【超聲筆記】NO.10 婦科疾病超聲的三維超聲診斷

·女性盆腔解剖

·子宮

·形狀：子宮呈倒置的梨形。

大小：長5.5～8cm，寬4～5cm，厚3～4cm。

分部：底、體、頸。

分層：漿膜層、肌層、粘膜層。

位置：位於盆腔中央

韌帶：闊韌帶、主韌帶、圓韌帶等。

毗鄰：前方膀胱，後方直腸。

輸卵管

科輸卵管左右各一，細長、彎曲的管道，長約8～16cm。

內側端與子宮角相連，連通子宮腔，外側端遊離，並靠近卵巢，開口於腹腔。

輸卵管由內向外分四部分：間質部、峽部、壺腹部、傘部。

卵巢

用大小：平均4.0cm×3.0cm×1.0cm。

形態：呈扁卵圓形。

位置：位於子宮兩側，闊韌帶後方。

子宮聲像圖

子宮縱切時呈倒梨形，橫切面呈橢圓形。

輪廓清晰，肌層呈均勻中等回聲，內膜線為中高回聲。

子宮內膜隨月經周期變化，月經期厚度3～6mm，呈不均勻—均勻中等回聲；增殖期厚度10mm，呈「三線征」；分泌期厚度10～12mm，呈較均勻高回聲。宮頸回聲略高於宮體肌層回聲。

