老年高血壓的診斷與治療

06-09

一、老年高血壓的臨床特點

1. 收縮壓增高為主

老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓水平在60歲後呈現降低的趨勢。在老年人群中，收縮壓增高更常見，ISH成為老年高血壓最為常見的類型，佔60歲以上老年高血壓的65%[5],70歲以上老年患者90%以上為ISH [2]。大量流行病學與臨床研究顯示，與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關係更為密切，收縮壓水平是心血管事件更為重要的獨立預測因素。

2. 脈壓增大

脈壓是反映動脈彈性功能的指標。老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓趨於降低，脈壓增大是老年高血壓的重要特點。脈壓>40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達50-100mmHg。大量研究表明，脈壓增大是重要的心血管事件預測因子。Framingham心臟研究[6]顯示，老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更重要的危險因素。中國收縮期高血壓研究（Syst-China）、歐洲收縮期高血壓研究（Syst-Eur）和歐洲工作組老年人高血壓試驗（EWPHE）等老年高血壓研究顯示，60歲以上老年人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發病均呈顯著正相關。我國腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發的關係研究[7]提示脈壓水平與腦卒中複發密切相關，脈壓越大，腦卒中再發危險越高。

3. 血壓波動大

隨著年齡增長，老年人壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，血管順應性降低，使老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節和體位的變化而出現明顯波動，部分高齡老年人甚至可發生餐後低血壓。老年人血壓波動幅度大，進一步增加了降壓治療的難度，因此需謹慎選擇降壓藥物。此外，老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈以及顱內動脈病變等，血壓急劇波動時，可顯著增加發生不良心血管事件及靶器官損害的危險。

4. 容易發生體位性低血壓

體位性低血壓是指從卧位改變為直立體位的3分鐘內，收縮壓下降≥20mmHg 或舒張壓下降≥10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀[8]。JNC-7指南則將其定義為：由卧位轉換為直立位後收縮壓下降≥10mmHg且伴有頭暈或暈厥等腦循環灌注不足的表現[9]。由於老年人自主神經系統調節功能減退，尤其當高血壓伴有糖尿病、低血容量，或應用利尿劑、擴血管藥物及精神類藥物時更容易發生體位性低血壓。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監測過程中需要注意測量立位血壓。

5. 常見血壓晝夜節律異常

健康成年人的血壓水平表現為晝高夜低型，夜間血壓水平較日間降低10%-20%（即杓型血壓節律）。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節律的異常，表現為夜間血壓下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型）、甚至表現為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型），使心、腦、腎等靶器官損害的危險性顯著增加[10]。老年高血壓患者非杓型血壓發生率可高達60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節律更為密切。

6. 常與多種疾病並存，併發症多

老年高血壓常伴發動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年痴獃等疾患。若血壓長期控制不理想，更易發生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率與全因死亡率。部分老年人的靶器官損害常缺乏明顯的臨床表現，容易漏診，應進行綜合評估並制定合理的治療策略。在老年患者中腦血管病變較常見，應注意篩查評估，若患者存在≥70%的雙側頸動脈狹窄伴有嚴重顱內動脈狹窄，過度降壓治療可能會增加缺血性卒中的危險。

7. 診室高血壓

又稱為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見，易導致過度降壓治療。因此，對於診室血壓增高者應加強監測血壓，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時行動態血壓監測評估是否存在診室高血壓。

8. 容易漏診的高血壓

（1）繼發性高血壓

在老年高血壓患者中，繼發性高血壓較常見，如由動脈粥樣硬化病變所致的腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜絡細胞瘤以及原發性醛固酮增多症。如果老年人血壓在短時內突然升高、原有高血壓突然加重、或應用多種降壓藥物治療後血壓仍難以控制，應注意除外繼發性高血壓。此外，呼吸睡眠暫停綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS) 可導致或加重老年人的高血壓，表現為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節律改變。老年人常因多種疾病服用多種藥物治療，還應注意由某些藥物（如非甾體類抗炎葯等）引起的高血壓。搜公眾號碼:haoshenghuo-888關注! 加個人Q或微信: 2329408588一起交流!

