【必看】異常子宮出血病例點評及診治經驗

06-09

異常子宮出血是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術語，是指與正常月經的周期、經期、經量、規律性任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。引起異常子宮出血的潛在原因很多，需要加以鑒別。

一、異常子宮出血的模式及病因

1異常子宮出血的模式

(1)周期改變：頻發<21天;稀發>35天但<6個月;閉經>6個月;不規則，長短不一。

(2)經期改變：延長>7天;縮短<>

(3)經量：過多：月經量(MBL)>80ML。過少：月經量<>

(4)不規則：周期、經期、經量都異常。

(5)月經間出血：2次正常月經之間有子宮出血，分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。

2異常子宮出血的原因

(1)器質性病因

1)全身疾病：血液病、內分泌病、肝病、腎衰透析後、紅斑狼瘡。

2)生殖系統疾病：妊娠併發症、腫瘤、子宮內膜炎、肌腺症、內膜異位症、內膜息肉、生殖道創傷、異物、動靜脈瘺或內膜血管瘤。

(2)醫源性

放置避孕環、激素避孕藥、性激素、抗凝葯、抗纖溶葯;功能性病因——功血：未找到器質性疾病，為中樞神經系統下丘腦-垂體-卵巢軸神經內分泌或子宮內膜局部調控異常。

二、功血分類及診斷

1無排卵型功血

青春期由於雌激素正反饋調節機制尚未建立。如果受到過度勞累、應激等刺激或肥胖、胰島素抵抗等因素的影響，排卵功能遲遲不能建立，可引起功血;

育齡期可因內、外環境刺激(勞累、應激、流產、手術或疾病等)可引起短暫無排卵;也可因肥胖、胰島素抵抗、高PRL等長期因素引起持續無排卵;絕經過渡期由於卵泡儲備及對促性腺激素敏感性降低，或雌激素正反饋反應低，先出現黃體功能不足、不規則排卵，最終排卵停止。

2有排卵型功血

(1)月經過多

指連續數個規則周期MBL多於80ML，周期及經期皆正常，血生殖激素水平也有正常周期性波動。目前公認的發病機製為：

①子宮內膜局部生成不同前列腺素(PG)的比例失衡，導致血管擴張、血小板聚集受抑制的傾向而引起月經過多;

②內膜局部纖溶亢進。

(2)月經間出血

①圍排卵期出血;

②經前出血(黃體期出血);

③月經期長(卵泡期出血)。可能由於卵泡發育、排卵或黃體功能不同程度的不健全，排卵功能的輕微異常，或內膜局部止血功能缺陷所致。

三、功血的診斷

功血的診斷需採用排除法。

1確定異常子宮出血的模式

準確獲得病史是準確診斷及處理的前提。

2除外器質性疾病

包括：非生殖道(泌尿道、直腸肛門)及生殖道其他部位(宮頸、陰道)的出血;全身器質性疾病：血液病、內分泌病;生殖系統疾病：妊娠相關問題，婦科良性疾病，婦科惡性疾病;醫源性出血。

除病史外，全身體檢及盆腔檢查、血常規檢查、酌情選擇凝血功能、血HCG測定、性激素、甲狀腺功能、診斷性刮宮或子宮內膜活檢病理等皆有幫助。有排卵型功血易與器質性疾病、醫源性出血相混淆。有報道月經過多患者中約半數患者有器質性疾病。放置IUD、宮頸炎、衣原體或支原體感染等也可引起月經間出血，臨床上應先除外以上情況後才能診斷為有排卵功血。