子宮的測量

宮體長徑：宮底至宮頸內口距離。

前後徑：與宮體縱軸垂直的最大前後徑。

橫徑：測量顯示宮腔線的子宮底部最大橫切面，測量宮體兩側的最大橫徑。

正常宮體長徑5.0～7.0cm；前後徑3.0～4.0cm；橫徑4.0～5.0cm。

宮頸長徑：宮頸內口至外口的距離；

前後徑：垂直宮頸管縱軸的最大前後距離；

橫徑：取宮頸橫切面最大寬徑。

正常宮頸長度3.0cm，前後徑1.5～2.0cm，橫徑2.0～3.0cm。

卵巢聲像圖

卵巢位於子宮兩側。大小約4cm×3cm×1cm，月經周期中卵巢的大小可有變化。

1.呈扁橢圓形，邊緣稍凹凸，中央回聲略高，周邊回聲低。

2.卵巢內卵泡邊界清晰、壁薄、圓形無回聲區。優勢卵泡直徑1.8～2.3cm時，為成熟卵泡，漸突出於卵巢表面。　

黃體：排卵後血體約持續72小時，隨後形成黃體。超聲表現因排卵後血體內出血量和時間的不等，而變化較大，可為囊性、混合性或實性結構，囊壁較厚、不規則。

輸卵管聲

輸卵管由子宮角部向外延伸，呈高回聲管壁的彎曲管狀結構，下方為卵巢及闊韌帶。

正常情況下不能清楚顯示。當盆腔有積液時，輸卵管被無回聲的液體襯托，可以清晰地顯示。

經陰道彩超可顯示管壁上血流信號，輸卵管動脈呈低速中等阻力血流頻譜。

先天性生殖管道發育異常

美國生育協會分級

I級先天性無子宮、始基子宮、幼稚子宮

Ⅱ級 單角子宮、殘角子宮

Ⅲ級 雙子宮

Ⅳ級 雙角子宮

V級 縱隔子宮

Ⅵ級 弓狀子宮

Ⅶ級 DES相關異常

先天性無子宮

因兩側米勒管中、下段未發育所致，常伴有陰道發育不全，但可有正常輸卵管、卵巢。

臨床表現為原發性閉經。第二性徵和乳房發育正常。　

超聲表現：膀胱後方不能顯示子宮聲像。有時在膀胱兩側可見卵巢結構。

始基子宮

因兩側米勒管會合後不久即停止發育，子宮多數無宮腔或有宮腔無內膜，可有卵巢。　

臨床表現為原發性閉經。　

超聲表現：子宮很小，呈條索狀肌性結構回聲，宮體宮頸結構不清楚，無宮腔線和內膜回聲，兩側上方可見卵巢結構。

幼稚子宮

幼稚子宮又稱子宮發育不良，系兩側米勒管會合後短時間內即停止發育所致。子宮較小，宮頸相對較長，宮體與宮頸比1：1或2：3。　

臨床表現為初潮延期或月經正常、痛經、月經量少、不孕。　

超聲表現：子宮較小，但宮體與宮頸之比為2：3或l：1，可見正常卵巢結構。

單角子宮

一側米勒管完全未發育，另一側發育完全形成單角子宮。　

臨床上常表現為不孕症、習慣性流產，因宮腔峽小，胎兒宮內發育遲緩等，孕產期併發症多。　

超聲表現：子宮外形呈梭形，橫徑較小，宮腔內膜呈管狀，向一側稍彎曲，同側可見正常卵巢。

殘角子宮

超聲表現：無內膜型，僅有宮體形狀改變，一側肌層稍向外突出。有內膜型者可見發育側子宮，在其一側見肌性突起，其回聲與子宮肌層相同，中央顯示內膜回聲。若殘角內膜與子宮內膜間見有通道時為相通型。

殘角子宮妊娠，在發育側子宮上方見孕囊結構，周圍為肌層。診斷殘角子宮妊娠應具備兩點，一是妊娠囊周圍有正常肌層結構，二是妊娠囊周圍內膜層與正常宮頸管不相通。

雙子宮

因兩側米勒管完全未融合，各自發育形成兩個宮體、宮頸，各有單一的輸卵管和卵巢；雙側宮頸可分開或相連；雙子宮常伴有陰道縱隔。

超聲表現：連續縱切，可先後顯示兩個子宮，橫切，在宮底水平兩個子宮中間有間隙，兩子宮分別可見內膜回聲，宮體部水平呈分葉狀或啞鈴狀，有兩個子宮內膜回聲。宮頸橫徑較寬，有兩個宮頸管回聲。陰道橫徑較寬、內有兩條氣線。兩子宮大小相近或不等。因兩側米勒管未完全融合所致，子宮底部外緣凹陷呈雙角，雙側分離的內膜腔連於一個宮頸。

雙側宮角分離在宮頸內口處為完全雙角子宮，分離在宮頸內口之上的任何部位為不完全雙角子宮。

超聲表現：子宮底部水平橫切面呈蝶狀或分葉狀，為兩個子宮角，角內分別見內膜回聲，宮體下段、宮頸水平橫切面無異常。縱向連續移行掃查時，其宮底部聲像表現如雙子宮，但僅有一個宮頸、陰道。

縱隔子宮

因雙側米勒管融合後，中隔吸收受阻，形成不同程度的縱隔，縱隔由宮底到宮頸內口或外口為完全縱隔子宮；縱隔止於宮頸以上任何部位為不全縱隔子宮。

超聲表現：子宮外形正常，但宮底橫徑較寬，宮底水平橫切而顯示宮內中部中隔，回聲較肌層稍低，其兩側各有組內膜回聲。部分縱隔一直延續到宮頸管，為雙宮頸管完全縱隔畸形。

弓狀子宮

子宮底部未完全融合，宮底部中央區肌層，局限性增厚，輕微突向宮腔。

超聲表現：橫切面上宮底外緣平坦或輕微下陷呈弧形，宮底部中央區增厚肌層稍突向宮腔。

DES相關異常較少見。

胎兒期在宮內受母體己烯雌酚的影響，可引起子宮肌層，形成收縮帶樣發育異常，米勒管下端發育障礙，宮腔呈T形改變，或宮腔上段縮窄，中下段增寬，可伴有陰道形成不全、陰道中隔或一側陰道閉鎖。

