冠心病的二級預防

冠心病是威脅人類健康和生命的最重要疾病之一，冠心病的一級預防與二級預防都非常重要，然而，我們的臨床實踐和近年來的許多臨床研究均顯示冠心病的二級預防做的很不夠，因此，充分認識冠心病二級預防的重要性和必要性，掌握冠心病二級預防的措施與方法，加強冠心病二級預防的臨床實踐，對於減少冠心病患者的冠脈事件，降低死亡率至關重要。 1 冠心病二級預防的重要性 最近的臨床報道顯示，急性心肌梗塞後出院患者，在出院一個月內有高達20％的患者再次住院，既往北京的研究也發現在住院冠心病患者中有56％的患者是已經診斷為冠心病者，其中很多是再次住院。這些資料再次提示冠心病二級預防的重要性和必要性。做好冠心病二級預防不僅可以減少冠心病患者的急性冠脈事件發生，而且可以減少出院患者的再住院率，進而減少病死率。 2 冠心病二級預防的必要性 從發病機制上來講, 動脈粥樣硬化斑塊是心血管事件的核心問題。斑塊有穩定和不穩定之分，穩定斑塊纖維帽較厚，不易破裂，但斑塊體積會不斷增大，使管腔逐漸狹窄，導致穩定性心絞痛。不穩定斑塊象「皮薄餡大的餃子」，脂質核心大，表面的纖維帽較薄，容易發生破裂，是隱藏在血管內的「不定時炸彈」。斑塊破裂時，脂質進入血管腔，引發凝血反應形成血栓，血栓使管腔狹窄，導致不穩定心絞痛、急性心肌梗死，嚴重者可導致猝死。而斑塊的發生髮展是一個慢性過程, 早期可無癥狀。2004年Circulation雜誌上發表的一項研究顯示, 在穩定型心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現具有累積效應，一個易損斑塊的出現意味著可能會出現更多的易損斑塊；有25％的住院心力衰竭患者和20％的急性心肌梗死患者在出院後30天內再次住院；ACS後患者依然伴有眾多潛在易損病變，破潰斑塊中50％ 通過阿司匹林+氯吡格雷治療9個月以上後可以癒合，可見強化二級預防對降低心血管事件是行之有效的[1]。 除了ACS急性期需要在病房管理，慢性穩定型冠心病患者的大部分時間是需要在門診管理的。 這些患者的生活方式與服藥依從性至關重要, 只有做好二級預防工作, 才能將冠心病患者控制在慢性穩定期，減少慢性CHD向ACS轉換，減少急性事件的發生。然而我國北京阜外醫院高潤霖院士牽頭的全國多中心調查發現，在我國目前對急性冠脈綜合征患者的二級預防重視不夠，指南推薦藥物在出院後不能堅持使用，出院一年後他汀類藥物應用不到60％，再次提升冠心病二級預防的必要性。 3 冠心病二級預防的措施與方法 3.1重視基本藥物使用 3.1.1 抗血小板藥物 如果沒有禁忌症，幾乎所有患者都應當長期服用阿司匹林，但應當告知患者服用的劑量和注意事項，提高效果，減少出血風險，阿司匹林推薦劑量為75—150mg/天，對於老年患者和胃病患者必要時使用PPI等預防措施。服藥期間避免酗酒。ACS患者和PCI術後患者應當聯合使用氯吡格雷。 3.1.2 他汀類藥物 他汀類藥物在冠心病二級預防中佔有重要地位。大量的詢證醫學已經證明使用他汀類藥物可以降低心血管再發事件和降低死亡率，例如，著名的HPS研究和4S研究均證明辛伐他汀可以明顯降低各種心腦血管事件和降低死亡率，因此，應當常規使用他汀類藥物，盡量做到血脂達標，一般冠心病患者將LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl)，ACS患者降至80mg/dl。根據血脂水平和患者風險選擇藥物和劑量，但他汀類藥物劑量與降脂療效間存在一個6％原則，即劑量增加一倍，血脂降低6％左右，且服用他汀的獲益不受年齡的影響[2]。所以，應當正確選擇藥物和劑量，做到最大降脂療效和最大安全，必要時可以合用膽固醇吸收抑製劑等藥物。使用他汀藥物過程中注意觀察肝功能和肌酶改變，但不要因為擔心他汀的肝臟損害而放棄使用。 3.1.3 β—受體阻滯劑 β受體阻滯劑在心血管病的二級預防治療中有肯定的作用。冠心病心絞痛、心肌梗死和心力衰竭患者使用β受體阻滯劑有I類證據支持，若無禁忌症的心梗後患者使用β阻滯劑，可明顯降低心梗複發率、改善心功能和減少猝死的發生。伴或不伴糖尿病的冠心病患者應用β受體阻滯劑可降低死亡率、提高生存率[3]。 β—受體阻滯劑不僅可以減少心絞痛發作，改善生活質量，更重要的是可以減少心肌梗塞後患者的再梗死率和猝死率，因此，β—受體阻滯劑是治療冠心病的基本用藥，特別是對於勞累性心絞痛患者。此外，β—受體阻滯劑還具有降壓、抗心律失常作用。在使用β—受體阻滯劑藥物時，除了避免禁忌症外，應當注意心率和血壓，選擇合適的劑量。 