（2）隱匿性高血壓

隱匿性高血壓（Masked Hypertension）是指患者在診室內血壓正常，動態血壓或家中自測血壓升高的臨床現象，其心血管疾病和卒中的發病率和病死率與持續性高血壓患者相近。其中，夜間高血壓容易被漏診並導致靶器官損害。二、老年高血壓的治療

1. 老年高血壓降壓治療的臨床證據

老年人降壓的隨機對照大規模臨床試驗主要包括：老年收縮期高血壓研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP），瑞典老年高血壓研究（Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, STOP-H），歐洲收縮期高血壓試驗（Systolic Hypertension in Europe, Syst-Eur），中國收縮期高血壓試驗（Systolic Hypertension in China, Syst-China），老年人認知功能和預後研究（The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SCOPE），高齡老年人高血壓試驗（Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET），以及日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究（Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients, JATOS）等。在Syst-China研究中，降壓治療使老年高血壓患者的死亡率降低55%。對老年高血壓臨床試驗的薈萃分析表明，降壓治療可使老年人卒中減少40%，心血管事件減少30%。多個大規模臨床試驗證實，老年患者無論是收縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療可降低心腦血管病的發生率及死亡率。降壓治療使老年人持久獲益，平均降低10mmHg的收縮壓和4mmHg的舒張壓使治療組卒中的危險降低30%、心血管事件和死亡率降低13%，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管系統合併症者獲益更多。在上述研究中只有JATOS研究將患者的收縮壓降低至140 mmHg以下，雖然將平均收縮壓降至138 mmHg，但與對照組患者相比（收縮壓降低至147 mmHg），較低的血壓水平並未能給患者帶來更多的臨床獲益[11]。新近發表的INVEST研究顯示老年人收縮壓70 -79歲控制在135 mm Hg、≥80歲控制在140 mm Hg比<130 mm Hg死亡、心肌梗死、卒中的風險更低[12]。 2. 老年人降壓治療的目標及J形曲線

治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風險。臨床試驗證據表明，對於血壓中重度升高的老年患者積極合理的降壓治療可以顯著降低不良心血管事件發生率以及全因死亡率，在心腦血管病高發的老年人群中降壓治療獲益更大。目前，尚不清楚老年患者的血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益，老年患者血壓的最佳目標值有待於更多臨床研究確定。

基於現有臨床證據以及我國高血壓指南的建議[8]，本共識推薦將收縮壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標值，若患者能夠耐受可將血壓進一步降低至140/90 mmHg以下。對於收縮壓水平介於140~149 mmHg之間的老年患者，首先推薦患者積極改善生活方式（如減少食鹽攝入），可考慮使用降壓藥物治療，但在治療過程中需要密切監測血壓變化以及有無心腦腎灌注不足的臨床表現。若患者血壓≥150/90 mmHg，應在指導患者改善生活方式的基礎上使用降壓藥物治療。老年患者降壓治療應強調收縮壓達標，不應過分關注或強調舒張壓變化的意義，同時應避免過快、過度降低血壓。強調在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達標。搜公眾號碼:haoshenghuo-888關注! 加個人Q或微信: 2329408588一起交流!