經腹及經陰道二維超聲較難顯示子宮收縮帶和T形宮腔，三維超聲成像可以顯示宮腔內膜形態異常。

子宮腺肌病

子宮腺肌病，以往被稱為內在性子宮內膜異位症，是指子宮內膜長入子宮肌層所致。

子宮腺肌病常發生於生育年齡婦女，約30%患者無癥狀，主要癥狀為進行性痛經、經量增多、經期延長。

超聲表現：分為瀰漫型、前/後壁型和局灶型。

瀰漫型，子宮呈球形增大，肌層回聲普遍增高，呈粗顆粒狀，分布不均勻，有時後方柵欄狀衰減，使子宮肌層回聲普遍降低。內膜線居中。

前壁或後壁型：子宮呈不對稱性增大，前/後壁肌層普遍增厚，回聲不均，呈柵欄狀衰減。內膜線移位。

局灶型：子宮腺肌瘤屬於此類。子宮形態欠規整，局部隆起。病灶呈高回聲，不均質，可有聲衰減或呈柵欄狀衰減回聲。邊界不清晰。

CDFI，病變區血流信號呈星點狀、條狀，或放射狀排列。

阻力指數常大於0.5。偶爾見低阻力型動脈頻譜，靜脈性頻譜較多見。

子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖系最常見的良性腫瘤。約20%～25%的生育年齡婦女有子宮肌瘤。

肌瘤類型：

①肌壁間肌瘤，肌瘤位於子宮肌層內，最為常見，佔60%～70%；

②漿膜下肌瘤，肌瘤向子宮漿膜面生長，突出於子宮表面，佔20%～30%，闊韌帶肌瘤屬於此類；

③粘膜下肌瘤，肌瘤向子宮內膜方向生長，僅由粘膜層覆蓋，佔10%～15%。

超聲表現：

子宮增大、形態失常。子宮肌層內低回聲結節，較大的肌瘤後方回聲衰減，瘤體與宮壁正常肌層之間界限較清晰。

CDFI：肌壁間肌瘤，瘤周有較豐富環狀或半環狀血流信號，可見血管進入瘤體，瘤體內血流信號豐富；漿膜下肌瘤可見來自子宮的血管；粘膜下肌瘤蒂部可見一條供血血管。瘤體內部血流阻力略低，阻力指數在0.5左右。

肌瘤變性超聲表現：

囊性變：瘤內出現不均質低回聲或不規則無回聲區。

紅色變：瘤體增大，內部回聲偏低，呈細花紋狀，無明顯衰減，無特異性，需結合妊娠史、局部壓痛等診斷。

脂肪樣變：肌瘤內呈現均質團狀高回聲。

鈣化：瘤體內環狀或斑點狀強回聲，伴後方聲衰減。

肉瘤變：瘤體大，邊界不清楚，回聲減低、雜亂不均勻。

玻璃樣變性：可表現為瘤內回聲減低，不均勻。

子宮內膜息肉

子宮內膜息肉，是由於子宮內膜腺體和纖維間質局限性增生隆起，形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，40～50歲婦女多見。

