急性胰腺炎的營養治療

06-09

多年來在很多教科書中都將急性胰腺炎作為腸內營養或口服營養的絕對禁忌症，認為進食可能會刺激胰腺外分泌，繼之發生自身消化而加重病情，因此反對給予腸內營養。而近年來隨著臨床營養支持研究的進展，越來越多的證據表明早期建立合理的急性胰腺炎營養支持方案，有助於取得良好預後，能夠有效防止病程長、併發症多的壞死性胰腺炎發生營養不良。當然，由於各自經驗和所處理的病人不同，在此方面尚存很多爭議。　　胰腺分泌的正常生理特點及對營養素消化的影響　　正常人的胰腺每日分泌 1～2L 鹼性的液體，其中含有 10 余種消化酶、水分、碳酸氫鹽和一些非酶類蛋白。鹼性的胰液能中和胃酸，為保證胰酶的活性提供合適的 PH 值。這些胰酶的正常分泌量很大，包括蛋白水解酶（如胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、彈力蛋白酶等），脂肪水解酶（如脂肪酶、磷脂酶 A2）和澱粉酶等。在小腸內主要水解三大營養物質，將蛋白質消化成多肽，將脂肪消化為甘油和脂肪酸，磷脂酶 A2 將卵磷脂轉換成溶血卵磷脂，而澱粉酶則將澱粉轉變成雙糖和麥芽糖。同時胰腺的分泌也處於複雜的神經、激素調控之下。胰腺的分泌被人為地分成頭期、胃期、腸期。由食物的色香味刺激的分泌受迷走神經支配，食物進入胃後，胃期即開始，擴張的胃粘膜與營養素相接觸，刺激含較多胰酶的胰液分泌。當食團進入十二指腸後腸期開始，此期對於維持胃擴張刺激消失後的胰液持續分泌很重要。除了外分泌功能外，正常胰腺具有強大的內分泌功能，主要分泌胰島素、胰高血糖素、生長抑素等，這些激素對營養物質的吸收利用產生極大的影響。　　食物的理化性質對胰腺外分泌的影響　　（1）混合的固－液體食物所引起的胰腺分泌要比相近熱量的均質食物或液體食物引起的分泌要長，主要受限於胃腸道排空的速度。　　（2）混合食物中蛋白質、脂肪、糖類的不同比例也影響胰腺的分泌時間。　　餐後胰腺分泌最大量的部位位於十二指腸的屈氏韌帶處，其中神經通路的激活（主要是迷走－膽反射）以及調節性多肽（主要是膽囊收縮素）的釋放發揮重要的調節作用。膽囊收縮素數既作為膽鹼能神經軸的調節者，又作為一種激素調控者胰液的分泌。　　急性胰腺炎的病理生理特點以及對營養素消化的影響　　急性胰腺炎是一種炎症性疾病可由阻塞胰管的膽石引起，也可由胰腺的外傷及急性酒精負荷所致。　　急性胰腺炎的基本致病因素就是，胰酶在胰腺內被自我激活而致自身消化。其全身反應相似於膿毒血症及發熱反應，表現為以能量消耗、糖異生、蛋白降解和尿素氮均增加為特徵的高代謝狀態。這些變化最終導致分解代謝狀態而使患者容易產生營養不良和感染。胰酶激活後導致了一系列病理生理變化，從輕度炎症到壞死（通常是出血壞死型）和胰腺周圍滲出。與臨床嚴重性相應的病理表現為從輕度胰腺水腫到胰腺壞死不等。繼發性感染和重要臟器灌注不足可導致感染性併發症和多臟器功能衰竭。　　急性組織間水腫和胰腺組織壞死之間的區別被認為是判斷預後最有價值的標準。以前認為區分組織間隙水腫和胰腺組織壞死最重要的判斷方法是進行 CT 增強對比掃描。治療輕型急性胰腺炎的手段包括靜脈輸液治療、止痛、禁食和常規住院觀察。而重症壞死性胰腺炎則建議入重症監護病房，以嚴密監測其生命體征，接受更積極的治療，如抗生素治療、腹腔灌洗或進行以治療併發症為目的的外科手術。　　但在早期急性胰腺炎階段，輕型胰腺炎與即將向重症發展的胰腺炎之間的界限並不明顯。特別在此階段，由於大量液體進入組織間隙導致血容量的減少，臨床上可以不表現血壓下降，但研究證實胰腺和內臟器官的微循環已經出現了障礙。甚至有研究顯示，就在胰腺炎剛發作時，胰腺血流量已經銳減了 73％。由此產生的局部缺血可能會導致腺泡細胞功能紊亂，隨後出現由溶酶體水解酶引起的細胞內消化酶激活，以及由輕度的胰腺炎發展為胰腺實質壞死。對於急性胰腺炎的營養支持仍有爭論，但目前有了比較統一的觀點。