對於高血壓合併心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共識建議採取個體化治療、分級達標的治療策略：首先將血壓降低至<150/90 mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續降低到<140/90 mmHg。對於年齡<80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進一步降低到130/80 mmHg。對於80歲及以上的高齡患者，本共識建議將<140/90 mmHg作為血壓控制目標。

降壓治療的J形曲線現象近年來備受關注，血壓過高可增加心腦腎等靶器官損害的危險，但過度降低血壓可影響各重要臟器的血流灌注，同樣會對患者產生不利影響。由於老年人血管彈性功能差、植物神經系統自動調節功能減弱，更易發生腦卒中及靶器官損害。冠心病患者舒張壓水平低於65~70 mm Hg時可能會增加不良心臟事件的危險，而卒中與J形曲線的關係並不明顯。由於我國老年人卒中發生率遠高於西方人群，降壓達標對老年高血壓患者預防卒中尤為重要。對於伴有缺血性心臟病的老年ISH患者，在強調收縮壓達標的同時應避免過度降低舒張壓。各類降壓藥物的降壓幅度與基線血壓水平密切相關，基線血壓越高其降壓幅度越大。應用降壓藥物後收縮壓下降幅度往往較大，而舒張壓降低較少。因此，不應因為擔心舒張壓過低而放棄對老年人ISH的治療。

3. 老年高血壓的治療策略

老年高血壓患者降壓治療時降壓藥應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，治療過程中需密切觀察有無腦循環低灌注及心肌缺血相關癥狀、藥物不良反應，對於高齡、體質較弱、多種疾病並存者尤應如此。老年高血壓患者常同時存在多種心血管疾病的危險因素和/或靶器官損害，應認真選擇降壓藥物，避免因藥物選擇不當或矯枉過正對患者產生不利影響。多數老年高血壓患者需要聯合應用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標[13-15]，強調老年人降壓治療應為多種藥物聯合、逐步使血壓達標，多數患者聯合應用降壓藥物時需從小劑量開始，逐漸增加藥物種類及劑量。根據老年患者的個體特徵、並存的臨床及合併用藥情況選擇降壓藥物有助於獲得更好的降壓效果，在降壓治療的同時還應積極評估並干預患者的其他心血管危險因素。在藥物治療初期以及調整治療方案過程中應注意監測立位血壓，避免因體位性低血壓或過度降壓給患者帶來的傷害。對於體位效應明顯者應根據其坐、立位血壓判斷血壓是否達標。動態血壓監測有助於了解血壓波動情況，條件允許時可作為老年高血壓患者診斷及療效監測的常規檢查項目。家庭自測血壓對於老年高血壓患者監測血壓及療效評估有重要價值，應鼓勵老年高血壓患者選擇使用合適的袖帶式電子血壓計並掌握基本測量方法，加強血壓的自我管理。

4. 老年高血壓的非藥物治療

非藥物療法是降壓治療的基本措施，包括糾正不良生活方式和不利於身心健康的行為和習慣。具體內容如下：

1）減少鈉鹽的攝入

鈉鹽可增加高血壓發病的風險，由於老年人群中鹽敏感性高血壓更為常見，限制食鹽攝入更為重要。建議每日攝鹽量應少於6g[16]，高血壓患者的攝鹽量應更低，最好<5g/日。同時，也應警惕過度嚴格限鹽導致低鈉對老年人的不利影響。

2）調整膳食結構

鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。

3）控制總熱量攝入並減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入

飲食中脂肪含量應控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸的量應<7%。

4）戒煙、避免吸二手煙

吸煙及二手煙增加發生高血壓的危險、降低老年高血壓患者的血管彈性、促進動脈粥樣硬化斑塊的進展，增加心腦血管事件發生率及病死率。戒煙並避免吸入二手煙對老年人心腦血管病防治、保持健康狀態意義重大。

5）限制飲酒

老年人應限制酒精攝入，不鼓勵老年人飲酒。飲酒者男性每日飲用酒精量<25g，女性每日飲用酒精量<15g 。小至中等量飲酒不影響甚至降低血壓，每日攝入酒精量>30 g者，隨飲酒量增加血壓升高、降壓藥物療效降低。

計算公式：純酒精量（g）= 飲酒量（ml）x 酒精度數（%）x 0.8

6）適當減輕體重

建議將體重指數（BMI）控制在25 kg/m2 以下。高血壓患者體重指數降低可改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚。