月經量增多，月經期延長，月經淋漓不盡，白帶增多，絕經後子宮出血等，亦可無癥狀。

超聲表現：

單發內膜息肉，宮腔內不均勻低回聲或略強回聲團，水滴狀。內膜形態不對稱，息肉與正常內膜界限清晰。息肉囊性變時，可見無回聲區。

多發內膜息肉，子宮內膜增厚，回聲不均勻。內膜內有不規則團簇狀高回聲斑，與正常內膜界限模糊。

子宮內膜基底層與肌層分界清楚，無變形。

CDFI：少數病例可在息肉蒂部顯示點狀或短條狀彩色血流信號，中等阻力，RI>0.40。

超聲鑒別診斷：

粘膜下子宮肌瘤：肌瘤為圓形，息肉為水滴狀；肌瘤回聲可有衰減，息肉無衰減；粘膜下肌瘤致內膜基底層變形或中斷，息肉則內膜基底層完整無變形。

子宮內膜增生過長：內膜表現為均勻增厚，雙側內膜對稱，宮腔線居中。

子宮內膜癌：內膜普遍回聲不均勻，癌變內膜及肌層受浸潤處彩色血流信號豐富，阻力指數低於0.4。

葡萄胎

葡萄胎也稱水泡狀胎塊，水泡間相連似葡萄而得名。

有家族易感性和再發傾向，有一定的遺傳學特點。

葡萄胎類型：①完全性葡萄胎，所有胎盤絨毛均為水泡狀；②部分性葡萄胎，部分絨毛水泡樣變，同時有羊膜腔和異常的胎兒；③雙胎妊娠，葡萄胎與正常胎兒共存。

實驗室檢查，血和尿中HCG異常升高。

超聲表現：

子宮體增大，輪廓清晰，宮腔線消失，肌層菲薄。

宮腔內充滿密集、大小不等、蜂窩狀液性區，後方回聲增強。或在宮腔內顯示為短條狀強回聲。1/3葡萄胎合併宮腔內出血，表現為片狀、不規則液性區或雲霧狀低回聲區。

部分性葡萄胎，宮腔內除有蜂窩狀液性區外，還可見正常胎盤。

葡萄胎與正常胎兒共存，極少見，正常妊娠囊內可見存活胎兒，同時見完全性葡萄胎。

兩側附件區見黃素囊腫。

CDFI：

子宮壁血流信號較豐富；

大部分蜂窩狀液性區內多無血流信號；

黃素囊腫囊壁間隔可見條狀血流信號，最大流速不高，約10cm/s，RI0.40～0.50。

惡性滋養細胞疾病，惡性滋養細胞疾病，最常見的有侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌（絨癌）。

侵蝕性葡萄胎繼發於葡萄胎，絨癌發生於流產或足月妊娠分娩後。

兩者病史、病理特徵不同，但主要臨床癥狀、體征、HCG變化和處理原則方面基本一致。

超聲有共同的表現，難以區分。

超聲表現：

子宮內病變：宮內回聲雜亂，多種回聲並存。子宮肌層增厚，回聲減低，肌壁布滿蜂窩狀液性區，間有不規則片狀液性區，病灶邊界不清楚，子宮呈「千瘡百孔」狀，漿膜下可見管道狀無回聲區環繞子宮，稱「子宮裂隙」。

病灶區內，顯示大片五彩鑲嵌的血流信號。頻譜顯示極低阻力的動脈性頻譜、動靜脈瘺性頻譜、大量靜脈性頻譜。

子宮內膜增生過長子宮內膜增生過長，是由於大量雌激素刺激子宮內膜，導致內膜過度增生的病理改變，多見於青春期和更年期，引起無排卵型功能性子宮出血。

分為單純型、腺囊型、腺瘤型或不典型性四類。

超聲表現：

子宮輕度增大或正常，形態較飽滿，肌層回聲正常。

子宮內膜增厚，正常絕經前婦女子宮內膜厚度上限為1.2cm，絕經期婦女內膜厚度上限為0.5cm。內膜厚度明顯超過上述標準。

內膜回聲特點：①均勻高回聲型：內膜呈梭形或橢圓形，增厚明顯者呈圓形，多為單純型內膜增生過長；②囊性回聲型：內膜內見散在小囊狀或篩孔狀無回聲區，呈蜂窩狀，多為腺囊型增生過長；③不均質回聲型：內膜增厚，回聲不均勻，多見於不典型增生。

多伴有單或雙側卵巢增大或卵巢內瀦留囊腫。

CDFI：

子宮內膜增生過長，重度增生時，可見內膜內有條狀血流信號；

中等阻力動脈頻譜，RI0.50。

子宮內膜癌

子宮內膜癌，指發生於子宮內膜的癌腫，又稱宮體癌，為女性生殖道常見腫瘤之一，80%以上發生於絕經年齡婦女。

發病因素：長期雌激素刺激；子宮內膜上皮內瘤樣病變（包括子宮內膜腺瘤型增生過長、不典型增生過長及子宮內膜原位癌。這組病變可自行逆轉為正常內膜，亦可發展為內膜癌，被稱為癌前病變。）；體質因素（內膜癌易發生在肥胖、高血壓、糖尿病、未婚的婦女）；遺傳因素（約佔20%）。

