阿司匹林用於中國人群ASCVD一、二級預防推薦！

為規範阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)中的應用並提高我國廣大臨床醫師對於阿司匹林的認識，中華醫學會老年醫學分會牽頭組織心臟病學、內分泌學、神經病學、血液病學、消化病學與腎臟病學相關專家，回顧近10年的循證醫學證據，參考國內以及歐美髮達國家相關指南/共識和建議，結合中國國情和臨床現狀，充分討論形成《阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識(2016)》。

1阿司匹林用於中國人群ASCVD一級預防推薦

建議下列人群服用阿司匹林(75～100 mg/d)進行ASCVD 的一級預防：

1．高脂血症患者，TC ≥ 7.2 mmol/L 或LDL-C ≥ 4.9mmol/L，年齡≥55 歲(Ⅱa，B) ?

2．10 年ASCVD 發病風險≥10%，見圖1?

註：a包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲

圖1 10年ASCVD風險評估流程圖

3．糖尿病患者，年齡≥50 歲，伴有以下至少1 項主要危險因素：早發心腦血管疾病家族史(男<55><65 歲發病)?高血壓?吸煙?血脂異常(tc="" ≥="" 5.2="" mmol/l="" 或ldl-c≥="" 3.4="" mmol/l="" 或hdl-c=""><1.04 mmol/l)或蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值≥="" 30="">

4．高血壓患者， 血壓控制良好( <150 0="" mmhg，1="" mmhg="0.133" kpa)，伴有以下3="" 項危險因素中的至少2項：年齡(男性≥="" 45="" 歲或女性≥="" 55="" 歲)?吸煙?低hdl-c(=""><1.04>

5．慢性腎臟疾病患者，eGFR 30～45 ml· min^-1· 1.73 m^-2(Ⅱb，C) ?

6．不符合以上條件者，同時具備以下5 項危險因素中的至少4 項：年齡(男性≥45 歲或女性≥55 歲)?吸煙?早發心腦血管疾病家族史?肥胖(BMI≥ 28 kg/m² )?血脂異常(Ⅱa，C)?

需要指出的是，用藥前必須評估出血風險，並採取防範措施?危險因素包括阿司匹林大劑量及長期服用?凝血功能紊亂?嚴重肝病?腎衰竭?血小板減少?正在使用增加出血風險的藥物?消化道潰瘍及上腹部疼痛病史?近期出血病史?難以控制的高血壓等?年齡≥80 歲或<30><>

2阿司匹林用於中國人群ASCVD二級預防推薦

(1)穩定性冠狀動脈疾病(SCAD)：

所有無禁忌證者，均應口服阿司匹林75～100 mg/d長期治療(Ⅰ，A)；不能耐受者用氯吡格雷75 mg/d(Ⅰ，B)?

擇期支架植入術前服用阿司匹林負荷量100～300 mg，其後100 mg/d 維持(Ⅰ，B)?

(2)非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)：

所有無禁忌證者初始口服阿司匹林負荷量100～300 mg，75～100 mg/d 長期維持(Ⅰ，A)；不能耐受者，可用氯吡格雷(300～600 mg 負荷量，75 mg/d 維持) 替代(Ⅰ，B)?

中高危及擬行早期經皮冠狀動脈介入治療(PCI)者：

入院後(診斷性血管造影前)，儘快開始雙聯抗血小板治療(Ⅰ，A)?

PCI 術前：①已接受長期阿司匹林治療者，應在術前口服阿司匹林100～300 mg(Ⅰ，B)；②以往未服用阿司匹林者，應在PCI 術前至少2 h，最好24 h 前給予阿司匹林300 mg 口服(Ⅰ，B)；③在阿司匹林基礎上加1 種P2Y₁₂受體拮抗劑，除非存在禁忌證(如出血風險較高)(Ⅰ，A)，選擇包括替格瑞洛(負荷量180 mg，維持量90 mg，2 次/d)(Ⅰ，B)?氯吡格雷(負荷量300～600 mg，維持量75 mg/d)(Ⅰ，B)?

