妊娠期糖尿病胰島素治療

　　由於高血糖與妊娠預後相關性研究提示，國際妊娠合併糖尿病研究組織（International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG）將妊娠期糖尿病（gestational diabetesmellitus,GDM）的診斷標準進一步降低，使得GDM發病率可達15％～20％，但需要用胰島素治療的GDM孕婦的絕對數量並不因為GDM發病率的升高而增多。大約95%以上的GDM孕婦可以通過單純的醫學營養治療即可將血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕婦需要用胰島素治療才能將血糖控制在理想水平。

1GDM胰島素治療的指征　　包括採用醫學營養治療後2周血糖仍達不到以下標準者：空腹血糖＜5.3mmol/L、餐後1h血糖＜7.8mmol/L、餐後2h血糖＜6.7mmol/L，且只要有一項不達標者即需要用胰島素治療。用醫學營養治療後血糖雖達到上述標準，但病人出現體重減輕者。用醫學營養治療後雖達到上述標準，病人體重也不減輕，但出現酮症者。因此，不能僅依據病人的血糖水平是否達標來決定是否用胰島素治療。

2GDM使用胰島素的種類　　按胰島素的來源可分為動物胰島素及人胰島素，由於免疫原性問題臨床上較少使用動物胰島素，因為使用一段時間後機體會產生胰島素抗體而降低胰島素的作用效果。因而，臨床上較多使用人胰島素。按胰島素的起效時間臨床上可以使用的胰島素有超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素，以及上述不同胰島素的混合製劑。超短效胰島素實際上是胰島素類似物，皮下注射後10～15 min開始起效，作用高峰時間1～2 h，作用持續時間3～5 h,主要用於控制餐後高血糖。短效胰島素皮下注射後30 min開始起效，最大作用時間2 h，作用持續時間8 h，作用快,但持續時間短,也主要用於控制第一餐後高血糖,是惟一可經靜脈注射的胰島素。中效胰島素皮下注射後1.5 h開始起效，作用高峰時間6～8 h，作用持續時間24 h，主要控制第二餐後高血糖。混合胰島素皮下注射後30 min開始起效，作用高峰時間2～8 h，作用持續時間24 h。臨床上何時注射何種胰島素均是依據胰島素的藥效動力學及葯代動力學特點進行選擇。由於注射超短效胰島素後不需要等待太長時間進餐，因而更適合孕婦使用。較多研究也表明超短效胰島素治療效果不比短效胰島素差，且副反應明顯比短效胰島素少，尤其是低血糖的發生率更低。

3治療GDM胰島素的使用劑量　　由於GDM患者病情個體化差異較大，因而GDM患者使用胰島素沒有一個固定的劑量。通常在選擇劑量時需要考慮患者的孕周、血糖水平、體重指數。以下公式可供選擇使用胰島素劑量時的參考：早期妊娠0.1～0.3 U/（kg·d），孕24～31周0.5～0.8U/（kg·d），孕32～35周0.9 U/（kg·d），孕36～40周1.0 U/（kg·d），體重以理想體重計算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但至妊娠後期，胰島素需求量可能減少，特別在夜間，這可能與胎兒需要熱量增加有關，而非胎盤功能減退。上述公式計算出的胰島素使用量若超過20 U，則應分次注射，若小於20U可以一次性注射。通常GDM孕婦上午的血糖較難控制，因而在早餐前的胰島素總量可達1 d總量的2/3或1/2，而午、晚餐前胰島素用量佔總量的1/3或1/2。在開始使用胰島素時由於對患者胰島素敏感性不了解，故首次用量可以用計算出的總量的1/3～1/2。這樣不至於出現嚴重的低血糖。初用胰島素一律用短效胰島素，待血糖穩定後，再改用其他種類胰島素，胰島素用量宜小劑量開始，然後每隔2～3 d根據血糖情況調整劑量。每次調整以1～2 U為宜，極少數為4 U。密切監測血糖：最理想為監測7次/d，即3餐前半小時及3餐後2 h及夜間10時或午夜0時，但不易被孕婦接受，可採用晨空腹、餐後2 h、晚餐前半小時、夜間10點時段監測。待血糖控制穩定後改為每周2次。由於絕大多數GDM孕婦表現為早晨空腹血糖正常，而3餐後血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效或速效胰島素方案即能達到理想控制。少數GDM孕婦早晨空腹血糖也會升高，這時，除按上述3次/d注射方案外，還需在睡前注射1次中效胰島素以控制第2天早晨空腹血糖。若血糖已經控制接近達標，為減少注射次數增加患者的依從性可以改用混合胰島素注射方法。如早餐前及晚餐前2次注射混合胰島素也可以維持血糖的穩定。有多種混合胰島素的劑型可供選擇，有30%的短效與70%的中效混合製劑，有短效和中效各佔50%的劑型，也有速效和中效混合製劑。臨床上主要依據孕婦的血糖特點選擇性使用。