臨床表現，子宮出血；陰道排液，白帶增多；下腹痛；出現晚期癌腫的全身癥狀。

子宮內膜，早期可有輕度增厚，回聲尚均勻。隨病情發展，子宮內膜出現明顯增厚，育齡婦女厚度>1.2cm，絕經後>0.5cm，為局灶性或瀰漫性不均勻混合性回聲，局灶性增厚病灶區內膜呈弱回聲或強弱不均回聲。

病變累及肌層時，局部內膜線與肌層界限不清楚。

還可見到宮腔積液；宮頸受累；侵及盆腔等。

CDFI，內膜病灶內見條狀、短棒狀或點狀血流信號，受累肌層的血供明顯豐富，血流信號增多。

卵巢非贅生性囊腫卵泡囊腫

卵泡成熟後不破裂或閉鎖，卵巢持續增大，使卵泡腔液體瀦留就會形成卵泡囊腫。

常單發，壁薄、光滑。直徑1～3cm，大者5～6cm。

多能自然吸收。個別持續分泌雌激素，引起宮內膜增生，使子宮不正常出血。囊腫增大時，可有患側不適感或發生扭轉甚至破裂而引起內出血急腹症。

超聲表現：卵巢內薄壁囊腫，多為單側，直徑多數<>

黃體囊腫

常見，在月經周期及妊娠期均可見到。排卵後卵泡膜層破裂，引起出血，血液瀦留在卵泡或黃體腔內形成血腫。正常黃體直徑約1.5cm，後轉為白體，並在下一個周期的卵泡期自然消退。若黃體內出血量多，則形成黃體血腫，或稱黃體內出血、出血性黃體，多為單側發生，直徑一般為4cm，偶可達10cm。黃體血腫被吸收後，形成黃體囊腫。

黃體早期，囊內出血較多時，表現為卵巢內近圓形囊腫，壁厚，內壁粗糙，囊內雜亂不均勻低回聲，回聲多樣化。

黃體中期，黃體血腫內血液凝固，部分吸收，囊壁變薄而規則，內壁光滑，囊內回聲減低，呈粗網狀、細網狀結構。

黃體晚期，血液吸收後囊腫變小，轉變為白體，內部回聲呈實性稍高回聲，與周圍卵巢組織分界不清楚，需靠彩超顯示其周圍環狀血流判斷；當血液完全吸收後形成黃體囊腫，囊壁光滑，囊內無回聲。