3確定有無排卵及無排卵的病因

有排卵型功血與無排卵型功血的病理生理改變及處理有很大的不同，鑒別此兩種情況十分必要。

病例

基本情況：
耿×，女，27歲，未婚，無性生活史。15歲初潮，6～7天/30天，量中。2005年3月4日因「陰道間斷出血1年，加重17天」入院。患者從一年前開始出現陰道出血，無周期，出血多，較頻繁，有血塊，無腹痛。6個月前血色素60g/L，一直服用中藥治療。近2個月病情加重，心慌乏力。發病以來無牙齦出血、無暈厥、發熱，食慾差，大小便、睡眠尚正常。
查體：T 37.5℃，P 118次/分，R 23次/分，BP 85/55mmHg，極度貧血貌。
婦科檢查：
外陰：未婚型，有少許血跡。
肛查：宮體前位，增大，如孕6+周大小，活動，無壓痛，雙附件無異常。
輔助檢查：血紅蛋白31g/L，血小板262×109/L;B超：「子宮前位，7.0cm×6.8cm×5.4cm，左卵巢大小3.0cm×2.0cm，右卵巢未顯示」。
診治經過：
2005年3月4日：輸血，口服雌激素，補血藥;2005年3月5日：陰道出血減少，輸完血心率100次/分，仍重度貧血貌，拒絕再輸血;2005年3月7日：陰道仍有出血，血紅蛋白52g/L;2005年3月8日：患者訴陰道有組織脫出。再次肛查：陰道內有一直徑6cm大小腫物，質硬，其上可及增大子宮，子宮旁未及明顯異常。急診行經陰道黏膜下子宮肌瘤摘除術。術中見陰道口內直徑6cm大小的肌瘤，質地脆，蒂細，位於宮腔內，宮腔深9cm，宮腔鏡下見宮腔前壁下段處有瘤蒂，無活動出血，術後2天出院。

診治經驗與點評
該病例給我們的提示是功血是個排除性診斷，應該首先排除所有其他引起異常子宮出血的問題，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫源性出血。少數情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤並存。診斷功血需要強調體格檢查的重要性，必要時測量血壓、脈搏、身高和體重，檢查有無貧血貌。
臨床醫師往往容易忽視婦科檢查，但宮頸息肉或子宮黏膜下肌瘤等均可引起月經異常，應該在消毒外陰後行婦科檢查，無性生活患者行肛門檢查。該患者情況比較特殊，未婚，無性生活，不規則陰道出血1年，超聲檢查子宮稍大，未發現其他明顯異常。
該患者是黏膜下子宮肌瘤，脫落在陰道內，肛查不容易觸及，容易漏診，但如果性激素治療效果不好，需要考慮其他疾病的可能。如果不排除生殖道腫瘤的疾病，無性生活患者必要時也需要陰道檢查或者宮腔鏡檢查。

四、功血的規範化處理

1無排卵功血

總的原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血，血止後應儘可能明確病因行針對性治療，選擇合適方案(最小的有效劑量)控制月經周期或誘導排卵，預防複發及遠期併發症。

(1)止血：診斷性刮宮止血迅速，可行內膜病理檢查除外惡性。對病程長的已婚育齡期或絕經過渡期患者必要時使用。但對未婚及近期刮宮已除外惡變的患者，則不必反覆刮宮。

(2)孕激素內膜脫落法：肌內注射黃體酮20MG/D，3～5天;或醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)(MPA)6～10MG/D，或達芙通20MG/D，10天。效果確實，但停葯後有約7天的撤退性出血，只能用於血紅蛋白>80G/L的患者。為減少撤退出血量，可配伍丙酸睾酮25MG/D(青春期患者)或50MG/D(絕經過渡期患者)，總量應低於300MG。在撤退出血量多時，給一般止血劑，必要時輸血。

雌激素內膜修復法：只適用於青春期未婚患者血紅蛋白<80g>

內膜萎縮法：

適用於

①育齡期或絕經過渡期患者血紅蛋白<80g>

②血液病患者：病情需要月經停止來潮者。方法為口服高效合成孕激素：左炔諾孕酮1.5～3MG/D，炔諾酮(婦康)5～10MG/D，安宮黃體酮10MG/D等，連續22天。

