心電圖特點

竇性心律與異位心律發生干擾的部位及心電圖特點────┰─────────┰──────────┰────────── ┃常見異位心律 ┃干擾發生部位 ┃心電圖特點────╂─────────╂──────────╂──────────房性心律┃①房性早搏 ┃①竇房結及其周圍組織┃早搏後完全代償期 ┃②房性心動過速 ┃②心房 ┃房性融合波 ┃ ┃③房室連接區 ┃未下傳P波或P-R延長 ┃ ┃④心室 ┃室內差異性傳導────╂─────────╂──────────╂──────────房室連接┃①逸搏及逸搏心律 ┃①心房 ┃房性融合波區心律 ┃②早搏 ┃②房室連接區 ┃房室干擾性脫節 ┃③非陣發性心動過速┃③心室 ┃室性奪獲 ┃ ┃ ┃室內差異性傳導────╂─────────╂──────────╂────────────室性心律┃①早搏 ┃①心房 ┃房性融合波 ┃②室性陣發心動過速┃②房室連接區 ┃房室干擾及干擾性脫節 ┃③加速性自搏心律 ┃③心室 ┃室性融合波 ┃④並行性心動過速 ┃ ┃────┸─────────┸──────────┸─────────────各類藥物的電生理學特點────┰────────┰────┰────┰────┰───────── 特點┃自 律 性 ┃ ┃ ┃ ┃ 離 子 膜 通 透 性 ┠───┰────┨房室傳導┃不應期 ┃膜反應性┠────┰──── 藥物 ┃竇房結┃蒲氏纖維┃ ┃ ┃ ┃Na+流入 ┃K+流出 ───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂──── I類 ┃無變化┃減少 ┃減低 ┃增長 ┃減少 ┃重度減少┃減少 ───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂──── II類 ┃無變化┃減少 ┃無變化 ┃相對增長┃增加 ┃減少 ┃重度增加 ───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂──── III類 ┃減少 ┃減少 ┃減少 ┃增長 ┃大劑量減┃減少 ┃增加 ───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂──── IV類 ┃減少 ┃無變化 ┃無變化 ┃增加 ┃無變化 ┃略減少 ┃略減少────╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂──── V類 ┃減少 ┃無變化 ┃重度減低┃增長 ┃無變化 ┃無變化 ┃無變化 ───┸───┸────┸────┸────┸────┸────┸─────心律失常藥物選用─────────┰───┰────┰───┰───┰───┰────┰───┰──── 藥名 ┃奎尼丁┃普魯卡因┃利多卡┃苯妥英┃心得安┃乙胺碘呋┃異搏定┃聯合用藥 疾病 ┃ (I) ┃醯胺(I) ┃因(II)┃鈉(II)┃(III) ┃酮(IV) ┃(V) ┃(按類別) ─┰──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── 室┃早搏 ┃+++ ┃+++ ┃ ┃+ ┃++ ┃++ ┃ ┃I+III(IV) ┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── ┃心動過速 ┃++ ┃++ ┃ ┃+ ┃++ ┃++ ┃+++ ┃ I+III 上┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── ┃房撲 ┃+++ ┃ ┃ ┃ ┃+ ┃ ┃ ┃ ┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── 性┃房顫 ┃+++ ┃ ┃ ┃ ┃+ ┃+++ ┃ ┃I+IV,I+V,I+III ─╂──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── 室┃早搏急用 ┃ ┃++ ┃+++ ┃++ ┃+ ┃ ┃+ ┃I+V,I+III ┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── ┃早搏緩用 ┃+ ┃+++ ┃ ┃++ ┃++ ┃ ┃ ┃I+III,I+II+III 性┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── ┃心動過速 ┃+ ┃+++ ┃ ┃++ ┃++ ┃ ┃ ┃ ─┸──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── 洋地黃引起的室上┃ ┃ ┃+++ ┃+++ ┃++ ┃ ┃ ┃I+III 性及室性心動過速┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ────────┸───┸────┸───┸───┸───┸────┸───┸──── 注:+++ 首選,++ 次選,+ 三選常用藥物劑量及副作用 ────────┰─────┰──────┰───────┰──────┰──────┰──────── 藥物名稱 ┃奎尼丁 ┃普魯卡因醯胺┃利多卡因 ┃心得安 ┃乙胺碘呋酮 ┃異搏定 ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 給藥方式 ┃口服 ┃口服靜注肌注┃靜注 肌注 ┃口服 靜注 ┃口服 靜注 ┃口服 靜注 ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 口服劑量 ┃0.2-0.4克 ┃250-500毫克 ┃ ┃10-40毫克 ┃200毫克 ┃40-80毫克 ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 一日總量 ┃1.2-2.4克 ┃1-3克 ┃ ┃110-420毫克 ┃200-600毫克 ┃120-240毫克 ───┰────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 靜脈 ┃首劑 ┃ ┃每分鐘100mg ┃每5-10分鐘1-2m┃每8分鐘0.5mg┃150mg最多總 ┃5-10mg ┃ ┃ ┃總量最多1克 ┃g/kg,最多300mg┃總量最多5mg ┃量450-750mg ┃ 注射 ┃維持量 ┃ ┃1-5mg/分 ┃1-4mg/分 ┃ ┃ ┃ ───┸────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 長期口服劑量達到┃ 2-3天 ┃3天 ┃ ┃2-4天 ┃1-2星期 ┃半小時-數小時 最高濃度時間 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 血漿半衰期 ┃2-3小時 ┃1.5-3小時 ┃首劑注射10-30"┃2-3.5小時 ┃未定15天以上┃靜注3-4小時 ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 代謝部位 ┃肝 ┃肝 ┃肝 ┃肝腎 ┃ ┃肝 ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 主要副作用 ┃QRS增寬 ┃室性心律失常┃室性停搏 ┃靜注可室性停┃Q-T間期延長 ┃房室阻滯 ┃心律失常 ┃血壓下降 ┃抽搐 ┃搏,房室阻滯 ┃角膜色素沉澱┃低血壓 ┃血壓下降 ┃粒細胞減少 ┃呼吸停頓 ┃心力衰竭 ┃房室阻滯 ┃ ┃血小板減少┃狼瘡綜合征 ┃嗜睡 ┃血壓下降 ┃甲狀腺亢進或┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃低下. ┃─────────┸─────┸──────┸───────┸──────┸──────┸───────臨時起搏的適應徵───────────────────────────────────────1.二度,高度及完全性房室傳導阻滯伴有癥狀者2.安放永久起搏器之前或期間3.急性心肌梗塞出現急性雙束支或三束支阻滯,出現間歇性完全性房室傳導阻滯者4.急性心肌梗塞出現過緩性心律失常而有癥狀者5.病竇綜合征出現的嚴重心動過緩及快-慢綜合征以下情況為相對適應徵6.洋地黃引起的過緩性心律失常而有癥狀者7.藥物治療無效的過速性心律失常,尤其是室性心動過速用電轉復無效時8.心室停搏9.頸動脈竇性暈厥10.心外科大手術後臨時起搏─────────────────────────────────────永久起搏指征─────────────────────────────────────一.房室傳導阻滯1.完全房室傳導阻滯伴下列癥狀之一者: ①.阿-斯二氏綜合征 ②.頑固性心力衰竭 ③.頻繁發作性心絞痛 ④.間歇性完全性傳導阻滯有心臟癥狀或室性心動過速者2.無癥狀的完全性房室傳導阻滯伴有下列情況之一者: ①.心室率在35次/分以下 ②.心電圖或希氏電圖證實有三束支阻滯者(對希氏束阻滯尚有爭論)3.部分性房室傳導阻滯 ①.二度II型房室傳導阻滯伴有神經系統癥狀者 ②.二度II型房室傳導阻滯無癥狀但心電圖證實為高度 阻滯(3:1或更高)或為2:1阻滯,希氏束電圖證實為希氏束下阻滯者4.其他類型房室及室內傳導阻滯 ①.束支傳導阻滯合併HV延長且有神經癥狀者 ②.間歇性雙束支或三束支阻滯出現完全性房室傳導阻滯或有神經癥狀者二.先天性房室傳導阻滯有下列情況之一者:1.發生阿-斯氏綜合征2.出現心力衰竭3.QRS波增寬,證實為三束支或希氏束內阻滯4.QRS波雖不增寬,但心室率經常在40次/分以下三.病竇綜合征有下列情況之一者:1.嚴重竇性心動過緩並出現充血性心力衰竭,或室性心律紊亂2.不論竇房阻滯或竇性停搏,在無連接區逸搏情況下竇性停搏3秒以上3.出現神經癥狀4.反覆出現心動過緩-心動過速綜合征四.急性心肌梗塞(以前壁或前間壁為主)1.完全性房室傳導阻滯用臨時起搏1月後,仍不能恢復正常者2.急性期過後持續出現嚴重竇性心動過緩或竇房阻滯具有神經癥狀者3.急性期過後持續出現雙束支或三束支阻滯,或間歇性發生完全性房室傳導阻滯者五.頸動脈暈厥發作頻繁者六.心外科手術後出現1.希氏束下完全性房室傳導阻滯2.希氏束上完全性房室傳導阻滯但有神經癥狀或心室率經常在40次/分以下者七.快速性心律失常用藥物治療無效的室上性及交界性心動過速,經電生理學檢查可埋藏特殊起搏器─────────────────────────────────────陣發性室上速的分類─────────────────────1.折返性心動過速 竇房結內折返 房室結內折返 房內折返 房室附加束折返 希氏-蒲氏系統折返2.