張田勘 安樂死不行，安寧死可乎？

今天，媒體重提中國醫學遺傳病學奠基人之一、羅會元先生辭世前的預囑：「本人今年年近90，年老體病，如果以後罹患重疾，常規醫療無法治癒，我不希望再進一步用其他機械的措施延長我的生命。」遺憾的是，在羅先生住院治療期間，醫院並沒有執行羅先生的這個預囑，而是對羅先生進行包括氣管插管、連接呼吸機輔助呼吸等在內的一系列治療。羅先生不要求延長其生命治療的預囑被視為是讓其安寧死，而非安樂死。安寧死與安樂死並非是朝三暮四或暮四朝三的文字遊戲，而是通過一字之差，實現在現今社會的法律、倫理、人性和人情允許之下可以實施的有尊嚴的平靜的死亡。在安樂死尚不能實施的今天，安寧死不僅僅具有替換和替代意義，而且更容易通過這樣的實踐讓社會絕大多數人最終支持安樂死，從而對安樂死立法並實施。安寧死是建立在1990年世界衛生組織（WHO）提出的緩解醫療（Palliative Care）的原則之上。Palliative Care可以有多種譯法，如緩解醫療、緩和醫療、保守醫療、姑息醫療等。但是，從本義和實際意義上看，是對無法救治的末期病人進行的一種緩解病痛的治療，所以，譯為緩解醫療更為貼切。WHO的緩解醫療原則有幾條：維護生命，把瀕死認作正常過程；不加速也不拖延死亡；提供緩解疼痛的服務；提供支持系統以幫助家屬處理喪事並進行撫慰。所以，緩解醫療的本質是，既不讓無法治療的末期病人等死，也不讓他們在追求「治癒」和「好轉」的虛假希望中苦苦掙扎，還不讓他們假「安樂」之名自殺，而是以最小的傷害和最大的尊重，讓他們在最後的時日盡量舒適、寧靜和有尊嚴。這實際上就是安寧死。安寧死與安樂死的當然有相似之處，都是為了減輕病人的痛苦。但是，儘管安樂死可以解釋為，對於現代醫學無可挽救的逼近死亡的病人，醫生在患者本人真誠委託的前提下，為減少病人難以忍受的劇烈痛苦，可以採取措施提前結束病人的生命，但是，安樂死的本質可以理解為，在醫生協助下自殺，也是提前結束生命。安寧死則是在最小傷害和最大尊重的前提下，既不提前也不延緩生命，讓末期病人自然、舒適、寧靜、無痛苦地去世。儘管每個人都有選擇死亡的權利，但由於種種原因，如經濟狀況、不堪病痛、爭奪遺產等，都可以讓安樂死成為有意無意的謀殺，讓後果變得複雜和嚴重。而且，對很多醫生來說，安樂死也有違醫生職業倫理。正因為如此，在世界上只有少數國家安樂死是合法的。在中國安樂死立法從1988年的「兩會」開始由婦產科和兒科專家嚴仁英與胡亞美首次提出議案起，幾乎年年「兩會」都要提及，但卻沒有一次能夠進入正式的議事程序。但是，安寧死不是讓醫生幫助患者自殺，而是保持對患者的治療，主要是減輕病人的痛苦，如注射鎮痛劑，但不對患者進行沒有意義的治療，如停止心肺復甦的治療。如此，醫生既不會陷入倫理爭議之中，也不會有負罪感，同時讓末期病人有了一種更理性和更適宜的選擇，社會的認可度更大，也能獲得更多人的支持。遺憾的是，安寧死在中國大陸並未走進立法程序，也就談不到執行，在沒有法律許可的情況下，如果撤除病人的呼吸機等會被視為不作為和違法，並可能受到起訴。不過，在中國的另一個地方——台灣已經先行一步。2013年，台灣通過了《安寧緩和醫療條例》修正草案。條例規定，如果有兩名相關專科醫師認定為末期病人、有病人最近親屬共同簽署同意書、有醫院的醫學倫理委員會審查通過，醫生可放棄搶救，移除呼吸機。健康人可預先簽署安寧緩和醫療同意書，並在自己的健保卡上標記，遇到緊急情況，醫生可根據安寧標記不進行或撤除「維生醫療」。台灣還有一個安寧照顧協會，強調「安寧」的概念絕非西方的「安樂」，安寧維護的是「自然死亡」的合法化，即不使用高科技或特殊的維生方式來延長疾病末期的瀕死階段，讓人在最後階段自然死亡，不延長死亡過程。在大陸，對於安寧死並非沒有支持者和先行者。2013年，全國政協委員、首都醫科大學宣武醫院神經外科主任凌鋒便建議制訂「自然死亡法案」，讓已經病到無法治療的患者平靜、有尊嚴地走向生命終點。在2015年的「兩會」上，全國政協常委、香港醫管局前主席胡定旭提交了有關生前預囑和緩解醫療的提案，呼籲將緩解醫療納入醫療保險體系。凡此種種都說明，當安樂死尚不為社會所接受之時，安寧死是最適宜的替代方式。讓安寧死立法和合法，將是多數人的心愿，也代表著文明發展的方向。因此，安寧死立法應當納入議事日程了。