4胰島素泵在GDM孕婦中的使用　　由於妊娠期的生理特點，表現為早孕反應、中晚孕期子宮對胃腸道的壓迫，故孕婦經常會出現飲食不規律，孕期各種胎盤激素水平上升加上孕期血糖控制目標較為嚴格，因而孕期血糖較非孕期更難控制。近年來較多使用胰島素泵來治療GDM，可以較好地解決以上問題。胰島素泵的使用可以更易精確控制血糖，降低低血糖及酮症酸中毒的發生率，降低由糖尿病妊娠導致的新生兒先天畸形、代謝紊亂及病死率。適用於糖尿病合併妊娠患者的強化治療，尤其是血糖波動較大、難以用胰島素多次皮下注射方法使血糖平穩的糖尿病患者。糖尿病急性併發症如糖尿病酮症酸中毒的搶救期間採用，有利於血糖的控制。GDM圍手術期的血糖控制，用胰島素泵治療所用胰島素的總量為皮下注射用量的75%～100%。總量的50%作為基礎量，全天每小時平均分配1/24。總量的50%為加餐量，按早餐前20%～30%，中餐前及晚餐前各用10%～15%的比例進行分配。用胰島素泵時胰島素只能用短效胰島素。但泵治療也有其缺點，如胰島素泵需要持續的皮下埋針，容易導致局部皮膚的感染。泵功能失常，致注射劑量不準確，可引起高血糖或低血糖。注射導管阻塞、脫落，針頭阻塞等。未能及時發現，亦可引起高血糖，甚至酮症酸中毒。另外，胰島素泵價格較貴，有能力接受並願意使用的患者相對較少。目前也沒有依據表明用胰島素泵治療比多次皮下注射法能更好地改善GDM孕婦的預後。

5治療GDM胰島素使用的注意事項　　在胰島素使用之前應讓患者了解GDM的不良影響，包括對母體和胎兒的近期及遠期影響，讓患者主動接受胰島素的使用。在胰島素使用過程中應保持患者的情緒穩定、睡眠穩定、飲食穩定。因為上述情況都會導致血糖的波動，若這時調整胰島素的用量就會出現不良反應。其次要告知在胰島素使用過程中如何及時發現和處理低血糖問題。因為嚴重的低血糖會產生嚴重的不良後果。如日常生活中應隨身攜帶一些甜食，以備有低血糖預兆時使用。患者隨身攜帶個人疾病信息卡，以便在低血糖暈厥時被發現和識別。初用胰島素，一律用短效胰島素，同時必須飲食和運動量保持相對恆定。在監測血糖的同時監測尿酮。Somogyi現象：由於胰島素用量過多，導致夜間明顯的低血糖發作，此時缺乏足夠食物補充，而且各種升血糖激素分泌增多，從而引起血糖調節過度導致高血糖，主要表現為早餐前高血糖。這時應注意與胰島素用量不夠導致的早餐前高血糖鑒別。可以通過檢測凌晨2時的血糖進行鑒別，若這時血糖高多為胰島素用量不足所致，若這時血糖偏低則為胰島素用量過多導致的Somogyi現象，處理方法是增加夜間點心熱量或減少胰島素用量。

6分娩期及剖宮產圍手術期胰島素使用　　分娩當天停用胰島素，產程中每1～2 h監測1次血糖，避免血糖過高和過低的波動。及時發現血糖的變化、調整胰島素的用量，保持孕婦血糖正常以防發生酮症酸中毒和新生兒低血糖非常重要。同時注意加強產程中胎兒監護，產程不宜太長。產程中使血糖維持在5.6 mmol/L左右（4.0~8.0 mmol/L），若血糖超過8.0 mmol/L則可用適量胰島素。若血糖過低可用5%或10%葡萄糖注射液靜脈滴注。按每5 g糖加1 U胰島素的比例加入一定量的胰島素，使血糖穩定維持在上述範圍內。

7產後胰島素的使用　　GDM者分娩後多數患者不再需要胰島素治療，需要及時減量或停葯，防止發生低血糖。糖尿病合併妊娠者，需減到孕前量或停用胰島素，一般先減至孕期用量的25%～40%,尤其是母乳餵養者更應適當減少產後胰島素用量[2]。剖宮產術後恢復正常飲食後需根據血糖監測情況決定是否繼續使用胰島素。禁食期間仍需每天給予一定的葡萄糖。

參考文獻（略）

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