自律性增強性心動過速 竇性心動過速 異位性房性心動過速 異位性房室連接區性心動過速─────────────────────P在PSVT診斷價值─────────┰────────────────無P"波 ┃100％結內折返RP"<50％R-R ┃54％結內折返,46％附加束折返RP">50％R-R ┃P"在II III avF直立┃100％竇房結內,房內折返或房性自律性P"在II III avF倒置┃90％為結內折返,10％為房性自律性─────────┸─────────────────陣發性室上速與心房撲動的異同 ────────┰─────────┰────────── 項目 ┃陣發性室上速 ┃心房撲動 ────────╂─────────╂────────── 合併器質性心臟病┃常無 ┃有 ────────╂─────────╂────────── 發作情況 ┃突然 ┃突然 ────────╂─────────╂────────── 刺激迷走神經 ┃突然停止發作或無效┃無效 ──┰─────╂─────────╂────────── ┃心房率 ┃160-220次/分 ┃220-350次/分 心 ┠─────╂─────────╂────────── 電 ┃心房波 ┃異常P"波,P"P"之間 ┃無P"波,代以F波呈鋸齒 圖 ┃ ┃有明確等壓線 ┃狀,FF間無等壓線 表 ┠─────╂─────────╂────────── 現 ┃房室傳導 ┃多為1:1有時2:1,3:2┃多為2:1,少數3:1,4:1 ┠─────╂─────────╂────────── ┃心室率 ┃160-220次/分 ┃150次/分或更低 ──┸─────┸─────────┸──────────持續型與陣發性反覆性心動過速的區別 ───────────────┰────────────── 持續型反覆性心動過速 ┃陣發性反覆性心動過速 ───────────────╂────────────── 起始時P-R間期正常 ┃發生於房早後,P-R間期延長 ───────────────╂────────────── 發生於竇性心律頻率達到臨界點時┃發作與竇性心率快慢無關 ───────────────╂────────────── P"波形狀在各種病人都甚相似,是 ┃P"波形狀在不同病人可有變化, 心房的尾-頭方向除極 ┃但皆為逆行的 ───────────────╂────────────── P"波與R波關係在各病人是一樣的 ┃P"與R波關係在各病人可不一樣 ───────────────┸──────────────折返性與異位性興奮室上速的區別 ────────┰─────────────┰─────────────── ┃異位性房性心動過速 ┃陣發性折返性交界性心動過速 ────────╂─────────────╂────────────── P"形態 ┃多為逆行性,但在心房下部發 ┃逆行性P"在-90-110度,在II ┃出的激動(尾-頭)可為逆行性 ┃III avF為倒置 ────────╂─────────────╂────────────── 發作的先兆性 ┃常有單一的早搏,發作開始的 ┃常有房性或室性回聲波,發作 房性早搏 ┃早搏P"R"不一定延長 ┃開始的P"R"延長 ────────╂─────────────╂────────────── 房室傳導 ┃常有部分阻滯,2:1,3:1等 ┃無傳導阻滯,A:V為1:1 ────────╂─────────────╂────────────── 心動過速發病 ┃由房早開始,其P"波與以後出 ┃可由房性,交界性或室性早搏 ┃現的P"波形態一致 ┃開始 ────────╂─────────────╂────────────── 按壓頸動脈竇 ┃引起或加重A-VB,出現不下傳 ┃不引起房室傳導阻滯,但可停 ┃的P"波 ┃止發作 ────────╂─────────────╂────────────── 自發性停止發作 ┃停止發作時PR或RP無變化,很 ┃常有房性或室性早搏而中止發 ┃少由房早終止發作 ┃作,有時因RP延長而中止 ────────╂─────────────╂────────────── 心房單一次電刺激┃不能中止發作 ┃常中止發作 ────────╂─────────────╂────────────── 室內差傳 ┃很常見 ┃常見 ────────╂─────────────╂────────────── 心臟情況 ┃常無器質性心臟病,少數有 ┃常為正常心臟 ────────╂─────────────╂────────────── 洋地黃中毒 ┃可引起,多有II度房室阻滯 ┃洋地黃治療量可誘發,但可治療 ────────╂─────────────╂────────────── P"R"間期改變 ┃常見 ┃理論上可以,但很少見 ────────┸─────────────┸──────────────房性陣發性心動過速與心房撲動的區別 ────────┰─────────────┰────────────── 項目 ┃房性陣發性心動過速 ┃心房撲動 ────────╂─────────────╂────────────── 心房率 ┃160-220次/分 ┃220-350次/分 ────────╂─────────────╂────────────── 房室傳導 ┃1:1多見,少數部分阻滯 ┃1:1少見,多2:1,少數3:1或更高 ────────╂─────────────╂────────────── 心室率 ┃多與心房率相同 ┃多為心房率的半數 ────────╂─────────────╂────────────── 異位起搏點的部位┃心房上部占多數 ┃多在心房下部 ────────╂─────────────╂────────────── 心房波 ┃異常P波 ┃無P波,代以F波 ────────╂─────────────╂────────────── 等壓線 ┃存在 ┃消失 ────────╂─────────────╂────────────── 按頸動脈竇的反應┃可中止發作或無效 ┃只能使心室率變慢 ────────╂─────────────╂────────────── 器質性心臟病 ┃多數無 ┃多數有 ────────┸─────────────┸──────────────心房纖顫伴室內差傳與伴室性早搏的比較 ──────────┰────────┰────────── 項目 ┃室內差傳 ┃室性早搏 ──────────╂────────╂───────── 聯律間期 ┃不固定 ┃固定或變化很小 ──────────╂────────╂───────── QRS波形 ┃85％呈RBBB的圖形┃63％呈RBBB的圖形 ──────────╂────────╂───────── V1呈三相波形 ┃見於70％的患者 ┃少見 ──────────╂────────╂───────── V1呈兩項波形 ┃見於30％的患者 ┃多見 ──────────╂────────╂───────── QRS波 起始向量 ┃與正常QRS波相同 ┃與正常波不同 ──────────╂────────╂───────── 心動周期 ┃長周期後易發生 ┃短周期後易發生 ──────────╂────────╂───────── 二聯律伴固定聯律間期┃ - ┃易發生 ──────────╂────────╂───────── 間歇期 ┃QRS波後無間歇期 ┃有代償間歇,有時無 ──────────┸────────┸─────────房內傳導阻滯,房性並行心律及房室脫節的異同 ───────────┰─────────┰──────┰───── 項目 ┃完全性房內傳導阻滯┃房性並行心律┃房室脫節 ───────────╂─────────╂──────╂───── 傳導阻滯 ┃雙向 ┃單向 ┃無 ───────────╂─────────╂──────╂───── 心房融合波 ┃無 ┃可能有 ┃可能有 ───────────╂─────────╂──────╂───── 心房異位起搏點激動心室┃不可能 ┃可能 ┃可能 ───────────╂─────────╂──────╂───── 竇性心律受異位心律干擾┃不 ┃可以 ┃可以 ───────────╂─────────╂──────╂───── 異位心律受竇性心律干擾┃不可能 ┃不可能 ┃可能 ───────────┸─────────┸──────┸─────陣發性與非陣發性交界性心動過速的區別 ────────┰────────────┰────────────── 項目 ┃陣發性交界性心動過速 ┃非陣發性交界性心動過速 ────────╂────────────╂────────────── 發作情況 ┃起病及停止都是突然的 ┃起病及停止是緩慢的,也可突然 ────────╂────────────╂────────────── 心率 ┃160-240次/分,頻率固定 ┃70-130次/分,頻率可改變 ────────╂────────────╂────────────── 刺激迷走神經結果┃可終止發作或無效 ┃可使心率變慢,也可終止發作 ────────╂────────────╂────────────── 與竇性心律關係 ┃無關 ┃常有競爭現象,二者相互出現 ────────╂────────────╂────────────── 與早搏的聯繫 ┃發作開始或中途可出現早搏┃不常見早搏 ────────┸────────────┸──────────────室性陣發性心動過速與室上性陣發性心動過速伴室內差傳的區別 ─────────┰───────────┰─────────────── ┃室性陣發性心動過速 ┃室上性陣發性心動過速伴室內差傳 ─────────╂───────────╂─────────────── 心室率 ┃120-200次/分 ┃160-220次/分 ─────────╂───────────╂─────────────── 規律性 ┃輕度不規律,RR相差0.02"┃絕對規律RR相差不及0.01" ─────────╂───────────╂─────────────── QRS波形Ｖ1呈三相形┃少見,多為qR或R型 ┃85％為三相形 ─────────╂───────────╂─────────────── 心室奪獲或室性融合┃可見到 ┃不見 ─────────╂───────────╂─────────────── 發作前的QRS波 ┃與室早的波形相同 ┃如發作前有BBB,QRS波與之相同,如 ┃ ┃發作前有室上早搏伴室內差傳,則 ┃ ┃QRS波與心動過速的QRS波形相同 ─────────╂───────────╂─────────────── 刺激迷走神經 ┃無效 ┃可停止發作或無效 ─────────┸───────────┸───────────────室性心動過速不同類型的比較 ────────┰──────────────────────── 類型 ┃ 特點 ────────╂──────────────────────── 典型陣發性室性 ┃1.起病,中止突然,心室率>100次/分 心動過速 ┃2.有兩種形式:①連續室早呈串出現,常有QRS ┃波形相同的室早單獨出現,成串的室早RR不十分相等 ┃②.持續型(普通型)心動過速,心室律齊,QRS波寬,心 ┃室率100-250次/分,常140-180次/分,如不治療很難自停 ────────╂──────────────────────── 心室自搏型心動過┃1.心室率60-100次/分 速(緩慢性室性心 ┃2.有兩種形式:①穩定型,室律齊,與竇性心律交替出現, 動過速或加速性自┃各次發作時心室率相同,第一跳聯律間期略晚但固定 搏心律) ┃②不穩定型,即使同一興奮灶,心室率不同,甚至同一次 ┃發作,RR間期也有變化,第一跳聯律間期不固定 ────────╂──────────────────────── 並行心律型室性心┃室率<50次/分,可與竇性心律交替出現,有並行心律特點 動過速 ┃①.發作開始時聯律間期變化大,②發作之間及心動過速 ┃時的周期有一最大公約數,③融合波. ────────╂──────────────────────── 扭轉型室性心動過┃多形室性波形呈串出現,QRS波形變化,QRS波尖以基線為 速 ┃軸發生扭轉,常伴有QT延長(家族性低鉀,房室傳導阻滯) ────────╂──────────────────────── 雙向型室速 ┃室性心動過速,QRS波交替出現180度軸的變化 ────────┸────────────────────────房室傳導阻滯的解剖部位分類 ────────┰────────────────── 命名 ┃ 阻滯部位 ────────╂───────────┰────── 1.希氏束上阻滯 ┃傳入到房室結內的纖維 ┃ A.結上性阻滯 ┃上,中,下房室結 ┃房室交界區 B.結性阻滯 ┃ ┃ ────────╂─────┰─────╂────── 2.