疫苗說系列1-3：狂犬病疫苗的使用 及免疫持久性

1. 狂犬病的暴露後預防（PEP）狂犬病的暴露後預防（post-exposure prophylaxis，PEP）在本質上是預防而不是治療，由於狂犬病毒的潛伏期相對較長，即使病人從未接種過疫苗，在暴露於該病毒之後再實施PEP，絕大多數情況下仍能防止臨床癥狀的出現。不過對於某些嚴重的暴露，特別是傷口距離中樞神經系統（CNS）較近，只有同時在傷口局部接種免疫球蛋白才能確保預防效果。歡迎您參加生物製品圈在線分享|藥品註冊法規改革及其案例分析1.1 WHO推薦狂犬病PEP三項措施（WHO，2013）：①　傷口處理：以化學或物理手段清除感染局部的狂犬病毒是有效的防護措施。建議採用的處理程序包括立即用肥皂和水、洗滌劑、消毒劑或可殺死狂犬病毒的其他溶液徹底沖洗和清洗傷口15分鐘以上。最好能獲得專業人員的幫助。②　主動免疫：使用符合WHO標準的有效疫苗進行全程接種；依據不同的治療方案和給葯途徑，在14至28天的期間內接種疫苗。③　被動免疫：如病人屬於三級（嚴重）暴露，應在接種第一針疫苗的同時（最遲在此後一周內）在所有傷口局部浸潤式注射適量的狂犬病毒免疫球蛋白（RIG）。1.2 在不同暴露程度下推薦的PEP措施表1 WHO推薦的PEP措施（WHO,2013）

（注1：執行十日觀察法：如果動物在10天的觀察期內保持健康，或經可靠的實驗室使用正確的診斷技術證實動物為狂犬病陰性，則可終止治療。特別注意：如果犬或貓是來自於低風險地區，表面健康且能被置於觀察之下，可推遲開始治療的時間。如果犬或貓是來自於流行地區，則必須在儘快接種第1針疫苗之後再執行十日觀察法。）2. 狂犬病疫苗接種程序（主動免疫）2.1暴露前預防接種（Pre-exposure prophylaxis, PrEP）2.1.1 PrEP的對象：因居住地或職業而持續、頻繁暴露於狂犬病毒的高危人群（例如從事狂犬病毒或其他狂犬病樣病毒研究的實驗室工作人員、獸醫、動物工作者）。那些在狂犬病高危地區從事野外活動的旅行者，由於很難及時獲得適當的醫療護理，所以無論停留時間長短，都應當實施PrEP。在狂犬病流行地區生活或旅行的兒童也處於危險中。患狂犬病的人群中15歲以下兒童和少年所佔比例平均可能高達40%。WHO提倡在狂犬病高發地區的兒童和少年中進行狂犬病PrEP。2.1.2 PrEP方案（3針方案）：PrEP應當分別在第0、7和21（或28）天肌內接種1ml或0.5ml疫苗（用量取決於疫苗類型）。注意：狂犬病疫苗預防性接種共應接種3針，在抗體效價和持久性方面接種3針與只接種2針有較大差別。2.1.3　暴露後預防（PEP）的疫苗接種方案（WHO，2010）：① 5針方案（最經典、應用最廣泛的方案）：於第0天、3天、7天、14天和28天肌內接種1ml或0.5ml疫苗（用量取決於疫苗類型）。② 4針方案（2－1－1方案）（目前在世界各地有取代5針方案的趨勢）：第0天在左右三角肌內各注射1針，然後在第7天和21天時分別注射1針。③ 4針方案（5減1方案）（主要用於美國）：於第0天、3天、7天和14天肌內接種1ml或0.5ml疫苗（即經典的5針方案省略最後1針）。接種方法：肌肉接種，對2歲及以上兒童和成人，應在上臂三角肌處注射；對不滿2歲兒童，在大腿前外側處注射。特別提醒：不應在臀部注射（可能吸收慢，影響抗體及時產生）。2.1.4　皮內接種方法中國目前未推行狂犬病疫苗的皮內接種。部分國家如印度、菲律賓、斯里蘭卡和泰國已經成功引進皮內接種方法。與標準的狂犬病疫苗肌內接種相比，皮內接種具有同等的安全性和免疫原性，同時可使疫苗的用量和直接成本降低60~80%。對可用於皮內接種的疫苗，皮內接種途徑應獲得明確授權。應對工作人員進行充分培訓，以確保其正確地保存、稀釋和注射疫苗。3. 狂犬病免疫球蛋白的應用（被動免疫）3.1 狂犬病免疫球蛋白（RIG）的適用對象WHO建議，對於狂犬病毒的III級暴露，即一處或多處皮膚的穿透性（出血性）咬傷或抓傷，或被可疑的瘋動物的唾液污染粘膜，不僅應立即接種疫苗進行主動免疫, 而且應同時在傷口周圍浸潤注射RIG進行被動免疫，以獲得快速的保護作用。頭部、手部等神經密集分布的部位被咬傷，以及傷口較深或較多的病人最易被感染，最需要注射RIG。雖然單獨接種疫苗能夠挽救大部分病人，但某些病人仍需要立即接受被動免疫才能夠生還。最近對HIV/AIDS病人的研究還表明，一些CD4細胞數量很低的病人疫苗免疫後中和抗體產生很慢或不產生。因此WHO狂犬病專家委員會建議，對免疫力低下的病人即使是II級暴露也應聯合應用RIG。RIG終生只能使用一次。再次暴露後只需加強接種疫苗1－2針，而不再需要接種RIG。3.2　RIG的作用原理RIG是一種被動免疫製劑，主要含狂犬病毒中和抗體（RVNA）。無需機體免疫應答，就能夠立即以中和方式直接殺滅進入體內的狂犬病毒。因此，立即在被瘋動物咬傷的傷口周圍注射RIG將提升針對狂犬病的保護水平。RIG的作用就是在疫苗通常能夠誘導機體主動產生必要數量的抗體(大概需要7天)之前，在患者的暴露部位立即提供被動保護。由於狂犬病是死亡率100%的高度致死性疾病，所以所有屬於WHO定義為III類的暴露病人，都應在穿透皮膚的傷口內或粘膜上使用RIG。但RIG的作用維持的時間不長，經過較短的半衰期就會降解或被機體清除，即RIG具有作用快速但短暫的特點。而疫苗產生作用雖然需要一定時間，但它誘生的抗體一旦開始產生，就能在較長時間內持續產生，並維持較長的時間，即具有持續性。所以狂犬病完整的PEP措施，包括結合使用疫苗和RIG；這二者協同作用，才能提供全程的保護作用。