7）規律適度的運動

運動有助於減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管系統調節能力，有助於降低血壓。老年高血壓患者可根據個人愛好和身體狀況選擇適合併容易堅持的運動方式，如快步行走，一般每周3-5次，每次30-60分鐘。

8）減輕精神壓力，避免情緒波動，保持精神愉快、心理平衡和生活規律。

注意事項：老年人（特別是高齡老年人）過於嚴格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導致營養障礙及電解質紊亂（如低鈉血症），應根據患者具體情況選擇個體化的飲食治療方案。過快、過度減輕體重可導致患者體力不佳影響生活質量，甚至導致抵抗力降低而易患其他系統疾病。因此，老年人應鼓勵適度逐漸減輕體重而非短期內過度降低體重。運動方式更應因人而異，需結合患者體質狀況及並存疾病等情況制定適宜的運動方案。

5. 老年高血壓的藥物治療

合理選擇降壓藥物不僅有利於提高老年高血壓患者血壓達標率、降低患者心血管疾病的發病率及病死率，預防靶器官損害（腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全）。治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩、有效；②安全性好，不良反應少；③服用簡便，依從性好。

5.1 常用降壓藥物及其作用特點

臨床常用的5類降壓藥物鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及β-受體阻滯劑均可用於老年高血壓的治療。老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用於無明顯併發症的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或並存其他疾病和/或心血管危險因素，則應根據具體情況選擇降壓藥物。

5.1.1 鈣拮抗劑（CCB）

由於第一代CCB (維拉帕米，地爾硫卓，硝苯地平)降壓作用持續時間短、不良反應較多，目前推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩，無絕對禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯合使用。長效CCB的副作用較少，主要不良反應包括外周水腫、頭痛、面色潮紅、便秘等。

CCB類藥物具有以下特點：1）對代謝無不良影響，更適用於糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；2）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用於鹽敏感性高血壓；3）對於低腎素活性或低交感活性的患者療效好。

此外，CCB對心肌、竇房結功能、房室傳導、外周動脈和冠脈循環存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓應避免用於左室收縮功能不全的老年高血壓患者 [17]，存在心臟房室傳導功能障礙或病態竇房結綜合征的老年高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫卓。

5.1.2 利尿劑

多個歐美人群的降壓治療臨床試驗［18-22］表明，利尿劑能夠減少心血管事件並降低病死率。歐指南將其推薦用於老年高血壓患者的初始及聯合治療。迄今為止，尚缺乏以我國人群為基礎的大規模臨床對照試驗證據。過去有關噻嗪類利尿劑降壓獲益的多數研究使用的劑量較大（相當於50-100 mg/d氫氯噻嗪），也有研究顯示[23,24]小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5-25.0 mg/d) 可使患者獲益。鑒於此類藥物的不良反應呈劑量依賴性，目前臨床上很少單獨使用大劑量利尿劑用於降壓治療。

利尿劑應作為老年人高血壓聯合用藥時的基本藥物，可用於治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用於合併心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由於長期應用利尿劑增加電解質紊亂、糖脂代謝異常的風險並可能影響腎臟血流灌注，需監測腎功能的變化及電解質水平、預防發生低鉀血症和高尿酸血症。老年高血壓患者使用利尿劑應從小劑量開始，肌酐清除率<30ml/ min/1.73 m2的患者應使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米等。

5.1.3 ACEI與ARB

ACEI對於高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護作用，適用於伴有冠狀動脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不利影響，不增加心率、不影響心排血量，副作用較少；主要不良反應包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現味覺異常、腎功能惡化；偶見血管神經性水腫，重者可危及患者生命。

ARB類藥物的降壓及腎臟保護作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經性水腫罕見，尤其適用於不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在動脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，需要使用ACEI或ARB治療的老年患者，需除外雙側重度腎動脈狹窄。在用藥過程中需要密切監測血鉀及血肌酐水平的變化。