希氏束內阻滯 ┃希氏束干 ┃插入部分 ┃ ┃ ┃分支部分 ┃交界區下 3.希氏束下阻滯 ┃房室束干 ┃左支(左前 ┃ ┃ ┃左後分支) ┃ ┃ ┃右支 ┃ ────────┸─────┸─────┸──────心率與P-R間期的關係 ────────┰───────── 心率(每分鐘次數)┃P-R間期最高值(秒) ────────╂───────── >70 ┃ 0.20-0.21 70-90 ┃ 0.19-0.20 91-110 ┃ 0.18-0.19 111-130 ┃ 0.17-0.18 >130 ┃ 0.16-0.17 ────────┸─────────二度I型與II型傳導阻滯的比較 ─────────┰───────────┰──────────────── 項目 ┃ 二度I型 ┃二度II型 ─────────╂───────────╂──────────────── 傳導系統病變性質 ┃多為功能性的,有時為水 ┃多為廣泛的,不可逆的病變傳導系統 ┃腫或炎症,多可恢復 ┃破壞,雙側束支解剖上的傳導阻滯 ─────────╂───────────╂──────────────── 病因 ┃急性心肌炎(尤其風濕熱)┃常為原因不明的纖維性變,有時由於 ┃洋地黃中毒及AMI(下壁) ┃心肌梗塞 ┃有時迷走神經亢進也引起┃ ─┰───────╂───────────╂──────────────── ┃阻滯的部位 ┃房室結 ┃房室結以下 ,房室束分支處或以下 ─╂───────╂───────────╂──────────────── 電┃房室傳導 ┃P-R間期逐漸延長,直到發┃長出現嚴重傳導阻滯,莫氏現象 生┃ ┃生一次阻滯(文氏現象) ┃ 理┠───────╂───────────╂──────────────── 特┃QRS波 ┃一般正常 ┃常增寬≥0.12秒 點┠───────╂───────────╂──────────────── ┃下級節律點部位┃房室結內 ┃房室束分支以下 ─╂───────╂───────────╂──────────────── ┃增加心率的效果┃傳導阻滯見好,甚至消失 ┃傳導阻滯加重 ─╂───────╂───────────╂──────────────── 病┃ 經時 ┃多為暫時性,很少持續 ┃多為持續性,有時為陣發性 ┠───────╂───────────╂──────────────── ┃與高度及完全性┃很少發生高度或完全性傳┃常發展為持續性的高度或完全 程┃傳導阻滯的關係┃導阻滯如發生也是暫時的┃性傳導阻滯 ─┸───────┸───────────┸────────────────三支傳導阻滯的心電圖類型 ─┰──┰──┰──┰──────────────── 類┃右束┃左前┃左後┃ 心電圖型 號┃ 支 ┃分支┃分支┃ ─╂──╂──╂──╂──────────────── 1 ┃+ ┃+ ┃+ ┃完全性A-VB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 2 ┃+ ┃+ ┃± ┃RBBB+LAFB ┃ ┃ ┃ ┃不同程度A-VB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 3 ┃+ ┃± ┃± ┃①.RBBB+LAFB②.RBBB+LPFB ┃ ┃ ┃ ┃③.完全性A-VB④.單純RBBB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.不同程度LAFB+LPFB+RBBB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 4 ┃± ┃+ ┃± ┃①.LAFB ②.RBBB+LAFB ┃ ┃ ┃ ┃③.LBBB ④.A-VB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.IRBBB或LBBB+LAFB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 5 ┃+ ┃± ┃+ ┃①.RBBB+LPFB ②.A-VB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 6 ┃± ┃+ ┃+ ┃①.LBBB ②.A-VB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 7 ┃± ┃± ┃+ ┃①.LPFB ②.RBBB+LPFB ┃ ┃ ┃ ┃③.LBBB ④.A-VB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.IRBBB或LBBB+LPFB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 8 ┃± ┃± ┃± ┃①.RBBB+LAFB或LPFB ┃ ┃ ┃ ┃②.LBBB ③.A-VB ┃ ┃ ┃ ┃④.單純RBBB或LAFB或LPFB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.IRBBB或LBBB+LAFB+LPFB(不完全) ┃ ┃ ┃ ┃⑥.正常心電圖 ─┸──┸──┸──┸──────────────── 注:+完全性永久性傳導阻滯 ±:間歇性傳導阻滯兩支永久性傳導阻滯的心電圖類型 ──┰───┰────┰────┰────── 類號┃右束支┃左前分支┃左後分支┃心電圖類型 ──╂───╂────╂────╂────── 1 ┃+ ┃+ ┃- ┃RBBB+LAFB ──╂───╂────╂────╂────── 2 ┃+ ┃- ┃+ ┃RBBB+LPFB ──╂───╂────╂────╂────── 3 ┃- ┃+ ┃+ ┃分支性LBBB ──┸───┸────┸────┸──────注:+:永久性阻滯 -:無傳導阻滯一支永久性阻滯,另一支間歇性阻滯的心電圖類型 ─┰──┰──┰──┰───────────── 類┃右束┃左前┃左後┃心電圖類型 號┃ 支 ┃分支┃分支┃ ─╂──╂──╂──╂───────────── 1 ┃+ ┃- ┃± ┃①.RBBB ②.RBBB+LPFB ─╂──╂──╂──╂───────────── 2 ┃+ ┃± ┃ - ┃①.RBBB ②.RBBB+LAFB ─╂──╂──╂──╂───────────── 3 ┃± ┃- ┃+ ┃①.單純LPFB②.RBBB+LPFB ─╂──╂──╂──╂───────────── 4 ┃- ┃± ┃+ ┃①.單純LPFB ②.分支性LBBB ─╂──╂──╂──╂───────────── 5 ┃± ┃+ ┃- ┃①.單純LAFB ②.RBBB+LAFB ─╂──╂──╂──╂───────────── 6 ┃- ┃+ ┃± ┃①.單純LAFB ②.分支性LBBB ─┸──┸──┸──┸───────────── 注:+永久性傳導阻滯 ±間歇性傳導阻滯 -無傳導阻滯兩支皆為間歇性傳導阻滯的心電圖類型 ─┰──┰──┰──┰────────────────── 類┃右束┃左前┃左後┃心電圖類型 號┃ 支 ┃分支┃分支┃ ─╂──╂──╂──╂────────────────── 1 ┃± ┃- ┃± ┃①.RBBB+LPFB②.單純RBBB ┃ ┃ ┃ ┃③.單純LPFB ④.不同程度RBBB及或LPFB ┃ ┃ ┃ ┃⑤正常心電圖 ─╂──╂──╂──╂────────────────── 2 ┃± ┃± ┃- ┃①.RBBB+LAFB ②.單純RBBB ┃ ┃ ┃ ┃③.單純LAFB ④.不同程度RBBB及或LAFB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.正常心電圖 ─╂──╂──╂──╂────────────────── 3 ┃- ┃± ┃± ┃①.分支性LBBB②.單純LAFB ┃ ┃ ┃ ┃③.單純LPFB ④.不同程度LAFB或LPFB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.正常心電圖 ─┸──┸──┸──┸────────────────── 注:±間歇傳導阻滯 -無傳導阻滯不同部位附加束預激波的向量┎─────┰───────────────────────┒┃ ┃ △波起始40ms的向量 ┃┃心外膜預激┠──┰─┰───┰───┰───┰───┰──┨┃ ┃I ┃II┃III ┃avL ┃avF ┃V1 ┃V2 ┃┠─────╂──╂─╂───╂───╂───╂───╂──┨┃右外側 ┃+ ┃± ┃ - ┃+ ┃-(±) ┃± ┃± ┃┃左外側 ┃-(± ┃± ┃ ± ┃-(±) ┃± ┃+ ┃+ ┃┃右前隔旁 ┃+ ┃+ ┃ +(±) ┃±(+) ┃+ ┃± ┃± ┃┃左前隔旁 ┃+ ┃+ ┃ ± ┃± ┃+ ┃±(+) ┃+ ┃┃右後隔旁 ┃+ ┃- ┃ - ┃+ ┃- ┃± ┃+ ┃┃左後隔旁 ┃+ ┃- ┃ - ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃┖─────┸──┸─┸───┸───┸───┸───┸──┚心房調搏對各種附加纖維束的傳導影響 ────┰──────┰──┰──────┰───────┰────── 附加束┃肯氏束 ┃傑氏┃ 馬氏 ┃傑氏和肯氏纖維┃傑氏和馬氏 ECG項目 ┃ ┃纖維┃ 纖維 ┃ 並存 ┃ 纖維並存 ────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── QRS波 ┃增寬有預激波┃正常┃增寬有預激波┃正常或有預激波┃增寬有預激波 ────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── P-R間期 ┃縮短 ┃縮短┃正常或縮短 ┃縮短 ┃縮短 ────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── A-V間期 ┃正常 ┃縮短┃正常 ┃縮短 ┃縮短 ────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── H-V間期 ┃縮短 ┃正常┃縮短 ┃正常或縮短 ┃縮短 ────┸──────┸──┸──────┸───────┸──────各種藥物對不同組織有效不應期的影響 ──────┰──┰───┰─────┰──┰─── 藥物 ┃心房┃房室結┃希-蒲系統 ┃心室┃附加束 ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 洋地黃 ┃± ┃+ ┃± ┃± ┃- ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 普魯卡因醯胺┃+ ┃O ┃+ ┃+ ┃- ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 奎尼丁 ┃+ ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 緩脈靈 ┃+ ┃O ┃+ ┃+ ┃+ ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 苯妥英鈉 ┃± ┃- ┃- ┃± ┃± ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 阿托品 ┃O ┃- ┃? ┃O ┃O ──────╂──╂───╂─────╂──╂───心得安 ┃± ┃+ ┃? ┃± ┃O ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 利多卡因 ┃± ┃O ┃? ┃± ┃± ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 