圖1 狂犬病免疫球蛋白（RIG）的作用原理[6](註：圖示為CCRV暴露後免疫程序的第0，3，7，14，28天及＞28天RV抗體滴度的變化。在疫苗能夠產生必要數量的抗體（7天）之前，RIG可立即提供被動保護。)3.3 目前常用的兩種RIG：HRIG和ERIG應優先選用人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）。HRIG是經過嚴格篩選供體和清除病毒污染（包括人免疫缺陷病毒和肝炎病毒）等處理後純化而製成的，基本上不會引發嚴重副反應。但由於HRIG價格昂貴、供應不足，並不是所有需要的病人都能得到這種能夠挽救生命的產品。RIG只須注射一次，並應在PEP啟動後儘快注射（首劑疫苗接種7天後不宜再注射RIG）。HRIG的劑量為20 IU/公斤體重，ERIG和F(ab』)2片段產品的劑量則為40 IU/公斤體重。表2 HRIG和ERIG的優缺點比[6]HRIGERIG存在倫理道德問題無倫理道德問題免疫用製備疫苗要求高製備抗原較容易來源受限來源充足理論上存在感染HIV、HBV、HCV等血源性病毒的風險無血源性病毒感染的風險幾乎無不良反應過敏反應甚至血清病的風險，需要配備經驗豐富醫務人員及相應設備價格高價格低半衰期21天半衰期14天4. 狂犬病疫苗的有效性和持久性細胞培養狂犬病疫苗（CCRV）的開發和廣泛使用極大地提高了PEP的安全性和有效性。失敗的狂犬病PEP僅發生在發展中國家的個別病人中，但是此類案例的大多數據報告都在某種程度上違背了WHO推薦的PEP治療方案(Charles et al.,2013)。總的來說，與PEP失敗有關的原因包括：推遲尋求治療；未進行或未適當進行首次傷口處理；未進行或未適當進行免疫球蛋白（RIG）接種；未浸潤式注射RIG就縫合傷口；或狂犬病疫苗質量差。真正意義上的PEP失敗（病人儘管及時接受正確的PEP仍然死亡）與全球每年數百萬劑量的CCV接種相比，發生率非常低。4.1 狂犬病疫苗的免疫持久性接種CCRV後，免疫記憶的發展是針對狂犬病在人體建立長期、持久免疫的關鍵。RVNA檢測是確認狂犬病的暴露前預防（PrEP）或PEP後免疫反應的最簡便方法。關於病人初次接受疫苗接種（PrEP或PEP）的劑量數與循環系統中RVNA長期維持之間的關係，已進行了多項臨床試驗和回顧性研究。在一項回顧性研究中，用Kaplan - Meier生存分析來評估875名病人初次接受人二倍體細胞疫苗（HDCV）後抗體長期持續的情況，病人分別經肌肉途徑（IM）或經皮內途徑（ID）進行3劑PrEP系列接種，或5劑（IM ）PEP系列接種。據該項研究報告，在某個病人接受的疫苗劑量和首次疫苗接種後可檢測到RVNA的持續時間之間，沒有顯著性差異。在這項研究中，在初次疫苗系列接種後，未進行過疫苗加強接種，在初次接種後長達9年的時間裡，在不同時間間隔從病人獲取血液樣本進行測試。與那些經ID途徑接種疫苗的病人相比，循環系統中可檢測到的RVNA在那些經IM途徑接種疫苗的病人中持續的時間較長，約80%經IM途徑接種疫苗的病人在初次疫苗接種9年後依然可檢出RVNA滴度。對體液免疫反應持續時間的評估，在2至14年以前已經進行過初次PrEP或PEP系列接種的18名病人中進行，他們曾使用HDCV或純化雞胚細胞疫苗（PCECV）。在該項研究中，病人在接受初次系列接種和隨後獲取血液樣品以測定RVNA期間，未進行過加強免疫接種。結果所有病人均有可檢出的RVNA滴度，其中最早進行的初次疫苗接種是在14年以前。4.2 疫苗加強接種後的回憶反應下圖2為預防性接種3針狂犬病疫苗，然後在1年（12個月）後加強接種1－2針，所引發的中和抗體滴度變化示意圖。