急性胰腺炎的營養支持　　對於急性胰腺炎的營養支持普遍認為早期進行營養支持能夠避免對炎性胰腺的分泌刺激，加速炎症痊癒具有積極作用。尤其是對於那些病情危重、病程長或長時間不能經口進食的病人。在此階段仍有關於是否能夠早期使用腸內營養的爭論，有學者認為早期腸內營養刺激了胰腺分泌而引起炎症的惡化，因為的確有部分患者在疾病的恢復期開始進食後仍會引起腹痛或病情加重，而停止進食後，上述癥狀再次中止。此外對於極高血液脂肪含量的患者能否在腸外營養中添加脂肪乳劑，是否會加重胰腺炎的癥狀等均存在爭論。　　目前比較統一的觀點為：大多數急性胰腺炎的患者應在應激期禁止進食普通食物並進行靜脈輸入及電解質，如果患者恢復較快能夠在 4～5 天內進食就可不提供特殊的營養支持。在嚴重的病例，如果判斷患者在一周內不能正常進食，在 7 天時應給予腸外營養支持（PN）。同時認真監測血糖並根據結果決定胰島素輸注的劑量，並儘可能使血糖穩定在 140～200mg/dl 左右。除了高酯性胰腺炎，應該在靜脈中應用脂肪乳劑（MCT/LCT 更佳）。如果病程超過幾周，應考慮儘早通過某些途徑（鼻飼管或空腸造口等）進行腸內營養。腸內營養可以作為腸外營養的補充，如果能通過其提供足量的熱能和營養素，也可以作為唯一的營養支持途徑。　　早期輸液治療由於在急性胰腺炎的發生和發展過程中，血容量不足所致的器官缺血是非常重要的因素，所以當病人出現腹痛和澱粉酶升高都應懷疑可能發展為重症胰腺炎。應對這樣的病人應該按照以下方案進行嚴密的監護和輸液治療。 1. 氯化鈉和乳酸林格液開始應以 1～2L/h 的速度輸注以保持尿量在 100～200ml/h。 2. 如果輸液 2－4L 後，尿量仍少，則應儘早留置尿管導尿。 3. 如果尿量仍少，則應放置中心靜脈導管，通過該管進行輸液和測量中心靜脈壓。 4. 輸液量應按尿量和中心靜脈壓的多少以每天 6－10L 液體量出為入或以更快的速度給予。 5. 在開始的 3 天里，可給病人累計達 6－12L 的液體以及 600－1200mmol 的氯化鈉。在隨後的治療過程中，可以經常觀察到體內液體和鈉的變化，同時伴有臨床癥狀的改善（如腸蠕動恢復，CRP 和澱粉酶水平下降）。　　營養支持的原理及方法　　輕度或中度的急性胰腺炎病人可以在第 3－7 天時恢復正常的飲食。但是，嚴重的營養不良會影響壞死性胰腺炎的病程進展。　　在急性胰腺炎中，會發生一些特殊的營養代謝變化。由於感染、應激和疼痛，會導致基礎代謝率增加，能量消耗增多。如果急性胰腺炎並發敗血症，大約 80％的病人會出現高代謝的狀態，代謝率可增加至原來的 1.4-1.5 倍，氮大量丟失，高達 20-40g/d。這種代謝的變化同創傷和應激時的代謝變化是相似的。　　營養支持的途徑很重要。腸外營養中通過靜脈給予蛋白質或氨基酸不會刺激胰腺的外分泌。而腸內營養時，輸注營養製劑的解剖位置決定了胰腺外分泌的程度。如果經空腸輸註定量的多肽或氨基酸，並不會刺激胰腺外分泌。相反，早期經過胃和十二指腸內直接輸注蛋白質則會刺激胰腺外分泌。　　急性胰腺炎時，常會出現高脂血症。高三醯甘油血症可以是急性胰腺炎的發病原因，但其中等程度的升高也可能是急性胰腺炎的結果。儘管存在以上事實，但目前絕大多數已出版的有關人類研究發現經靜脈給予脂肪並不會引起胰腺的外分泌，也不會加重疾病。因此，多數學者已經接受，在嚴格檢測患者血漿脂肪清除率的前提下，經靜脈輸注脂肪乳劑是安全的。　　如果將脂肪輸入小腸內，同樣存在輸注的解剖部位的問題。脂肪輸入十二指腸可能會強烈刺激胰腺的分泌。但是，相同量的脂肪輸入空腸（不論是通過空腸造瘺還是鼻空腸管）則只會刺激胰腺很少量的分泌。而且這種少量的分泌不僅見於輸注脂肪時，也見於經空腸輸注任何其他的食物。　　急性胰腺炎時，糖代謝的主要特點是糖耐量受損。這主要是由於靶細胞對胰島素的敏感性下降和胰島細胞受損所致的胰島素分泌減少引起的。因此經靜脈給予大劑量葡萄糖可能會引起高糖血症。這種糖耐量受損可通過給予外源性胰島素來解決而不會對受損的胰腺不利。