異搏定 ┃± ┃+ ┃? ┃± ┃± ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 乙胺碘呋酮 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ──────┸──┸───┸─────┸──┸───住院病人由急性心肌梗塞發生的心律失常的統計表 ──────────────┰──── 心律失常類型 ┃發病率％ ─┰────────────╂──── 過┃竇性心動過緩 ┃11-27 緩┃竇性停搏及竇房傳導阻滯 ┃0-5 心┃竇性心律不齊 ┃8-11 律┃交界區性逸搏心律 ┃2-4 失┠────┰───────╂──── 常┃房 ┃一度 ┃4-14 包┃室 ┃二度I型 ┃4-10 括┃阻 ┃二度II型 ┃0-2 房┃滯 ┃三度 ┃5-8 室┠────┸───────╂──── 阻┃室內傳導阻滯 ┃10 滯┃心臟停搏 ┃1-14 ─╂────────────╂──── ┃竇性心動過速 ┃30 ┠────┰───────╂──── ┃房性 ┃早搏 ┃13-52 過┃心律失常┃陣發性心動過速┃5-17.7 速┃ ┃撲動 ┃1-2 性┃ ┃纖維顫動 ┃7-20 心┠────╂───────╂──── 律┃房室交界┃早搏 ┃16.3 失┃區心律 ┃陣發性心動過速┃1-2 常┃失常 ┃非陣發心動過速┃10 ┠────╂───────╂──── ┃室性 ┃早搏 ┃80-100 ┃心律失常┃陣發性心動過速┃10-30 ┃ ┃加速性自搏心律┃8 ┃ ┃心室纖顫 ┃10 ─┸────┸───────┸────房室傳導阻滯在前壁梗塞及下壁梗塞的異同表 ─────────┰────────────┰──────────── 項目 ┃前壁梗塞 ┃下壁梗塞 ─────────╂────────────╂──────────── 發生率 ┃1-3％ ┃7-10％ ─────────╂────────────╂──────────── 病理 ┃室間膈尖端大片壞死,兩側 ┃下壁及間壁後下部廣泛梗塞 ┃束支壞死(右支完全壞死,左┃房室結水腫,充血及炎症,但 ┃支次全壞死),房室結及房室┃無壞死,傳導系統遠端不受 ┃束未受侵犯. ┃侵犯,病變限於房室束以上. ─────────╂────────────╂──────────── 死亡率 ┃48-80％ ┃25％ ─┰───────╂────────────╂──────────── 電┃阻滯水平 ┃房室束分叉或更低 ┃房室結上部 ┠───────╂────────────╂──────────── 生┃阻滯類型 ┃常為高度或完全性阻滯,有 ┃多為二度I型阻滯及完全性 ┃ ┃時與二度I型阻滯交替出現 ┃阻滯 理┠───────╂────────────╂──────────── ┃下級起搏點部位┃分叉以下 ┃房室結區 學┠───────╂────────────╂──────────── ┃室性心律 ┃25-45次/分,有時不規律,有┃45-50次/分,規律,固定 ┃ ┃停跳傾向 ┃ ┠───────╂────────────╂──────────── ┃QRS波形 ┃增寬,有雙束支阻滯圖形 ┃不增寬 ─┸───────╂────────────╂──────────── 血液動力學的影響 ┃循環衰竭 ┃無 明顯影響 ─────────╂────────────╂──────────── 心源性腦缺血綜合征┃常見 ┃少見(7-10％) ─────────╂────────────╂──────────── 人工起搏作用 ┃應用起搏 ┃很少起搏,多用藥物治療 ─────────╂────────────╂──────────── 病程 ┃多為維持性,最後遺留右束 ┃暫時性,很少遺留傳導阻滯, ┃支或雙束支阻滯,有時暈厥 ┃很少有暈厥. ─────────╂────────────╂──────────── 預後 ┃較差 ┃良好 ─────────┸────────────┸────────────不同濃度的洋地黃對於心肌不同部位電生理活動的影響 ─────┰──┰───┰───┰───┰─── 心臟部位 ┃濃度┃自律性┃應激性┃不應性┃傳導性 ─────╂──╂───╂───╂───╂─── 心房 ┃低 ┃- ┃減低 ┃減低 ┃減低 ┃高 ┃- ┃減低 ┃增高 ┃減低 ─────╂──╂───╂───╂───╂─── 竇房結 ┃低 ┃減低 ┃- ┃- ┃- ┃高 ┃減低 ┃- ┃- ┃- ─────╂──╂───╂───╂───╂─── 房室結 ┃低 ┃減低 ┃- ┃增高 ┃減低 ┃高 ┃增高 ┃- ┃增高 ┃減低 ─────╂──╂───╂───╂───╂─── 希氏-蒲氏 ┃低 ┃減低 ┃- ┃- ┃減低 系統 ┃高 ┃增高 ┃- ┃- ┃減低 ─────╂──╂───╂───╂───╂─── 心室 ┃低 ┃- ┃增高 ┃減低 ┃增高 ┃高 ┃- ┃減低 ┃增高 ┃減低 ─────┸──┸───┸───┸───┸───Irons及 Orgain二氏 綜合688例洋地黃引起的心律失常的相對發生率表 ───────────────┰──── 各種類型的心律失常 ┃發生率％ ──────┰────────╂──── 頻發室早 ┃多源性 ┃16 ┃二聯律 ┃24 ──────┸────────╂──── 交界性心動過速 ┃13 交界性心律 ┃4 房室脫節 ┃9 ──────┰────────╂──── ┃一度 ┃12 房室傳導阻滯┃二度 ┃11 ┃三度 ┃11 ──────┸────────╂──── 陣發性房性心動過速 ┃13 陣發性房性心動過速伴有房室阻滯┃10 心房纖顫 ┃10 房撲 ┃1.6 房早 ┃5 交界性早搏 ┃0.6 竇性靜止 ┃1.6 竇性心動過緩 ┃2.3 竇性心動過速 ┃4 遊走性起搏點 ┃2.3 室性心動過速 ┃10 室顫 ┃1.2 ───────────────┸────血電解質紊亂對心肌動作電位的影響 ──────┰───┰───┰───┰───┰─── 項目 ┃高血鉀┃低血鉀┃低血鈉┃高血鈣┃低血鈣 ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 靜止電位 ┃+ ┃- ┃ ┃ ┃ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 動作電位經時┃- ┃+ ┃- ┃- ┃+ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 動作電位幅度┃- ┃±或+ ┃- ┃ ┃ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 傳導速率 ┃+- ┃- ┃ ┃ ┃ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 不應期 ┃- ┃+ ┃ ┃- ┃+ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 閾電位 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 應激性 ┃+ ┃- ┃ ┃- ┃+ ──────┸───┸───┸───┸───┸─── 注:- 降低 + 升高快反應和慢反應細胞電生理特性的比較 ─────────────┰───────────┰────────── 電生理特性 ┃快反應細胞 ┃慢反應細胞 ─────────────╂───────────╂────────── 靜息膜電位 ┃-80～-90mV ┃-40～-70mV 閾電位 ┃-60～-70mV ┃-30～-40mV 動作電位振幅 ┃100-130mV ┃35-75mV 0相去極化最大速 ┃100-1000V/秒 ┃1-10V/秒 超射 ┃+20～+35mV ┃0～+15mV 傳導速度 ┃快,0.5～3米/秒 ┃慢,0.01～0.1米/秒 傳導的安全性 ┃高 ┃低 對刺激反應 ┃全或無 ┃分級性 不應期 ┃短,與動作電位時間一致 ┃長,超過動作電位時間 離子通道 ┃快通道 ┃慢通道 離子通道激活和失活的動力學┃快 ┃慢 通道有關的離子 ┃Na+ ┃主要為Ca++,也有Na+等 阻斷劑 ┃河豚毒素 ┃Mn++,異搏定等 兒茶酚胺的影響 ┃無 ┃促進 與心肌組織的關係 ┃心房肌,心室肌,蒲氏纖維┃竇房結,房室結,二尖瓣 ┃ ┃三尖瓣葉纖維及某些病 ┃ ┃變的快反應細胞 ─────────────┸───────────┸──────────心律失常產生機理分類 ──────────────┰─────────────┰──────── 激動起源異常 ┃激動傳導異常 ┃同時存在激動 ┃ ┃起源和傳導異常 ──────────────╂─────────────╂──────── A.正常自律性機制 ┃A.減慢或阻滯 ┃A.相性傳導阻滯 1.異常心率:心動過速 ┃ 1.竇房阻滯 ┃ 1. 3相傳導阻滯 心動過緩 ┃ 2.房室傳導阻滯 ┃ 2. 4相傳導阻滯 2.異常節律:早搏 ┃ 3.希氏束傳導阻滯 ┃B.並行心律 逸搏 ┃ 4.束支傳導阻滯 ┃ 消失 ┃B.單向阻滯和折返 ┃ B.異常自律性機理 ┃ 1.雜亂折返 ┃ 1.在低膜電位的4相去極化 ┃ ①心房肌(房顫) ┃ 2.在0相前低膜電位振蕩去極化┃ ②心室肌(室顫) ┃ C.觸發興奮 ┃ 2規則折返 ┃ 1.早期後電位 ┃ ①竇房結及周圍連接處 ┃ 2.延緩後電位 ┃ ②房室結及連接處 ┃ 3.振蕩電位 ┃ ③希氏束-蒲氏系統 ┃ ┃ ④蒲氏纖維-心室肌連接處 ┃ ┃C.異常房室連接(WPW) ┃ ──────────────┸─────────────┸────────基本心律失常的常見原因 ─────┰─────────────────── 心律失常 ┃常見原因 ─────╂─────────────────── 提早心搏 ┃早搏(室性,房性,交界性) ┃並行心搏 ┃奪獲心搏 ┃反覆心搏 ┃傳導不良時的傳導改善(如2:1傳導時的改善 ┃房室傳導阻滯時的超常傳導 ┃隱匿性二聯律的重現 ─────╂─────────────────── 突發間歇 ┃房早未下傳 ┃II度房室傳導阻滯 ┃II竇房阻滯 ┃病竇綜合征 ┃隱匿性傳導 ┃隱匿性房室交界性早搏 ┃起搏間歇 ─────╂─────────────────── 心動過緩 ┃竇性心動過緩 ┃竇房阻滯 ┃未下傳的房性二聯律 ┃房室傳導阻滯 ┃房室交界性心律 ─────╂─────────────────── 二聯律 ┃早搏 ┃並行心搏 ┃3:2傳導,2:1,4:1傳導交替 ┃反覆心搏 ┃房顫偶而成對下傳 ─────╂─────────────────── 成組心搏 ┃室上性心動過速文氏型下傳 ┃房撲呈交替性文氏現象 ┃竇性心律合併二個或更多的連續早搏 ┃短陣性心動過速(室性或室上性 ) ┃三個心搏出現一個間位室早 ─────╂─────────────────── 心搏不整 ┃房顫 ┃房撲房速時房室傳導不規則 ┃混亂性房性心動過速 ┃遊走性起搏點並房早 ┃竇性心律並多源性早搏 ┃混亂性室性心律 ─────╂─────────────────── 正常頻率的┃非陣發性心動過速 非竇性心律┃室上速按固定比例下傳 ─────╂─────────────────── 心動過速 ┃竇性 ┃室上性(房性,房室交界性,自律性,折返性) ┃室性 ─────┸───────────────────位相型房室傳導阻滯的鑒別 ──────┰─────────────┰────────────── 類別 ┃3相房室傳導阻滯 ┃4相房室傳導阻滯 ──────╂─────────────╂────────────── 產生因素 ┃心率加快 ┃心率減慢或早搏後的長代償間歇 ──────╂─────────────╂────────────── 傳導的恢復 ┃心率減慢 ┃室性逸搏且其Q-T間期要適當 ──────╂─────────────╂────────────── 傳導阻滯部位┃可出現在傳導系統的任何部位┃在房室結以下的傳導組織 ──────┸─────────────┸──────────────心房顫動伴室內差異性傳導與伴室性早搏的鑒別 ──────────────────────┰───────────────── 伴室內差異性傳導 (AVC) ┃伴室性早搏 ──────────────────────╂───────────────── 多見於心率增快時 ┃心率緩慢時 無明顯代償間歇 ┃有 配對前心搏周期較長 ┃不一定 配對期間短而不固定 ┃多固定 R-R呈R1長R2短R3,R3為AVC型 ┃呈R1短R2短R3或R1短R2長R3,R3為早搏 V1導聯呈三相RBBB波 ┃單相或雙相波形 QRS波群多變 ┃多不變,一致 洋地黃用量不足,宜增量 ┃可能過量,宜減量或停葯 洋地黃增量後,心率減慢,畸形的QRS波消失 ┃易產生室性心動過速或心室顫動 注射苯妥英鈉,利多卡因或氯化鉀畸形QRS波不消失┃消失 希氏束電圖V波前有H波,H-V間期固定 ┃V波前無H波,H與V波無關 ──────────────────────┸─────────────────空隙現象分型 ──────┰────────────┰──────────── 分型 ┃阻滯部位 ┃近端傳導延遲的部位 ──┰───╂────────────╂──────────── 房 ┃I型 ┃希氏束-蒲氏系統 ┃房室結 室 ┃II型 ┃希氏束-蒲氏系統的遠端 ┃希氏束-蒲氏系統的近端 傳 ┃III型 ┃希氏束-蒲氏系統 ┃希氏束 導 ┃IV型 ┃希氏束-蒲氏系統或房室結 ┃心房 ┃V型 ┃房室結遠端 ┃房室結近端 ┃VI型 ┃希氏束-蒲氏系統 ┃沒有(超常傳導) ──╂───╂────────────╂──────────── 房室┃I型 ┃房室結 ┃希氏束-蒲氏系統 傳導┃II型 ┃希氏束-蒲氏系統近端 ┃希氏束-蒲氏系統遠端 ──┸───┸────────────┸────────────心臟電交替的分類────────────────────────── ┎ 單純性P波電交替 ┎─部分性電交替┃ 單純性QRS波電交替 ┃ ┃ 單純性T波電交替 心臟電交替─┨ ┃ 單純性U波電交替 ┃ ┖ 單純性P-R間期電交替 ┖─全部(完全性)電交替:P波,QRS波和T波 同時出現電交替 ─────────────────────────提示左束支阻滯時合併心肌梗塞的心電圖改變 ─────────┰───────────── ┃I,avL和V6導有q波 前側壁心肌梗塞 ┃V3,V4導呈QS,qrS或QrS波群 ┃V1～V4導r波逐漸變小 ─────────╂───────────── ┃I,avL和V5,V6導有RS波群 左室遊離壁心肌梗塞┃V4,V5導呈W波形 ┃左外側導聯中段頓挫變小 ─────────╂───────────── ┃下壁導聯呈QR,qRS型 下壁心肌梗塞 ┃III,avF導聯呈rSr" ┃avR導聯有初始r波 ─────────┸─────────────房性早搏伴室內差異性傳導與室性早搏的鑒別 ──────┰────────────┰───────── ┃房性早搏伴室內差異性傳導┃室性早搏 ──────╂────────────╂───────── 其前P"波 ┃有P"波(即房P),多在T峰或 ┃無P"波,可有竇性P波 ┃後肢,且P"-R≥0.12"" ┃但與其後的R"波無關 ──────╂────────────╂───────── V1的QRS波群 ┃多呈三相的右束支阻滯圖形┃多呈單相或雙相(R, ┃(rsR"或rsr") ┃qR,RS,QR,寬大波) ──────╂────────────╂───────── QRS波群時間 ┃多≤0.12-0.14"" ┃可>0.12""-0.16"" ──────╂────────────╂───────── 代償間歇 ┃不完全 ┃完全 ──────╂────────────╂───────── R-P"間期與 ┃R-P"越短,QRS波群畸形越顯┃不定 QRS波形關係 ┃著. ┃ ──────╂────────────╂───────── 成對早搏 ┃往往第一個早搏有差異性傳┃兩個早搏均寬大畸形 ┃導,第二個早搏可無 ┃ ──────╂────────────╂───────── 其他 ┃同一個心電圖上有不伴差異┃ ┃性傳導的房性早搏 ┃ ──────┸────────────┸───────── 各類室上性心動過速的心電圖鑑別 ──────────┰──┰───────┰────────┰────┰─────── ┃ ┃P波形態 ┃P與QRS波關係 ┃心動過速┃按摩頸動脈竇 心動過速類型 ┃QRS ┠─┰──┰──╂──┰──┰──┨時伴房室┠──┰──── ┃波 ┃正┃異常┃異常┃P在 ┃同時┃P在 ┃傳導阻滯┃終止┃引起房室 ┃形態┃常┃直立┃倒置┃前 ┃出現┃後 ┃ ┃發作┃傳導阻滯 ──────────╂──╂─┸──┸──╂──┸──┸──╂────╂──┸──── ①慢-快型房室結折返 ┃不寬┃- - + ┃- + + ┃罕見 ┃+ - ②快-慢型房室結折返 ┃不寬┃- - + ┃+△ - - ┃罕見 ┃+ - ③順向型房室折返性 ┃不寬┃- - + ┃- - + ┃- ┃+ - ④逆向型房室折返性 ┃寬大┃- - + ┃+△ - - ┃- ┃+ - ⑤竇房結折返性 ┃不寬┃+ - - ┃+ - - ┃+* ┃+ - ⑥心房內折返性 ┃不寬┃- + + ┃+ - - ┃+* ┃- + ⑦自主房性 ┃不寬┃- + + ┃+ - - ┃+* ┃- + ──────────┸──┸───────┸────────┸────┸─────── 注:△:P波實為在QRS波後方,因R-P"長於P"-R故偽似在下一個QRS波之前 *:心率慢時不一定出現.QRS波起始40毫秒處的電位特點與附加傳導束位置關係 ───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰─── 附加束┃I ┃II ┃III ┃avR ┃avL ┃avF ┃V1 ┃V2 ┃V3 ┃V4 ┃V5 ┃V6 位置 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ① ┃+ ┃+ ┃+(±) ┃- ┃±(+) ┃+ ┃± ┃± ┃+(±) ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ② ┃+ ┃+ ┃-(±) ┃- ┃+(±) ┃±(+) ┃± ┃+(±) ┃+(±) ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ③ ┃+ ┃±(-) ┃- ┃- ┃+ ┃-(±) ┃± ┃± ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ④ ┃+ ┃- ┃- ┃- ┃+ ┃- ┃±(+) ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑤ ┃+ ┃- ┃- ┃-(+) ┃+ ┃- ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑥ ┃+ ┃- ┃- ┃- ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑦ ┃- ┃- ┃- ┃±(+) ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃-(±) ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑧ ┃-(±) ┃± ┃± ┃±(+) ┃-(±) ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃-(±) ┃-(±) ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑨ ┃-(±) ┃+ ┃+ ┃- ┃-(±) ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑩ ┃+ ┃+ ┃+(±) ┃- ┃± ┃+ ┃±(+) ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸─── 注:(+):表示正電位; (-):表示負電位; (±):表示位於等電位線上預激綜合征和幾種可能誤診情況的鑒別診斷表 ─────┰─────┰──────────┰───────┰───── 心電圖特點┃WPW預激征 ┃束支傳導阻滯 ┃心肌梗塞 ┃心室肥厚 ─────╂─────╂──────────╂───────╂───── P-R間期 ┃<0.12"" ┃正常或延長 ┃正常 ┃正常 ─────╂─────╂──────────╂───────╂───── QRS間期 ┃>0.10"" ┃>0.11"" ┃正常 ┃正常 ─────╂─────╂──────────╂───────╂───── QRS波形態 ┃起始有△波┃起始正常QRS後有切跡 ┃除Q波外均正常 ┃正常 ─────╂─────╂──────────╂───────╂───── P-J間期 ┃<0.26"" ┃>0.26"" ┃接近0.26"" ┃接近0.26"" ─────┸─────┸──────────┸───────┸─────常用抗心律失常藥物對心臟有效不應期的影響 ──────┰─────────────────────┰───── ┃ 有效不應期 ┃房顫時最短 藥物 ┠──┰─────┰─────┰───┰──┨ ┃心房┃房室交界性┃希-蒲系統 ┃心室肌┃旁路┃R-R間期 ──────╂──╂─────╂─────╂───╂──╂───── 奎尼丁 ┃+ ┃ - ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ 普魯卡因醯胺┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ 雙異丙吡胺 ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃? 緩脈靈 ┃+ ┃0 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ 心律平 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ 利多卡因 ┃± ┃± ┃- ┃+ ┃+ ┃+ 苯妥英鈉 ┃± ┃- ┃- ┃± ┃± ┃? Apridine ┃+ ┃+ ┃? ┃+ ┃+ ┃+ 心得安 ┃0 ┃+ ┃0 ┃0 ┃0 ┃0 乙胺碘呋酮 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ 異搏定 ┃± ┃+ ┃0 ┃± ┃± ┃+或- 洋地黃 ┃± ┃+ ┃0 ┃± ┃- ┃- ──────┸──┸─────┸─────┸───┸──┸───── 注:+為延長; ±為不固定; -為縮短; 0為無變化;?為未定.竇房結功能檢查方法 ─────────────────────┰───────── 一.非創傷方法 ┃二.創傷性方法 ─────────────────────╂───────── 1.藥物激發試驗 ┃1.經靜脈插管心房內 ①阿托品試驗 ┃調搏測定竇房結功能 ②異丙腎上腺素試驗 ┃(SNRT,SACT) ③新斯的明試驗 ┃2.心房內直接記錄竇 ④內源性固有心率測定 ┃房結電活動(竇房結 2.乏氏(Valsalva)動作試驗 ┃電圖) 3.頸動脈竇刺激試驗 ┃3.