黃素化囊腫 為滋養細胞疾患合併的一種特殊卵巢囊腫。由大量絨毛膜促性腺激素刺激引起。

常為雙側性、多囊性分膈，表面凹凸不平，壁薄，內為液性區，大小不一。

多囊卵巢綜合征 兩側卵巢多囊性增大，臨床常伴有月經稀發或閉經、不孕、多毛、肥胖等癥狀，故稱為多囊卵巢綜合征。

超聲表現：雙側卵巢均勻增大（1～4倍），包膜厚而回聲強，包膜下有許多小囊腫，多少不等，大小不一，多<>

卵巢子宮內膜囊腫卵巢子宮內膜囊腫，又稱「巧克力」囊腫。

子宮內膜可侵犯許多器官，卵巢為最易受侵犯器官，約佔外在性內膜異位症的80%。

卵巢囊腺瘤卵巢囊腺瘤在卵巢腫瘤中最常見。

包括：漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤。

屬於上皮性來源的卵巢腫瘤。

30～60歲多發。

腫瘤多單側發生，圓形，表面光滑有血管，單房或多房。

漿液性囊腺瘤：單房多見，囊壁薄，囊內充滿液體。單房者囊內壁光滑，多房者囊內見乳頭。

粘液性囊腺瘤：多為多房性，體積較大，囊腔內含膠凍樣粘液，也可含清液。囊內較少見乳頭。

超聲表現：

單房或少房性囊腺瘤 邊界清晰，壁薄而完整，厚度均勻，內壁光滑。

多房性囊腺瘤囊 有纖細、光滑的分隔。

乳頭狀囊腺瘤 在囊內壁上見乳頭突出。

漿液性囊腺瘤 囊內無回聲或稀疏點狀回聲。

粘液性囊腺瘤 囊內大多有雲霧狀或稀疏低回聲。

CDFI，腫瘤囊壁、間隔以及乳頭內可見細條狀血流。

成熟卵巢畸胎瘤成熟卵巢畸胎瘤，來源於原始生殖細胞，由多胚層組織構成，因腫瘤成分多以外胚層為主，故又稱皮樣囊腫。

占所有卵巢腫瘤的20%～30%。

發生於任何年齡，以20～40歲多見。

單側或雙側。

腫瘤活動度大，容易發生扭轉。

腫瘤單房性，囊內充滿皮脂和不等量毛髮，並可見骨、牙齒等。

超聲表現：成熟畸胎瘤病理組織的多樣性使其聲像表現多樣複雜。常見的特異性徵象有：

麵糰征：腫塊無回聲區內見團狀高回聲，常為圓形或橢圓形，邊緣較清晰，腫瘤內也可無液性回聲，只有高回聲團，為脂質和毛髮團塊。

脂液分層征：腫塊內高和無回聲區之間有一水平分界線，在線上方為含脂質成分的均質密集點狀高回聲，線的下方為無回聲。

惡性卵巢腫瘤 惡性卵巢腫瘤種類繁多。

囊實性惡性卵巢腫瘤：漿液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、未成熟畸胎瘤、成熟性畸胎瘤惡變、子宮內膜樣腺癌等；

實性惡性卵巢腫瘤：顆粒細胞瘤、無性細胞瘤、內胚竇瘤、睾丸母細胞瘤、克魯根勃瘤等。

顆粒細胞瘤

顆粒細胞瘤來源於卵巢性索-間質細胞，是一種功能性腫瘤，3/4以上出現不規則陰道流血等，屬於低-中度惡性腫瘤。

超聲表現：

實性腫塊，不均勻，無衰減。

可有囊性結構，多房分隔。

瘤體血管擴張，血流異常豐富，高速低阻。

子宮增大，肌層血流增加。

子宮內膜增厚。

無性細胞瘤

無性細胞瘤中等惡性，占卵巢惡性腫瘤的3%～5%，多見於青春期及青年期，腫瘤對放療敏感，預後較好。

超聲表現：

腫瘤規則，邊界清晰。

實性稍低回聲，不均勻，無衰減。

瘤體內樹枝狀稍高回聲分隔，成小葉狀低回聲區。

CDFI，血流主要分布於腫瘤分隔，高速低阻型。內胚竇瘤

即惡性卵黃囊瘤，或稱胚胎性癌，為卵巢生殖細胞惡性腫瘤，惡性程度高。

單側，發病平均年齡18歲，血清甲胎蛋白（AFP）濃度增高，常與畸胎瘤並存。早期即可發生轉移，預後差。

超聲表現：

瘤體較大；

囊實性腫塊，實性為主；

實性部分均勻，中等或略低回聲；

囊腔多較小，大小不一，邊界清晰，散在分布；

CDFI，腫塊內血管擴張，血流豐富，阻力低。

卵巢轉移瘤及其他盆腔內惡性腫瘤：

體內任何部位的原發性癌均可能轉移到卵巢形成卵巢轉移癌，占卵巢腫瘤的5%～10%，大多累及雙側卵巢，病灶表現為多發性結節。常見的卵巢轉移癌為克魯根勃瘤，大多來自胃腸道。

克魯根勃瘤超聲表現：

雙側卵巢受累。

實性腫塊，不均勻，稍高回聲，可伴衰減。

邊界清晰，無明顯包膜。

內血流豐富。中等阻力，RI>0.40，很少有低阻力血流，此點與卵巢原發惡性腫瘤不同。

盆、腹腔其他部位轉移，腫塊邊界不清楚。腹水。

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