口服避孕藥：適用於任何年齡、貧血嚴重患者，2～3片/天×7天，逐步減量至維持。藥物有媽富隆(去氧孕烯炔雌醇片)、達英-35(炔雌醇環丙孕酮片)、優思明(屈螺酮炔雌醇片)等。目的是使增殖或增生的內膜蛻膜化繼而萎縮。血止後亦可逐漸減量維持，同時積極糾正貧血，停葯後亦有撤退出血。血液病患者則應視血液病的病情需要,決定是否停葯或持續用藥。③其他：棉酚、米非司酮等。

一般止血藥物有輔助作用。常用的有：

①抗纖溶藥物：氨甲環酸;

②促進凝血藥物：維生素K4;

③增強毛細血管抗力：維生素C、卡巴克絡(安絡血)、酚磺乙胺(止血敏)等。

(3)誘導排卵或控制月經周期：對要求生育的患者應根據無排卵的病因選擇促排卵藥物。對要求避孕的育齡期和青春期患者可服各種短效避孕藥。對無性生活的青春期患者、絕經過渡期患者可在周期後半期用孕激素使內膜按期規則脫落。對體內雌激素水平低者應用雌、孕激素周期序貫治療。

無排卵功血不是經宮頸子宮內膜切除術的適應證，因為它未糾正無排卵的原因及病理生理變化，不可能、也不應該切除全部子宮內膜的功能層、基底層，因此術後仍然有不規則出血、內膜增生甚至腺癌，仍然要用藥物治療，同時價格遠較藥物治療高，患者也有一定痛苦。

2月經過多

(1)藥物治療：對無避孕要求或不願意用激素治療的患者，可選用抗纖溶葯或抗PG合成藥：氨甲環酸1.0G，2～3次/天。於月經第一天起服用5天。隨機雙盲對照研究結果顯示：氨甲環酸可減少月經量54%。不良反應可有輕度噁心、頭暈、頭痛等。

對有避孕要求的患者，可選用內膜萎縮治療：周期第5～25天口服強效孕激素，或避孕藥可減少30%～50%失血量。左炔諾孕酮宮內釋放系統( LNG-IUS，曼月樂)，每24小時宮腔釋放LNG 20ΜG，有效期5年。藥物直接作用於內膜使其萎縮變薄，月經減少，20%～30%出現閉經;對全身的副作用少，停用1個月後作用消失。但初用6個月內可能發生突破出血。

(2)手術治療：藥物治療無效、持久不愈、年長、無生育要求的患者，可手術切除子宮或經宮頸子宮內膜切除(TCRE)術。TCRE適用於不宜或不願切除子宮且無生育要求的有排卵型月經多的患者。子宮動脈栓塞術可由於子宮動靜脈瘺所引起的月經量多。

3月經間出血

(1)圍排卵期出血：

①一般僅給對症止血治療;

②排卵期小劑量雌激素;

③要生育者給予克羅米芬;

④無生育要求者口服避孕藥。

(2)經前出血：可在出血前補充孕激素，也可在早卵泡期用克羅米芬改善卵泡發育及隨後的黃體功能;

(3)經期延長：

①在前一周期的黃體期用孕激素;

②卵泡期給小劑量雌激素幫助內膜修復;

③有生育要求的用克羅米芬促卵泡正常發育。

五、治療效果的判定及預後

功血患者雖然在用激素治療時周期都正常，但只要病因未糾正，停葯後不久可能複發，完全治癒者較少。青春期無排卵功血患者病程長者可能合併PCOS。育齡期患者用促排卵葯後半數可妊娠生育，但產後多數患者仍為無排卵，月經時而不規則或持續不規則。

個別可發生內膜非典型增生或腺癌。即使月經恢復正常的患者亦易受某些刺激的影響而複發。絕經過渡期患者病程可長可短，以絕經而告終。有排卵型功血患者病情有自然波動，除外器質性疾病後可間斷治療及觀察。

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