竇房結不應期的 4.運動試驗 ┃測定 5.動態心電圖(Holter)監測 ┃ 6.經食管心房調搏測定竇房結功能(SNRT,SACT) ┃ 7.經食管記錄竇房結電圖 ┃ 8.體表記錄竇房結電圖 ┃ ─────────────────────┸─────────急性心肌梗塞並發III度房室傳導阻滯與梗塞部位的關係 ──────┰───────────┰─────────────── ┃前壁心肌梗塞 ┃下壁心肌梗塞 ──────╂───────────╂─────────────── 發生率 ┃1-3％ ┃7-11％ 發病機理 ┃雙側束支缺血,壞死 ┃局部心肌充血,炎症和水腫 ┃ ┃累及房室結,束支多未累及 阻滯部位 ┃多位於希氏束遠端 ┃多在房室結內 臨床病程 ┃突然發生,多呈永久性 ┃逐漸發生,多為暫時性,可自行恢復 前驅表現 ┃束支傳導阻滯 ┃I度房室傳導阻滯 心電圖特點 ┃QRS波增寬,室率<40次/分┃QRS波時間正常,室率在40-60次/分 預後 ┃差,易致心衰,室顫,心室 ┃較好,死亡率約為20-25％ ┃停搏,死亡率高達70-80％┃ 心臟起搏治療┃有絕對指征 ┃一般不需要 ──────┸───────────┸───────────────急性心肌梗塞並發III度房室傳導阻滯與梗塞部位的關係 ────────────┰────┰──────┰──── 束支傳導阻滯類型 ┃發生率 ┃發展至III度 ┃死亡率 ┃ (％) ┃房室阻滯(％)┃ (％) ────────────╂────╂──────╂──── 不出現束支阻滯者 ┃ ┃6 ┃15 左前分支阻滯 ┃5 ┃3 ┃27 左後分支阻滯 ┃1 ┃0 ┃42 右束支阻滯+左前分支阻滯 ┃5 ┃46 ┃45 右束支阻滯+左後分支阻滯 ┃1 ┃43 ┃57 右束支阻滯 ┃2 ┃43 ┃46 左束支阻滯 ┃5 ┃20 ┃44 ────────────┸────┸──────┸────影響血清狄高辛濃度(SDC)的抗心律失常藥物 ─────────────┰───────────── SDC增加 ┃SDC不變 ─────────────╂───────────── 乙胺碘呋酮(Amiodarone) ┃硫氮唑酮(Diltia Zen) 氯卡胺(Lorcainide) ┃達舒平(Disopyramide) 心律平(Propafenone) * ┃丙咪嗪(Imiparmine) 奎尼丁(Quinidine) ┃慢心律(Mexiletine) 異搏定(Verapamil) ┃普魯卡因醯胺(Procainamide) ─────────────┸───────────── 注:*有報道增加或不變心臟起搏器的五位編碼表┎────┰────┰───────┰──────┰────────┒┃I ┃II ┃III ┃IV ┃V ┃┠────╂────╂───────╂──────╂────────┨┃起搏心腔┃感知心臟┃工作方法 ┃程序控制工作┃治療心動過速功能┃┠────╂────╂───────╂──────╂────────┨┃V ┃V ┃T ┃P ┃B ┃┃A ┃A ┃I ┃M ┃N ┃┃D ┃D ┃D ┃O ┃S ┃┃ ┃O ┃R ┃ ┃E ┃┖────┸────┸───────┸──────┸────────┚ 上表中英文字母含義為: ─────────┰─────────────────── V: Ventricle心室 ┃R:Reverse可逆 A:Atrium心房 ┃P:Programmable程序控制 D:Double雙 ┃B:Bursts爆發 O:None無 ┃M:Multi-Programable多功能程式控制 T:Triggerred觸發 ┃N:Mormal rate competition額定頻率競爭 I:Inhibited抑制 ┃E:Extracorporeal體外起搏 ─────────┸─────────────────── 編碼舉例:─────────────────────────────────── VOO:表示心室起搏,無感知,固定頻率型 VVI:表示心室起搏,心室感知,R波抑制型 VAT:表示心室起搏,心房感知,R波觸髮型 VVT:表示心室起搏,心室感知,R波觸髮型 DVI:表示房室雙腔起搏,心室感知,R波抑制型,屬房室程序起搏器 DDD:表示房室雙腔起搏,雙腔感知,R波抑制或觸髮型,全程自動型 DDDM:多功能程序控制的全自動型起搏器 DVIMB:多功能程序控制的DVI起搏器,它能觸發出一串爆發的脈衝以治療心動過速───────────────────────────────────── 完全性右束支阻滯與右心室肥厚的鑒別 ──────┰──────────┰──────────────── ┃完全性右束支阻滯 ┃ 右心室肥厚 ──────╂──────────╂──────────────── V1的q波 ┃無 ┃可有,(呈qR型者診斷肯定) V1的QRS波群 ┃多呈rsR"型 ┃可呈R,Rs,qR等,如有R"波,呈Rsr"型 V1的R波電壓 ┃一般不>1.5mv ┃可達1.0-1.5mv以上 V1的VAT ┃多>0.06" ┃多<0.06"(0.03"～0.05") V5的S波 ┃寬而不深,有含糊切跡 ┃深而不寬,無明顯的含糊切跡 V5的r/s ┃>1 ┃減低,可<1 QRS波 時間 ┃常>0.12" ┃常<0.12" V5的ST-T ┃ST上升,T直立 ┃一般無異常 間歇性 ┃可能出現 ┃無 ──────┸──────────┸──────────────── 完全性左束支阻滯與 左心室肥厚的鑒別 ───────┰──────────────┰───────────── ┃完全性左束支阻滯 ┃ 左心室肥厚 ───────╂──────────────╂───────────── V5的q波 ┃無 ┃一般較為顯著 V5的R波 ┃明顯錯折或雙峰rsR" ┃電壓增高,一般無明顯錯折 QRS波時間延長 ┃明顯 ,≥0.12" ┃不顯,一般<0.11" V5的VAT ┃明顯延長,常>0.08",可達0.10" ┃延長不顯,可>0.05",但<0.09" ───────┸──────────────┸───────────── 肺氣腫所致假性電軸左偏與左前分支阻滯的鑒別 ──────────┰─────────────┰────────────── ┃ 肺氣腫所致假性電軸左偏 ┃左前分支阻滯 ──────────╂─────────────╂────────────── 左偏程度 ┃多重度右偏(-90～-120°),即 ┃左偏可較重, ┃+240～+270°,左偏多較輕,僅 ┃自-30～-90° ┃10％達到-60°. ┃ ──────────╂─────────────╂────────────── 肢導QRS波 ┃ＳIＳIIＳIII ┃ＱIＳIII ──────────╂─────────────╂────────────── 肢導S波相對深度 ┃ＳII＞ＳIII,avF(QRS環主體 ┃ＳIII＞ＳII,avF(QRS環主體 ┃投影在II負電段最大 ┃投影在III負電段最大 ──────────╂─────────────╂────────────── ＲavR與ＲavL ┃ＲavR＞ＲavL(因QRS終末向量┃ＲavR＜ＲavL ┃偏右上方 ┃ ──────────╂─────────────╂────────────── 肢導或/和胸導低電壓 ┃有 ┃無 ──────────╂─────────────╂────────────── ＰavL ┃倒置,P右偏＞60°所致 ┃多直立,P電軸多在0～60°之內 ──────────╂─────────────╂────────────── avR和avL的P-QRS-T波 ┃兩者甚相似,P倒置呈qR或QR型┃兩者不甚相似,如ＰavR倒置, ┃ ┃ＰavL多直立,呈qR或QR型 ──────────┸─────────────┸──────────────交界早伴時相性差傳與交界早伴非時相性室內差傳和高位室間膈早搏的鑒別 ────────┰────────────┰─────────────┰────────────── ┃交界早伴時相性差傳 ┃交界早伴非時相性差傳 ┃高位室間膈早搏 ────────╂────────────╂─────────────╂────────────── 配對前間期R-R ┃相對較長 ┃不一定 ┃不一定,繼發室早可相對長 配對時間R-R" ┃大多較短(可在T峰上) ┃不一定較短 ┃不一定較短 有關的逆P ┃可有PR"<0.12"或R"P<0.16"┃可有PR"<0.12"或R"P<0.16" ┃少有,在QRS波後,RP"一般>0.12" 異位QRS與竇QRS主┃常不一致 ┃可不一致 ┃多為一致的 波方向的關係 ┃ ┃ ┃ V1的QRS波形 ┃多呈三相的右束支阻滯圖形┃僅輕度畸形 ┃常接近正常竇性QRS波 QRS波時間 ┃多數較寬,可達0.12～0.14"┃多≤0.11" ┃多≤0.11" QRS波易變性 ┃大 ┃小 ┃小(除非多源性) 室性融合波 ┃無 ┃無或少 ┃可有 希氏束圖 ┃V前有H,H-V間期不短 ┃V前有H,H-V間期不短 ┃肌性室早,V前有H,分支性室早 ┃ ┃ ┃V前有H,H-V間期短 ────────┸────────────┸─────────────┸──────────────冠狀動脈的主要供血部位 ────────────┰─────────────┰────────── 動脈支 ┃心自律傳導系 ┃普通心肌 ─┰─┰────────╂─────────────╂────────── ┃右┃右室前支 ┃右束支主幹遠端 ┃右室前壁 右┃室┃右緣支 ┃ ┃心右緣 ┃支┃右室後支 ┃ ┃右室下壁 ┠─╂────────╂─────────────╂────────── 冠┃後┃主幹的左 ┃ ┃靠近後縱溝的左右 ┃降┃右小分支 ┃ ┃室下壁室間膈後1/3 ┃支┃後穿支 ┃ ┃ 狀┠─┸────────╂─────────────╂────────── ┃房室結動脈 ┃房室結,房室束,房 ┃ ┃(92.16％) ┃內束的小部分,左右束支近端 ┃ 動┠──────────╂─────────────╂────────── ┃左室後支(右優勢型) ┃ ┃左室下壁一部分或全部 ┃竇房結動脈(66.76%) ┃ ┃心房肌 脈┠─┰────────╂─────────────╂────────── ┃右┃右房前支 ┃ ┃右房及右心耳 ┃房┃右房中間動脈 ┃ ┃心右緣,心房,心房頂 ┃支┃右房後支 ┃ ┃右心房後壁 ┠─┸────────╂─────────────╂────────── ┃左房後支(右優勢型) ┃ ┃左心房後壁下部 ─╂─┰────────╂─────────────╂────────── ┃前┃左室前支 ┃ ┃左室前壁 左┃降┃右室前支 ┃右束支主幹遠端 ┃靠近前縱溝的右室前壁 ┃支┃前穿支 ┃房室束,左束支主幹,左前及左┃室間膈前2/3 ┃ ┃ ┃後分支,右束支主幹近端 ┃ ┠─╂─┰──────╂─────────────╂────────── ┃左┃左┃左室前支 ┃ ┃左室前壁 冠┃ ┃室┃右室前支 ┃ ┃左室側壁,高側壁 ┃ ┃支┃左室後支 ┃ ┃左室下壁一部分或全部 ┃ ┠─┸──────╂─────────────╂────────── ┃ ┃後降支發出後穿支┃左束支主幹,左後分支 ┃室間膈後1/3 狀┃ ┃房室結動脈7.44% ┃房室結,房室束房內束的小部 ┃ ┃旋┃ ┃分,左右束支近端 ┃ ┃ ┃右室後支(左優勢)┃ ┃右室下壁 ┃ ┃竇房結動脈31.9% ┃竇房結,大部分房內束 ┃心房肌 動┃ ┠─┰──────╂─────────────╂────────── ┃ ┃心┃左房前支 ┃ ┃左心房及左心耳 ┃支┃ ┃左房中間動脈┃ ┃左右心房後壁 ┃ ┃房┃左房後支 ┃房室結,小部分房內束 ┃左心房後壁下部 ┃ ┃ ┃右房後支(左 ┃房室結,小部分房內束 ┃右心房後壁 脈┃ ┃支┃優勢型) ┃ ┃ ─┸─┸─┸──────┸─────────────┸────────── 11種不同的室性起搏點激動所產生的QRS主波方向對照表──────┰────────────────┰───────────────起搏點 ┃ QRS主波方向 ┃ 部位 ┃ 右組┃ 下組 ┃ 左組 ┃ 備註 ┃avR V1┃II III avF ┃I avL V5 ┃──────╂───╂──────╂─────╂───────────────竇房結 ┃下 下┃上 上下 上 ┃上 上下 上┃高位室間膈 ┃下 下┃上 上下 上 ┃上 上下 上┃QRS波寬大畸形並不明顯右束支 ┃ 下┃ ┃ 上┃呈左束支圖形左束支 ┃ 上┃ ┃ 上┃呈右束支阻滯圖形左後分支　 ┃ 上┃下 下 下┃上 上 上┃呈RBBB+LAFB左前分支 ┃ 上┃上 上 上┃下 下 上┃呈RBBB+LPFB右心室壁 ┃ 下┃ ┃上 上┃左心室壁 ┃ 上┃ ┃下 下┃ 注:心尖部 ┃上 ┃下 下 下┃ ┃1.