PCI 術後：①置入金屬裸支架(BMS)者雙聯抗血小板治療(DAPT)至少4 周(Ⅰ，A)；因計劃接受擇期非心臟外科手術而置入BMS 或經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)的患者，術後DAPT 4～6 周(Ⅱa，B)；出血風險高，不能耐受12 個月DAPT，或12 個月內可能中斷DAPT 而置入BMS 或行PTCA 的患者，術後DAPT 4～6 周(Ⅰ，B)；②置入藥物洗脫支架(DES)者DAPT 至少6 個月(Ⅰ，B)；高出血風險者可考慮縮短( <6 個月)(ⅱb，a)；高出血風險，需接受不能推遲的非心臟外科手術或同時口服抗凝劑治療者，可縮短至1～3="" 個月(ⅱb，c)；缺血高危?出血低危的患者，dapt="" 可維持12="">

早期保守治療者：入院後迅速開始阿司匹林及抗凝治療，並加用氯吡格雷[負荷量後每日維持量，至少1 個月(Ⅰ，A)，最好12 個月(Ⅰ，B)]；低危患者繼續長期服用阿司匹林(Ⅰ，A)?

擬行冠狀動脈旁路移植術(CABG)者：

術前：阿司匹林100～300 mg /d(Ⅰ，A)?正在服用阿司匹林的患者，術前不需停葯，特別對於病情不穩定的患者(Ⅰ，A)?

術後：①術前未服用阿司匹林者，術後6 h 內開始口服，100～300 mg/d，此後長期口服(Ⅰ，A)；有禁忌證者，口服氯吡咯雷75 mg/d 或替格瑞洛60～90 mg，2 次/d 替代(Ⅱa，C)； ② 非體外循環CABG 術後， 阿司匹林75～150 mg/d 聯合氯吡格雷75 mg/d 治療1 年(Ⅰ，A)?存在氯吡格雷抵抗者，建議使用新型抗血小板藥物；③體外循環CABG 術後，可以考慮阿司匹林聯合氯吡格雷DAPT 1 年(Ⅱb，A)；④術後單一抗血小板治療，阿司匹林300 mg/d 優於75 mg/d(Ⅱa，A)；⑤術後阿司匹林與普拉格雷或替格瑞洛合用，優於與氯吡格雷合用(Ⅱa，B)；⑥PCI 後的CABG 患者，按照對PCI 患者的建議行DAPT?

(3)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)：

如無禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林300 mg (Ⅰ，B)，繼以75～100 mg/d 長期維持(Ⅰ，A)?

在使用阿司匹林的基礎上：

接受溶栓治療者：①儘快口服氯吡格雷負荷量300 mg(年齡≤75 歲)或75 mg(年齡>75 歲)，或替格瑞洛負荷量180 mg(適合缺血高危和氯吡格雷耐葯傾向的患者)(Ⅰ，A)；②溶栓後繼續堅持DAPT，阿司匹林75～100 mg/d，長期維持；氯吡格雷75 mg/d 或替格瑞洛90 mg，2 次/d，維持12 個月(Ⅰ，A)?

接受直接PCI 者(特別是置入DES 者)：應給予替格瑞洛負荷量180 mg，以後90 mg，2 次/d，至少12 個月(Ⅰ，B)或氯吡格雷負荷量600 mg，以後75 mg/d 維持，至少12 個月(Ⅰ，A)?

接受挽救性或延遲性PCI 者，參照直接PCI 用藥?

接受CABG 治療者，參照針對NSTE-ACS 患者的建議?

未接受再灌注治療的STEMI 患者，可給予任何1 種P2Y₁₂受體拮抗劑：氯吡格雷負荷量600 mg，75 mg/d 維持或替格瑞洛90 mg，2 次/d，至少12 個月(Ⅰ，B)?

合併心房顫動需要持續抗凝治療的直接PCI 患者，應用氯吡格雷(負荷量600 mg，75 mg/d 維持)(Ⅱa，B)?

非心源性卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)

(1)給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中複發及其他心血管事件(Ⅰ，A)?

(2)阿司匹林50～325 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 單葯治療均可作為首選抗血小板藥物(Ⅰ，A)；阿司匹林單葯最佳劑量為75～150 mg/d?阿司匹林(25 mg) +緩釋型雙嘧達莫(200 mg)，2 次/d 或西洛他唑100 mg，2 次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療(Ⅱa，B)?

