【941】【解讀】ASCO乳腺癌指南更新：卵巢抑製劑應該給誰用？怎麼用？

06-09

「編譯：DDL

近期，ASCO更新了其關於激素受體（HR）陽性乳腺癌的卵巢抑製劑治療指南，讓小編為您解讀卵巢抑製劑這個在乳癌治療中充滿爭議的藥物在臨床試驗有哪些最近研究進展，並給我們臨床實踐帶來哪些提示。

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研究歷史和舊指南

針對卵巢抑製劑在乳癌治療中作用的研究已經有數十年的歷史了，這個藥物爭議一直不斷。早期的研究發現，在年輕患者（小於50歲）中，術後單用卵巢抑製劑較不用任何藥物治療的能夠降低複發率、提高生存期。然而，隨著他莫昔芬和術後輔助化療在乳癌患者中的普及，卵巢抑製劑藥物既不能替代化療、也不能替代他莫昔芬的使用，此外，卵巢抑製劑與他莫昔芬或者化療聯用在乳癌治療當中的優勢也變得模糊不清了。90年代的一個Meta分析回顧了當時的數據後表明：在化療或者他莫昔芬治療的基礎之上，再加用屬於卵巢抑製藥物之一的促性腺釋放素激動劑（GnRHa）並不能帶來益處。

基於以前的研究結果，2011年的ASCO指南不推薦給接受輔助化療以及他莫昔芬治療的患者加用卵巢抑制類藥物，難道我們就這樣放棄了卵巢抑制類藥物嗎？當然不是。讓我們看看這些試驗結果為陰性的臨床研究，它們的入組患者選擇上其實有些混亂；有些試驗納入了HR陰性的患者；有些試驗接受了術後輔助化療——化療經常會抑制卵巢功能；有些研究並未嚴格給所有HR陽性患者使用他莫昔芬。此外，多個研究發現，那些在接受輔助化療過程中絕經的絕經前患者，更能夠從化療當中獲益，這是否意味著，卵巢抑制仍然在乳癌治療中佔有一席之地呢？

新的研究結果和指南推薦

過去一年當中，有一些試驗設計較完善的研究結果出爐（包括TEXT、SOFT、E-3193，INT-0142和ABCSG-12等研究），結果表明：在絕經前ER陽性接受他莫昔芬治療的患者中使用卵巢抑製劑能夠提高患者生存，這其中還包含了那些經過化療後卵巢功能未受到抑制（未絕經）的患者。基於這些研究結果，ASCO更新了絕經前ER陽性患者使用卵巢抑製劑的指南推薦。

新的指南推薦重點在於闡述下面兩個問題——「給誰用」和「怎麼用」：

1. 給誰用：在當前標準治療的基礎上，絕經前ER陽性患者是否應該接受輔助卵巢抑製劑治療？如果是，給哪部分患者使用？

2. 怎麼用：如果推薦卵巢抑製劑治療，該葯應該與他莫昔芬還是AIs藥物聯用呢？

對於第一個「給誰用」的問題，指南推薦如下：

1.1 高危患者在內分泌治療的基礎之上，應當接受卵巢抑製劑治療，低危患者則不需要使用卵巢抑製劑。證據級別：中等；推薦類型：基於循證和專家意見。

1.2 臨床分期為II或III期的這部分患者的標準治療方案中含有輔助化療，這部分患者可以考慮在接受內分泌治療的基礎之上加用卵巢抑製劑治療。證據級別：高；推薦類型：基於循證和專家意見。

1.3 臨床分期為I或II期的高危患者目前的標準治療中被推薦考慮使用化療，這部分患者也可以考慮再接受內分泌治療的基礎上加用卵巢抑製劑。證據級別：高；推薦類型：基於循證和專家意見。

1.4 臨床I期、不需要接受化療的患者，需要接受內分泌治療，但是不需要接受卵巢抑製劑治療。證據級別：高；推薦類型：基於循證。

1.5 淋巴結陰性且原發灶小於1cm的（T1a，T1b）患者，需要接受輔助內分泌治療，但不許接受卵巢抑製劑治療。證據級別：高；推薦類型：基於循證。

小編解讀：從上面的推薦意見來看，這次指南更新將需要使用輔助卵巢抑製劑的患者亞群更加細化。1.1條推薦意見告訴我們：「高複發風險」的絕經前HR陽性患者，推薦使用卵巢抑製劑，進而推薦意見1.2-1.5從臨床分期的角度進行了細化，卵巢抑製劑的推薦程度和推薦化療大致平行。GnRHa類藥物，可以說在絕經前HR陽性高危患者的治療中，打了一個「翻身仗」。

對於第二個「怎麼用」的問題，指南推薦如下：

2.1 可以考慮將卵巢抑製劑與他莫昔芬或AI類聯用。證據級別：高；推薦類型：基於循證。

註：1. 停經並不是一個卵巢抑制的充分指標；2. 醫生應該與患者充分討論使用卵巢抑製劑期間可能出現的更年期綜合症、性功能障礙、骨質疏鬆等問題。3. 研究中使用卵巢抑製劑的時間為5年、所以本次推薦卵巢抑製劑使用時程為5年，更長時間的卵巢抑制效果、對人體的影響並不清楚。由於卵巢抑制存在一些副作用，醫生應該與患者充分討論後決定。

參考文獻：Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor–Positive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on Ovarian Suppression，JCO

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