上:QRS主波向上心底部 ┃下 ┃上 上 上┃ ┃2.下:QRS主波向下後壁 ┃ 上┃ ┃ 上┃11種均為室性起搏點.前壁 ┃ 下┃ ┃ 下┃──────┸───┸──────┸─────┸──────────── 交界性早搏伴時相性差傳,交界性早搏伴非時相性差傳和高位室間膈早搏的鑒別 ─────────┰──────────┰──────────┰──────────── ┃交界早搏伴時相性差傳┃交界早搏伴非時相差傳┃高位室間膈室早 ─────────╂──────────╂──────────╂──────────── 配對前周期R-R ┃相對較長 ┃不一定 ┃不一定,繼發室早長 配對時間(R-R") ┃大多較短(T峰上) ┃不一定較短 ┃不一定 較短 有關的逆P波 ┃可有P"R"<0.12" 或R"P"<0.16" ┃少有,在QRS波後R"P">0.12" 異位與竇性主波關係┃常不一致 ┃可不一致 ┃多為一致的 V1的QRS波形 ┃三相右束支圖形 ┃僅輕度畸形 ┃常接近竇性QRS波 QRS波時間 ┃多數較寬0.12-0.14" ┃≤0.11" ┃≤0.11" QRS波易變性 ┃大 ┃小 ┃小(除非多源) 室性融合波 ┃無 ┃無或少 ┃可有 希氏束圖 ┃V前有H,H-V不短 ┃V前有H,H-V不短 ┃肌性室早:V前無H ┃ ┃ ┃分支室早:V前有H,H-V短 ─────────┸──────────┸──────────┸──────────── 房性早搏伴時相性差傳,交界性早搏伴室內差傳和室性早搏的鑒別 ─────────┰──────────┰──────────┰──────────── ┃房性早搏伴時相性差傳┃交界早搏伴室內差傳 ┃室早 ─────────╂──────────╂──────────╂──────────── 早搏前周期 ┃相對較長 ┃相對較長 ┃不一定,繼發室早長 配對時間(P-P") ┃很短(T峰上) ┃無P" ┃無P" 有關的逆P波 ┃常無 ┃ 可有,P"R"<0.12" ┃少有,在QRS波後R"P">0.12" ┃ ┃ 或R"P"<0.16" ┃ R-R"配對時間 ┃不太短,可不固定 ┃大多較短而固定 ┃大多數較短固定 代償間歇 ┃多不完全 ┃多數完全 ┃多數完全 前周期-配對時間- ┃長-短-不完全 ┃長- 短-不完全 ┃不定-短-完全 代償間歇的關係 ┃ ┃ ┃ V1的QRS波形 ┃三相右束支圖形 ┃三相右束支圖形 ┃多呈單相,雙相 QRS波時間 ┃多數≤0.12-0.14" ┃多數≤0.12-0.14" ┃可>0.12-0.14" QRS波易變性 ┃大 ┃大 ┃小(除非多源) 成對早搏 ┃第1差傳,2無 ┃第1差傳2無 ┃兩個均寬大畸形 室性融合波 ┃無 ┃無 ┃可有,多見舒張晚期室早 其它 ┃ECG上有不伴差傳房早 ┃ECG上有不伴差傳結早 ┃ S5或食道導聯 ┃過早房P ┃可見竇性P ┃可見竇性P 希氏束圖 ┃V前有A和H,H-V不短 ┃V前有H無A,H-V不短 ┃肌性室早:V前無H ┃ ┃ ┃分支室早:V前有H,H-V很短 ─────────┸──────────┸──────────┸──────────── 房性早搏,交界性早搏和室性早搏鑒別表 ─────────────┰───────┰──────────┰───────────── ┃房性早搏 ┃交界性早搏 ┃室性早搏 ─────────────╂───────╂──────────╂───────────── 早搏的特徵 ┃1過早房P ┃1過早室上性QRS可伴非┃1過早寬大QRS波 ┃2室上性QRS波 ┃時差傳,2可見逆P ┃2無過早的P波　　┰──────────╂───────╂──────────╂───────────── 下┃房內干擾形成房融 ┃少見 ┃- ┃- 行┃干擾性A-V傳導延遲 ┃P"R時間延長 ┃P"R時間延長 ┃- 傳┃干擾性A-V傳導中斷 ┃P"後無QRS-T ┃P"後無QRS-T波 ┃- 導┃干擾性室內傳導障礙 ┃常見 ┃較少見 ┃少見,僅聯律間期很短的可有 ┃室內絕對干擾形成室融 ┃無 ┃罕見 ┃常見 ─╂───────────╂───────╂──────────╂───────────── 逆┃逆行傳導 ┃- ┃較多見,QRS前後有逆P ┃少見,QRS後偶有逆P 行┃房內干擾形成房融 ┃- ┃可有 ┃少見 傳┃干擾性房室傳導延緩 ┃- ┃可有 ┃少見 導┃干擾或生理AV傳導中斷 ┃- ┃可有 ┃常見 ┃竇房結性干擾 ┃少,但不見逆P ┃少,可見逆P ┃少,可見逆P ┃反覆搏動和反覆心律過速┃少見 ┃常見 ┃少見 ─╂───────────╂───────╂──────────╂───────────── 早┃竇性節律順延 ┃常見,代償不全 ┃少見,代償多完全 ┃最少見,代償多完全 後┃直接的竇性節律抑制 ┃常見 ┃少見(逆傳時可有) ┃最少見 改┃非時相性房內差傳 ┃常見(60％) ┃少見,17％ ┃最少見 10％ 變┃早搏後ST-T改變 ┃少見 ┃少見 ┃可見 ─┸───────────┸───────┸──────────┸───────────── 早搏診斷注意要點及良性與病理性早搏的鑒別 ─────────────────────────┰────────┰───────── 注意要點 ┃良性 ┃病理性 ─┰───────────────────────╂────────╂───────── 分┃竇性,房性,交界性,室性 ┃單類或室性較多 ┃多類或房性較多 類┃定位:竇性(頭體尾),房性(右上,右下, ┃右房,右室,心底部┃左房,左室,心尖 和┃左上,左下),交界性(上,中,下),室性( ┃較多,單源性較多 ┃部較多,多源性 定┃右室的心尖,心底及束支,左室的心尖, ┃ ┃及病側心腔較多 位┃心底及束支和分支,高位室間膈) ┃ ┃* ─╂───────────────────────╂────────╂───────── 分┃頻發性:偶發(<6次/分),頻發(>6次/分) ┃均有 ┃多為頻發* 布┃分布:散在,雙聯律,三,四聯律,成對 ┃多無成對的 ┃可有成對的* 和┃室早間竇搏次數:隱匿二聯律(2X+1),隱匿性三聯律(3X+2) 出┃配對時間:固定型,不定型,交替型 現┃早搏間的時距關係:是否並行心律 ┃較少 ┃較多 時┃時相分期:收縮中,中晚,晚期,舒張早中晚期,R on T ┃ ┃R on T易致室速室顫 相┃基本心率或配對前周期:慢率,常率,速率△,非慢率性┃ ┃速率性相對多見 ─╂───────────────────────╂────────╂───────── 波┃房早二聯律的房P波形交替 ┃無 ┃可有 形┃早搏波形揭露竇性波形未顯示的心梗 ┃無 ┃可有 與┃時相性和非時相性室內差傳 ┃ ┃ 時┃室早特矮型,室早特寬型 ┃無 ┃可有 間┃二聯律的ST-T交替變化 ┃無 ┃可有 ─╂───────────────────────╂────────╂───────── 代┃代償間歇:無,次等周期,等周期,不完全,完全 ┃多無特超完全代償┃可有 償┃ 超完全 ,特超完全 ,類代償,延期代償 ┃ ┃ 間┃房早中的心房-竇房結傳導時間(或竇房結功能變動 ┃多正常 ┃延長者反映竇房結 歇┃ 時間) ┃ ┃功能可能減退 ─╂───────────────────────╂────────╂─────────早搏┃非時相性房內差傳 ┃較少 ┃可有後 ┃ST-T異常 ┃較少 ┃可有變化┃出現傳導阻滯 ┃較少 ┃可有 ─╂───────────────────────╂────────╂───────── ┃病程及一般健康情況 ┃持續多年健康良好┃病程短伴其他癥狀 ┃與運動的關係 ┃多消失或無關 ┃運動後增多 ┃初發早搏的年齡 ┃青年多見 ┃中老年多見 ┃伴其他病理性異常心電圖(包括早搏性心動過速) ┃無或少 ┃多見 ┃伴其他臨床疾病或癥狀 ┃多無 ┃常見 ─┸───────────────────────┸────────┸───────── 注:△ 速率性早搏是指早搏發生時的基本心律(多為竇性)的頻率較快,在100次/分以上,(即竇速) 常率性早搏是指早搏發生時的基本心律(多為竇性)的頻率正常,在60-100次/分,(即正常竇律) 一般早搏不加用其他三種頻率形容詞者即指此類早搏. * 頻發,多源,成對的T上室早為先兆性室早,易致室速,室顫.快反應和慢反應細胞電生理特性比較─────────────────────────────────── 快反應細胞 慢反應細胞───────────────────────────────────靜息電位(膜內) -85_-95mv -60_-70mv閾電位(膜內) -60_-75mv -30_-40mv除極化幅度 100_130mv 35_75mv除極化速度 200-1000v/s 1_10v/s傳導速度 0.5_3.0m/s 0.01_0.1m/s0期離子活動 Na+快速內流 Ca2+緩慢內流0期離子通道 快通道為主 慢通道─┰─────────────────────────────────離┃激活時間常 <1ms 20_30ms子┃失活時間常 <10ms 100_300ms通┃阻斷劑 河豚毒 維拉帕米,Mn+道┃引起完全失活 膜內-50mv moo nz +20mv特┃的膜電位性┃─┸─────────────────────────────────心律失常的電生理機制──────────────────────I 激動形成異常 1.傳導系統自律性異常 A.竇房結自律性加速或減慢 B.潛在起搏點自律性增強 2.心房心室肌肉異常自律性的產生 3.異常激動的形成 A.振蕩電位 B.後除極(早發後除極,遲發後除極) C.邊界電流 D.延遲復極化 E.持續除極化II 衝動傳導異常 1.單純傳導異常 A.傳導減慢或阻滯 B.遞減性傳導 C.不均勻傳導 D.單向阻滯或單向傳導 2.折返激動III 衝動形成和衝動傳導均異常 1.平行收縮 2.異位心律伴傳出阻滯─────────────────────Lowm氏室性早搏分級────────────────────級別 心電圖結果────────────────────0級 無室性早搏I級 室性早搏< 2次/分或< 30次/小時II級 室性早搏>=2次/分或>=30次/小時III級 多源性室早IVA級 成對的室早IVB級 連續3個或3個以上的室早V級 R波落在T波上的室早────────────────────陣發性室上性心動過速與竇性心動過速的鑒別───────────────────────────────項目 竇性心動過速 陣發性室上速───────────────────────────────發作情況 逐漸增快或減慢 驟然增快或停止心率 常在150次/分以下 多在150-250次/分之間心律 基本規則或略不齊 絕對規則運動和體位的影響 心率可有變化 無變化迷走神經刺激 可略減慢 突然終止臨床癥狀 不明顯 較明顯───────────────────────────────陣發性房性心動過速與心房撲動的鑒別────────────────────────────────項目 陣發性房性心動過速 心房撲動────────────────────────────────心房率 160-250次/分 250-350次/分F波 無 有等電線 存在 不存在心室率 快,規則 規則或成倍增減刺激迷走神經 可終止 無影響心臟情況 多無器質性心臟病 多有────────────────────────────────QRS波寬大畸形的室上性心動過速與室性心動過速的鑒別───────────────────────────────────項目 室上速伴QRS波寬大畸形 陣發性室性心動過速───────────────────────────────────器質性心臟疾病 多無,可有束支阻滯,WPW 多有 應根據心臟的基本功能狀態發作時血流動力 ,血壓多無變化,一般無心衰 多出現心衰休克學障礙 休克.