圖2 疫苗基礎免疫和加強接種後的中和抗體滴度變化示意圖[7]（說明：1.　圖中上面的一條折線代表採用肌肉接種方式後的抗體檢測結果；下面的一條折線代表採用皮內接種方式後的抗體檢測結果。2.圖中上面一條虛線（＊）代表WHO定義的最小適宜滴度；下面一條虛線（＋）代表美國CDC定義的最小適宜滴度）從圖2中可見：肌肉接種3針（或5針）疫苗後，1個月內抗體滴度高峰值平均可達10 IU/ml。以後半年內先快速下降，隨後緩慢下降，到第12個月時平均滴度仍大於1 IU/ml。此時加強1－2針後，平均抗體滴度幾乎是立即可超過20 IU/ml。有研究證明，加強後7天，100%的受試者顯示抗體水平升高5倍。所以凡過去接種過3針(或以上)疫苗的人，再次暴露後加強接種時1－2針即可。而且凡以前接種過3針（或以上）疫苗者，以後永遠沒必要再接種狂犬病免疫球蛋白。有數據證明，超過20年前曾接種過疫苗者，再次加強的效果仍然非常好。從圖中可見，接種3針狂犬病疫苗後，半年內抗體滴度都遠遠高於最小適宜滴度，通常沒必要檢測抗體；加強接種後，有效保護期至少在3年以上。對於有感染狂犬病風險的人，有兩個理由支持對他們進行暴露前免疫接種（PrEP），如果這些人後來暴露於狂犬病(WHO,2013)：①在進行完整的PEP時，1－2劑疫苗的加強接種就能迅速引發回憶性應答反應，從而可減少疫苗劑量和就醫次數;②不需要再接種狂犬病免疫球蛋白。有免疫接種史個人的PEP接種方案（2針方案）：對於先前應用細胞培養疫苗進行過全程暴露前或PEP的個人，無論過了多久，再次暴露後，只需在仔細進行傷口清洗和消毒後，分別於第0天和第3天給予肌肉（或皮內）各注射一劑疫苗就足夠了。所有進行加強接種的病例都不需注射狂犬病免疫球蛋白。加強針劑可以肌內注射也可以在降低劑量的情況下皮內注射。一種新的僅在第0天給予4針皮內注射的方案證實有效且最近已被WHO批准採用。參考文獻：1. Organization W H. WHO Expert Consultation on Rabies. Second report.[J]. World Health Organ Tech Rep Ser, 2013, 982(982):1-139.2. World Health Organization. Dept. of Food Safety, Zoonoses and Foodborne Diseases. Human and dog rabies prevention and control: report of the WH[J]. 2010.3. Sudarshan M K, Bilagumba G, Ravish H S. Assessing the relationship between antigenicity and immunogenicity of human rabies vaccines when administered by intradermal route: Results of a metaanalysis[J]. Hum Vaccin, 2010, 6(7):562-565.4. Warrell ，MJ.Current rabies vaccines and prophylaxis schedules： Preventing rabies before and after exposure Current rabies vaccines and prophylaxis schedules：Preventing rabies before and after exposure[J].Travel Medicine and infectious Disease，2012，10（1）：1-15.5. Thisyakorn U, Pancharoen C, Ruxrungtham K, et al. Safety and immunogenicity of preexposure rabies vaccination in children infected with human immunodeficiency virus type 1[J]. Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2000, 30(1):218.6. 董關木. 狂犬病的防治、疫苗和抗血清的安全性探討[J]. 中國預防醫學雜誌, 2006, 7(4):362-365.7. Briggs D J, Dreesen D W, Nicolay U, et al. Purified Chick Embryo Cell Culture Rabies Vaccine: interchangeability with Human Diploid Cell Culture Rabies Vaccine and comparison of one versus two-dose post-exposure booster regimen for previously immunized persons[J]. Vaccine, 2000, 19(9):1055-1060.
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