礙性疾病；

◆近期是否有服藥史，比如緊急避孕藥，促排卵藥物或抗凝藥物。

規範的體格檢查包括

◆ 全身體格檢查：血壓，心率，體溫，呼吸，全身皮膚是否有出血點，是否有貧血貌，是否存在甲狀腺腫大；

◆婦科檢查：陰道是否有裂傷，宮頸情況，是否有息肉或接觸性出血，子宮大小，形狀，附件區是否有包塊。

輔助檢查按需選擇, 結合年齡因素區別對待

13～18 歲：青少年大部分是排卵障礙引起，因為 HPO 軸發育不成熟或調節異常。另外有 19% 的患者可能存在潛在凝血功能障礙；

19～39 歲：此年齡段大部分與妊娠，結構性異常，排卵障礙，激素避孕藥使用及子宮內膜增生有關。子宮內膜癌少見；

40 歲以上：此年齡段卵巢功能下降，無排卵性出血增多，與子宮內膜增生或癌，子宮內膜萎縮或子宮肌瘤，子宮腺肌症有關。

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所有患者都需要進行的檢查包括

◆HCG：包括尿妊娠試驗，血 HCG 測定，排除妊娠相關疾病；

◆血常規：了解是否貧血；

◆凝血功能：排除凝血功能障礙性疾病；

◆盆腔 B 超：是否存在子宮卵巢的器質性病變，了解子宮內膜厚度。

不同情況下其他可選檢查項目

◆甲狀腺功能：了解是否有甲狀腺功能異常。甲亢或甲減都與異常子宮出血有關，長期月經不規律患者推薦檢查；

◆性激素測定：卵泡刺激素，雌激素，黃體生成素，睾酮，泌乳素，孕酮。長期月經不規律患者推薦檢查；

◆測量基礎體溫（BBT）：懷疑與排卵有關的出血，患者自己在家測量即可；

◆ MRI：在指導子宮肌瘤治療時有用，尤其是子宮增大，多發性肌瘤及肌瘤定位的情況下；

◆組織學取樣檢查：子宮內膜活檢，宮腔鏡引導下子宮內膜取樣，診斷性刮宮。年齡超過 45 歲，推薦為一線檢查。

了解診斷流程後，讓我們再重新看看三個病例：

病例一：病史採集，體格檢查無特殊，輔助檢查發現右側卵巢可見一大小 3 cm 無回聲區，周邊見血流信號。

病例二：有異常子宮出血治療史，體格檢查無特殊，輔助檢查提示子宮內膜厚 16 mm。

病例三：有服用緊急避孕藥史，體格檢查和輔助檢查無異常。

很明顯，這三個病例雖然都屬於異常子宮出血，但病因和診斷絕不相同。在進行診斷時，先進行尿妊娠檢查，排除了妊娠相關疾病，血液檢查排除血液系統疾病，體格檢查排除其他部位引起的出血。三例患者均沒有特殊病史。

思路：患者既往月經規律，出血時間處於月經中期，出血時間短，量少。通過婦科檢查未見宮頸異常，輔助檢查排除妊娠引起的出血，B 超未發現子宮肌瘤，子宮內膜息肉或明顯的子宮內膜炎跡象，右卵巢可能已形成黃體。

年輕未生育女性異常子宮出血的原因包括：①排卵期出血: 發生在圍排卵期的出血，或發生在月經乾淨後 7 天左右，出血量較少，持續 12～72 小時，可能與排卵期雌激素波動有關，多數伴有輕微腹痛、乳房脹痛; ②黃體功能不全：表現為正常月經來臨前的少量出血持續至月經來潮。

排卵期出血是因為排卵期激素變化引起子宮內膜的不穩定脫落而引起的出血，臨床上的診斷都是先排除器質性病變後再能得出這個診斷。基礎體溫測定（BBT）是判斷是否排卵的最簡單易行的方法，排卵後基礎體溫升高 0.3℃～0.5℃，發現體溫上升後發生了出血，就很有可能是排卵期出血了。

BBT 也是判斷是否存在黃體功能不全的好辦法。通常排卵的月經周期高溫相＞10 天，黃體功能不全的患者高溫相時間縮短，BBT 高溫相＜10 天，結合黃體中期的孕激素水平降低可診斷為黃體功能不全。

黃體功能不全還可以通過黃體中期的孕激素水平進行診斷，目前黃體功能不全的診斷依據尚未統一標準，由於孕激素分泌具有波動性的特點，因此，採集黃體期第 5、7、9 天的靜脈血測定 P 水平，如果 3 次測定的均值 P＜47. 55 nmol/L，提示存在黃體功能不全。也有文獻把黃體中期單次 P＜31. 7 nmol/L 作為診斷黃體功能不全的指標。

對於此類患者，可以先採用測量 BBT 的辦法來判斷究竟是排卵期出血還是黃體功能不全，再選擇治療方式。偶爾發生的排卵期出血，多數可以自愈，不需要治療，如果反覆發生就需要在排卵前後使用雌激素或孕激素治療，治療後如果無效需要重新檢查，看是否診斷有誤。

而黃體功能不全主要治療方法是黃體支持，月經周期的後半周期補充孕激素，從月經第 14～16 天開始，連續用 10～14 天。

思路：患者有反覆發生的排卵前後異常出血情況，婦科檢查未見宮頸異常，輔助檢查 B 超提示子宮內膜增厚，未發現子宮肌瘤，卵巢腫瘤。後來對該患者實行了診刮術，術後病理提示：子宮內膜息肉。

很明顯，這個患者雖然是在排卵期前後發生異常出血，但她的子宮內膜厚度超過了月經中期的範圍，而且有多次出血史，對於此類患者來說，首先要考慮的不是排卵期出血，而是需要排除子宮內膜是否發生了病變。

在年輕未婚女性中，雖然子宮內膜息肉、子宮肌瘤、腺肌症，子宮內膜惡變和增生的情況較少，通常不會首先考慮進行診斷性刮宮或宮腔鏡等檢查，但當發生多次出血，B 超提示內膜增厚時，及時進行診斷性刮宮或宮腔鏡檢查還是很有必要的。

超過 40 歲的女性，卵巢功能逐步衰退，卵泡對性腺激素敏感性降低使卵泡發育障礙，多數不能排卵或即使排卵也因黃體功能不全而導致異常子宮出血。

子宮內膜長期處於雌激素刺激狀態，導致內膜增生，持續性的內膜增生從簡單型發展到複雜型，嚴重的發展為不典型增生或惡變，尤其是肥胖，有糖尿病，高血脂，乳腺增生病史的患者。有指征的診斷性刮宮或宮腔鏡很有意義，即可以止血又可以獲得子宮內膜的病理學診斷。

思路：患者有服用緊急避孕藥史，婦科檢查和輔助檢查均無特殊，雖然也是在排卵期發生出血情況，但與排卵期出血無關，是用藥後的激素撤退性出血。出血不多，時間不長，不需要治療，可以觀察出血情況，等待自然血止。

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編輯：高瑞秋

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