(3)發病在24 h 內，具有卒中高複發風險[ABCD2(A 年齡；B 血壓；C 臨床癥狀；D 癥狀持續時間?糖尿病)評分≥4 分]的急性非心源性TIA 或輕型缺血性卒中患者[國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分≤3 分]，應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21 d(Ⅰ，A)?但應嚴密觀察出血風險?此後可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防一線用藥(Ⅰ，A)?

(4)發病30 d 內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄(狹窄率70%～99%)者，應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90d(Ⅱa，B)?此後阿司匹林或氯吡格雷單用作為長期二級預防一線用藥(Ⅰ，A)?

(5)伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱa，B)?

(6)不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅲ，A)?

(1)非瓣膜病性心房顫動：

CHA2 DS2 -VASc 評分為0 者可不予抗栓治療(Ⅱa，B)?

CHA2 DS2 -VASc 評分為1 者，不予抗栓，口服抗凝藥物或阿司匹林均可(Ⅱb，C)?

CHA2 DS2 -VASc 評分≥2 者應長期口服華法林， 調整藥物劑量使國際標準化比值(INR) 維持在2.0～3.0(Ⅰ，A)；評分≥2 且合併終末期腎病[內生肌酐清除率(CrCl) <15 ml/min]或在血液透析者，應用華法林進行抗凝是合理的(inr="" 2.0～3.0)(ⅱa，b)；評分≥2="" 且合併冠心病的患者，行pci="">

伴有心房顫動的缺血性卒中或TIA 患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單葯治療(Ⅰ，A)，也可選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅱa，B)?

對SCAD 合併CHA2 DS2-VASc 評分≥2 分?HAS-BLED≤2 分的心房顫動患者，建議置入BMS 或新一代DES 後，口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d?氯吡格雷75 mg/d 至少1 個月，然後口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 持續1 年(Ⅱa，C)?

對ACS 合併心房顫動患者，如HAS-BLED 評分≤2 分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d?氯吡格雷75 mg/d 6 個月，然後口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 持續至1 年(Ⅱa，C)?1 年以後若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝葯?

對HAS-BLED 評分≥3 分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD 和ACS)，建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d?氯吡格雷75 mg/d 至少1 個月，然後改為口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d(持續時間根據臨床具體情況而定)(Ⅱa，C)?

(2)心臟瓣膜病：

已使用足量華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者，治療過程中仍出現缺血性卒中或TIA 時，可加用阿司匹林抗血小板治療(Ⅱa，B)?

不伴有心房顫動的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變(局部主動脈弓?二尖瓣環鈣化?二尖瓣脫垂等)的缺血性卒中或TIA 患者，可以考慮抗血小板治療(Ⅱa，B)?

(3)人工瓣膜置換後：

應用抗凝藥物仍發生缺血性卒中或TIA 而無出血高風險者，在華法林基礎上可加阿司匹林100 mg/d，保持INR2.0～3.0(Ⅱb，B)?

(4)卵圓孔未閉(PFO)：

伴有PFO 的缺血性卒中或TIA 患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療(Ⅰ，B)?

PFO 伴有靜脈源性栓塞的缺血性卒中或TIA 患者，推薦抗凝治療(Ⅰ，A)?

(1)不符合溶栓適應證且無禁忌證者，發病後儘早口服阿司匹林150～300 mg/d(Ⅰ，A)，急性期後50～325 mg/d(Ⅰ，A)?

(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓後24 h 開始使用(Ⅰ，B)?

(3)對不能耐受阿司匹林者，口服氯吡格雷等其他抗血小板藥物(Ⅲ，C)?

(1)有癥狀的PAD 患者，長期用阿司匹林75～300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d(Ⅰ，A)?

(2)ABI≤0.90 或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD患者，可用上述抗血小板藥物(Ⅱa，C)?

(3)除心血管事件發生風險高且出血風險低或已行下肢血運重建術的有癥狀的PAD 患者外，一般不推薦聯合應用阿司匹林和氯吡格雷(Ⅱb，B 及Ⅱb，C)?

以上內容（非全文）摘自：中華醫學會老年醫學分會,《中華內科雜誌》編委會,《中華老年醫學雜誌》編輯委員會.阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2016）.中華內科雜誌.2017,56(1):68-80.

【聲明：本文經《中華醫學雜誌》社有限責任公司授權醫脈通，僅限於非商業應用】

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