5.1.4 β-受體阻滯劑

雖然近年對β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，如無禁忌症，仍推薦作為高血壓合併冠心病、慢性心力衰竭老年患者首選藥物。β-受體阻滯劑禁用於病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動過緩、竇房結功能異常，應根據適應證決定是否使用β-受體阻滯劑及用量。

5.1.5 α-受體阻滯劑

一般不作為老年高血壓患者的一線用藥。有癥狀的前列腺增生的老年高血壓病患者可選用α-受體阻滯劑。最主要的不良反應是體位性低血壓，治療時應從小劑量開始、睡前服用，並監測立位血壓以避免發生體位性低血壓，根據患者對治療的反應逐漸增加劑量。

5.2 降壓藥物聯合治療

降壓藥物聯合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應少、更有利於靶器官保護，同時具有提高患者用藥依從性和成本/效益比的優點。當使用單葯常規劑量不能降壓達標時，應採用多種藥物聯合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標。可根據老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協同增效、減少不良反應的目的。

確定聯合治療方案時應考慮到患者的基線血壓水平、並存的其他心血管危險因素以及靶器官損害情況。近年的臨床研究表明，以長效二氫吡啶類CCB為基礎的聯合降壓治療副作用小、療效好，CCB與ACEI或ARB聯合使用有更多臨床獲益；利尿劑和b-受體阻滯劑長期大劑量聯合應用時可加重糖脂代謝異常，非二氫吡啶類CCB與b-受體阻滯劑聯合使用可誘發或加重緩慢性心律失常和心功能不全。

6. 合併其他疾病時的降壓目標及藥物選擇

老年心血管高危人群（如冠心病、糖尿病、腎臟疾病、腦卒中患者等）降壓治療的最佳目標值尚不明確。多數高血壓指南建議將糖尿病患者血壓控制在130/80 mmHg以下，此目標值的確定缺乏大規模臨床試驗獲益證據。INVEST研究和ACCORD降壓試驗結果表明，嚴格控制血壓不能進一步降低糖尿病患者主要不良心血管事件的發生率。但是，包括ACCORD降壓試驗在內的多個臨床試驗顯示積極控制血壓顯著降低卒中的發生率。對於老年高血壓合併腎功能不全患者，迄今尚無相關的降壓目標值研究。

老年高血壓患者常並發冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等，選擇降壓藥物時應充分考慮到這些特殊情況並確定個體化的治療方案。

老年高血壓合併疾病種類推薦用藥

腦卒中

1）急性缺血性腦卒中發病24小時內降壓治療應謹慎，一般先處理焦慮、疼痛、噁心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時降壓幅度<15%），並嚴密觀察血壓變化。

2）準備溶栓治療者，血壓應控制在180/100 mmHg以下。

3）急性腦出血SBP≥180/100mmHg時應給予降壓治療，目標血壓為160/90 mmHg。

4) 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩，可於卒中發病24小時後開始恢復使用降壓藥物。

5）缺血性腦卒中和TIA患者應評估腦血管病變情況，血壓控制目標為<140/90 mmHg。

6）雙側頸動脈狹窄≥70%或存在嚴重顱內動脈狹窄時降壓治療應謹慎，收縮壓一般不應<150mmHg。搜公眾號碼:haoshenghuo-888關注! 加個人Q或微信: 2329408588一起交流!

冠心病血壓控制目標為<140/90mmHg。如無禁忌症，首選β-受體阻滯劑，對於血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。

慢性心力衰竭血壓控制目標為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90 mmHg。若無禁忌證，首選ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時可用ARB替代。若血壓不能達標，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。

糖尿病血壓控制目標為<140/90mmHg，若能耐受可進一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達標時可選用或加用長效CCB。

腎功能不全血壓控制目標為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90 mmHg。若無禁忌證首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進展，減少終末期腎病。嚴重腎功能不全時選用袢利尿劑。