3.1.4 血管緊張素轉換酶抑製劑對於急性冠脈綜合症後的冠心病患者應當使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI），ACEI有助於改善內皮、保護心臟功能、預防心室重構等作用，對於伴有心臟功能不全的患者應當長期使用ACEI，同樣應當根據血壓等選擇合適的藥物和劑量。 3.2 重視幾個基本臨床指標 在冠心病的二級預防中，應當強調綜合防治，其中包括血壓、血脂和血糖等因素的關注，關於冠心病患者的血壓目標，推薦將血壓降至130/80mmHg，近年來人們比較關注冠心病患者血壓的「J型曲線」現象，因此，應當防治血壓特別是舒張壓過低，影響冠脈灌注，增加心肌缺血和冠脈事件。選擇的藥物包括?受體阻滯劑和ACEI以及鈣離子拮抗劑等。血脂目標在前面已經闡述，要使LDL-C降至2.6mmol/L。對於血糖也應當引起心血管醫生的重視，根據歐洲心臟調查和中國心臟調查顯示，冠心病患者的血糖代謝異常高達80％左右，並且只查空腹血糖會漏診很多的糖尿病和糖代謝異常，因此，應當重視冠心病患者的糖代謝異常篩查，簡化OGTT測定會提高其檢測率。 3.3 重視對患者的教育與指導 要想做好冠心病患者的二級預防，沒有患者的參與與配合是不可能做好的。因此，應當加強患者的冠心病二級預防知識的宣教，使其了解心血管危險因素，特別要了解自己現存的危險因素，只有這樣，患者才能自覺的努力減少危險因素。最近，美國ACC提出的心臟病患者二級預防的H2H（Hospital to Home）理念很重要，它強調患者出院前教育的重要性，將患者出院作為一個重要的教育過程，使其理解冠心病的預防知識，提高患者對二級預防的重視，最終提高患者二級預防的依從性。其實，H2H還應當包括患者從醫院到家後的診治醫生的進一步教育，從而保證患者健康的生活方式和二級預防藥物的持續應用。在健康生活方式上，盡量給患者比較具體的指導（如何戒煙，運動量掌握，飲食調整等）。患者的心理輔導也是至關重要的部分，許多患者會有心理負擔甚至抑鬱等表現，告知患者重視疾病但保持樂觀心態。此外，必須讓患者注意到醫院門診複診，了解病情變化，調整治療措施的重要性。最後，還要告知患者一些特殊病情變化的臨床意義，出現心絞痛變化等情況及時就醫亦非常非常重要，這樣可以避免耽誤病情，延誤治療，做到爭取時機，挽救生命。 4 老年冠心病二級預防特點 （1）老年人合併症多，因此在選擇藥物上要更加謹慎，保留重要的預防藥物，去掉沒有證據的藥物，避免藥物間的相互不良影響； （2）老年人器官功能減退，包括肝腎功能，因此，應當相應減小藥物劑量並密切觀察不良反應； （3）老年人思想壓力大，特別是特別年齡階段，必須給予特殊關照，解除思想顧慮和負擔，減少心血管事件發生； （4）老年人表達能力差，應當注意老年人的不典型癥狀，及時做心電圖等檢查，以免再發心血管事件漏診。 總之，冠心病的二級預防十分重要、十分必要，但我們目前還做的很不夠，重視冠心病二級預防勢在必行。讓我們大家共同努力，全方位做好冠心病二級預防工作，進一步減少冠脈事件、減少住院率、降低病死率。冠心病的二級預防刻不容緩。 參考文獻： 1. Dalye, Clemens F, Lopez Sendon JL, et al. The Impact of Guideline Compliant Medical Therapy on clinial Outcome in Patients With Stable Angina: Findings from the EurHeat Survey of Stable Angina .J Eur Heat J,2006,27( 11) :1298-1304. 2. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER) : a randomised controlled trial. Lancet , 2002, 360:1623-1630. 3. Shekelle PG, Rich MW, Morton SC, et al . Efficacy of angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers in themanagement of left ventricular systolic dysfunction according to race, gender, and diabetic status: a meta-analysis of major clinical trials. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1529-1538.
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