而經空腸輸注葡萄糖則對胰腺分泌的刺激非常小。　　急性胰腺炎腸外營養與腸內營養的應用　　儘管越來越多的研究表明早期應用腸內營養可能為急性胰腺炎患者帶來更多的益處，但是腸外營養仍然是目前急性胰腺炎患者營養支持的標準方法並得到廣泛應用。然而就其改善患者營養狀況的效果來看，確實令人失望的。幾項較大規模的臨床研究中，急性胰腺炎患者進行腸外營養與沒有給予腸外營養者相比，前者似乎並不能為患者帶來臨床預後的益處。而且導管相關的感染髮生率卻顯著性增加。在比較早期支持還是晚期支持更好的一項研究中，認為早期腸外營養支持僅有降低死亡率和減少手術需要的趨勢而並未獲得明確的益處。而且關於腸外營養帶來的導管相關的敗血症、嚴重的高糖血症和一些代謝相關併發症均有報道。尤其是一些輕型胰腺炎患者，禁食時間短，沒有必要給予長期的腸外營養。　　在一些前瞻性的臨床實驗中，關於早期腸內營養和腸外營養支持效果的比較已經進行。將輕度和中度胰腺炎病人隨機分成全腸外營養支持和經鼻空腸管行全腸內營養支持組，結果表明輕至中度急性胰腺炎給予腸內營養安全可行，並且支持效果無統計學差異，同時腸外營養組的患者血糖值及醫療費用明顯增加。　　輕中度胰腺炎營養治療方案第一階段（2－5 天）禁食輸液止痛第二階段（3－7 天）－疼痛消失，澱粉酶下降進食（由少到多，逐漸增加）複合碳水化合物中等量蛋白質低至中等量脂肪第三階段：恢復正常進食，避免脂肪過多重症胰腺炎的營養治療方案 △對那些重症的、有併發症的或需外科手術治療的病人，應予早期營養支持以預防由營養缺乏帶來的不良後果。 △輸液 △儘可能通過空腸給予早期連續腸內營養（多肽類或免疫增強配方） △腸內營養出現併發症或熱卡不夠時可補充 PN △腸內營養無法實施時（如長時間腸麻痹），應予 PN，同時給予少量含脂肪少的腸內營養製劑，再根據腸道的耐受性持續輸入空腸營養（10－20ml/h） △如能避免高甘油三酯血症，靜脈輸注脂肪乳劑是安全的（〈10mmol/L〉） △營養液的內容：能量推薦 25～35kcal/kg/d，蛋白質／氨基酸 1.2-1.5g/kg/d，碳水化合物 4－6g/kg/d，脂肪最多 2g/kg/d。　　急性胰腺炎恢復期的膳食營養　　腹痛和嘔吐基本消失後，可先給予不含脂肪的純碳水化合物流食，包括米湯、稀藕粉、杏仁茶、果汁、菜汁等。待胃腸道適應後，在此基礎上適當增加過蘿粥、沖蛋清（不用含脂肪的蛋黃）。緩解後改為無脂肪（或極低脂肪）的半流食，內容除流食食品外還包括米粥、素麵片、挂面、麵包、餅乾（少油）及少量碎軟蔬菜、水果等。　　應保持維生素供應充足。　　忌用引發胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚湯、牛奶、蛋黃等。　　禁止飲酒、忌暴飲暴食。　　脂肪的攝入量可從嚴格限制（20 克 / 日）過渡到中度限制脂肪膳食（40 克 / 日），病情好轉能耐受時可輕度限制脂肪。必要時也可用中鏈甘油三酯取代部分長鏈甘油三酯，在烹調方法上多採用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調方法。　　　　總結：任何類型的急性胰腺炎都需要輸液治療。對於輕中度的急性胰腺炎一般無需腸外營養或侵入性腸內營養支持。對於重症胰腺炎，早期腸內營養支持可能降低醫源性感染的發生率、減少系統性炎症反應的持續時間和降低疾病總體的嚴重程度，如果患者能夠耐受就應推薦早期腸內營養。但如果腸內營養無法達到預定營養支持效果時必須使用腸外營養，但應注意輔助少量腸內營養保持腸道粘膜的通透性。病情恢復能夠進食普通食物也要掌握由少到多，逐步添加的原則。　　參考文獻　　1、蔡威譯，《臨床營養基礎》歐洲腸外和腸內營養學會繼續教育專用課本（第二版），復旦大學出版社　　2、Kalfarentzos F et al. 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