第一心音 一般強弱均等 可強弱不等心室頻率 150-250次/分 120-200次/分心室節律 絕對規則(除合併其他情況) 基本規則 如為室內差異性傳導,可呈RBBBQRS波形狀 如伴左右束支阻滯,如伴WPW,可 寬大畸形,多數呈單項 有預激的特徵 或雙向QRS波娦氖葉嶧 常無 有室性融合波 多無 有刺激迷走神經 可使突然終止 無效 每個QRS波前無希氏束電勢(H)希氏束電圖 每個QRS波前有希氏束電勢(H) 或H-V甚多(束支性或分支性 H-V不甚短 室搏食道導聯 P波明確顯現,與QR波有關 P波顯現與QRS波無關───────────────────────────────────房顫伴室早與房顫辦室內差異性傳導的鑒別─────────────────────────────────鑒別要點 房顫伴室早 房顫伴室內差異性傳導─────────────────────────────────基礎心律 較慢,多在用洋地黃時 一般較快配對前R-R周期 不定 規則R-R"配對時間 短而固定 不固定類代償間歇 有 無QRS起始向量 大多不同 與室上性QRS相同QRSV1波 多呈雙向波(QR,RS型) 多呈三相波(rsr"型)似RBBB寬大的QRS形態 不變 隨心率改變可變化應用苯妥英鈉或 可消失 多無變化利多卡因後應用洋地黃 可能增多,甚至出現室速 寬大QRS波隨心率減慢可消失希氏束電圖 V波前無H波或V波前有H波 V波前有H波,H-V不縮短 但H-V縮短臨床意義 多提示洋地黃過量 提示洋地黃不足─────────────────────────────────房顫伴一系列快速寬大畸形的QRS波的鑒別───────────────────────────────────────────────────────鑒別要點 房顫伴束支阻滯 房顫伴預激綜合征 房顫伴室內差異性傳導 房顫伴室性心動過速───────────────────────────────────────────────────────室率與QRS關係 無 室率>180次/分 室率快時QRS寬大畸形 室率快時QRS寬大畸形心室節律 絕對不規則 絕對不規則 絕對不規則 基本規則(多源性除外)QRS波形 呈束支阻滯圖形 常有預激波 V1呈rsR"型 多呈單相室性QRS波型QRS易變性 不變與時相無關 易變與時相無關 與時相關係密切 無關發作前後QRS變化 同發作前相同 不定,呈預激圖 呈室上型 呈室上型發作時配對時間 長短不一 長短不一 多有長-短規律 多有固定的配對時間類代償間歇 無 無 無 有室性融合波 無 無 無 有希氏束電圖 V前有H,H-V正常 H-V縮短或H在V後 V前有H V前無H或有H而H-V短病因 與心臟病變有關 與旁路有關 與室率增快有關 多為洋地黃過量或本身疾病臨床意義 用奎尼丁時慎重 洋地黃禁用 洋地黃劑量不足 停用洋地黃改用苯妥英鈉,利多卡因──────────────────────────────────────────────────────II度I型與II型房室傳導阻滯的區別──────────────────────────────────────────────────────────────臨床 急性多見,前壁下壁心梗,風濕熱, 慢性多見,前側壁心梗,心肌病 洋地黃中毒,心得安等藥物作用 膠原性病變解剖 常在房室結水平阻滯,有時在希 總是結下阻滯,常伴束支阻滯 氏束水平阻滯電生理 主要是相對不應期延長,速減 主要是絕對不應期延長,呈現 傳導 全或無傳導心電圖 RP/PR反比關係,PR逐搏延長, 穩定的正常的P-R間期,QRS波 QRS波正常 呈束支阻滯形態預後 好 差───────────────────────────────完全性右束支阻滯與右心室肥厚鑒別──────────────────────完全性右束支阻滯 右心室肥厚──────────────────────QRS間期>=0.12秒 QRS間期<0.12秒V1示rSR"型(R波不變) V1示RSr"(R波高達10-15mm)V1的VAT>0.06秒 V1的VAT在0.03-0.05秒V5-V6的S波闊而不深 V5的S波深而寬,無切跡有切跡──────────────────────完全性左束支阻滯與左心室肥厚鑒別──────────────────────────QRS間期>0.12秒 QRS間期<0.12秒VAT>0.08秒 VAT輕度延長>0.05秒V5的R波有切跡呈"M"型 V5的R波可有切跡V5-V6無Q波 V5-V6常有Q波(如有Q波,即使 QRS>0.12秒,也考慮 左室肥大──────────────────────────體表等電位標測特徵與旁道位置關係────────────────────────────────分型 最大正電位分布 最大負電位分布 旁道位置────────────────────────────────I 左髖骨中線或左腋前線 後背部 心室後部II 胸骨部或左乳區 右側胸或右側下胸 右房室環側面III 骨胸區 右前胸區上部 右房室前面IV 左乳區 胸背上部 左房室前面V 左前胸下部 左腋前區 左旁室側緣VI 左肩胛區 右胸骨下部 室間膈後部────────────────────────────────預激綜合征WPW與束支傳導阻滯的鑒別──────────────────────────心電圖 預激綜合征 束支傳導阻滯──────────────────────────P-R間期 <0.12秒 正常或延長QRS時間 >=0.12秒 >0.11秒QRS波形態 起始"△"切跡 起始無"△",僅有切跡P-J間期 <0.26秒 >0.26秒──────────────────────────預激綜合征和心肌梗塞鑒別───────────────────────────心電圖特徵 預激綜合征 心肌梗塞───────────────────────────P-R間期 <0.12秒 正常QRS波時間 >0.11秒 正常QRS波形態 起始寬大△ 無△異常Q波 <0.04秒 >0.04秒P-J間期 <正常0.26秒 >=0.26秒ST-T改變 多為繼發性 原發性改變─────────────────────────── 單腔起搏器性能的字母代碼表示法───┰───┰────┰─────┰────┰─────┰────────────────字母 ┃起搏 ┃ 感知 ┃ 反應 ┃ 程式控制 ┃ 抗心動 ┃ 名稱代碼 ┃心腔 ┃ 心腔 ┃ 方式 ┃ 功能 ┃ 過速功能┃───╂───╂────╂─────╂────╂─────╂────────────────AOO ┃心房 ┃無 ┃無 ┃無 ┃無 ┃心房固定頻率起搏器AAI ┃心房 ┃心房 ┃抑制 ┃無 ┃無 ┃心房按需起搏器AAT ┃心房 ┃心房 ┃觸發 ┃無 ┃無 ┃心房待用起搏器VOO ┃心室 ┃無 ┃無 ┃無 ┃無 ┃心室固定頻率起搏器VVI ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃無 ┃無 ┃心室按需起搏器VVT ┃心室 ┃心室 ┃觸發 ┃無 ┃無 ┃心室待用起搏器VVIRO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃頻率反應┃無 ┃頻率反應性心室按需起搏器VVIPO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃單項 ┃無 ┃單功能程序可控心室按需起搏器VVIMO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃多項 ┃無 ┃多功能程序可控心室按需起搏器───┸───┸────┸─────┸────┸─────┸─────────────── 多腔起搏器性能的字母代碼表示法───┰───┰────┰─────┰────┰─────┰───────────────字母 ┃起搏 ┃ 感知 ┃ 反應 ┃ 程式控制 ┃ 抗心動 ┃ 名稱代碼 ┃心腔 ┃ 心腔 ┃ 方式 ┃ 功能 ┃ 過速功能┃───╂───╂────╂─────╂────╂─────╂───────────────VAT ┃心室 ┃心房 ┃觸發 ┃無 ┃無 ┃P波觸發心室起搏器VOD ┃心室 ┃房.室 ┃觸發和抑制┃無 ┃無 ┃P波觸發R波抑制心室起搏器DVI ┃房.室 ┃心室 ┃抑制 ┃無 ┃無 ┃R波抑制房室順序起搏器(雙灶按需)DDI ┃房.室 ┃房.室 ┃觸發 ┃無 ┃無 ┃P波和R波觸發房室順序起搏器DDD ┃房.室 ┃房.室 ┃觸發和抑制┃無 ┃無 ┃P波和R波觸發和抑制房室順序起搏器(全自動)DCIMN ┃房.室 ┃心室 ┃抑制 ┃多項 ┃正常頻率 ┃R波抑制多功能程式控制正常頻率競爭 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃競爭刺激 ┃房室順序起搏器DDDMB ┃房.室 ┃房.室 ┃觸發和抑制┃多項 ┃猝發成串 ┃P波和R波觸發和抑制多功能程式控制 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃脈衝刺激 ┃猝發成串脈衝刺激房室順序起搏器───┸───┸────┸─────┸────┸─────┸───────────────注:A=心房,V=心室,D=雙腔(心房和心室)或觸發和抑制,I=抑制,T=觸發 O=無感知和其他功能,P=單項程式控制,M=多項程式控制,N=正常頻率競爭 D=超速抑制,P=過早搏動,M=短陣快速起搏,S=掃描起搏───────────────────────────────────────────────起搏手術合併症及處理────────────────────────────────手術合併症 處理－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－切口感染 外科換藥,使用抗菌素血栓性脈管炎 外科換藥,使用抗菌素切開頸外靜脈偶產生血栓 頭低足高位,減少腦栓塞機會起搏閾值增高 為導管周圍纖維化,水腫,2周後恢復導管電極移位 重新調整導管導管電極損壞 重換導管膈肌,胸壁,腹肌抽動 隨著導管頭周圍纖維化,抽動減輕至消失心肌穿孔* 在心電監護與X線透視下向外拔出適當距離────────────────────────────────注:心肌穿孔的診斷依據:1.閾值增高或間隙起搏,2.聽到心包摩擦音 3.X線下電極導管達到或超出心臟外緣.起搏器功能障礙的併發症────────────────────────────────併發症 原因及表現────────────────────────────────起搏失敗 因電源,線路故障或導線折斷起搏心率不規則 心肌穿孔,電極導管異位,電極斷裂,閾值變化,外電干擾感知功能障礙 信號較小,電極移位,能源不足出現間發競爭心律 自身心率較快,體外調整起搏心率起搏器頻率奔脫 頻率可達數百次,可引起嚴重心律失常電源耗盡 數分鐘內心率快慢不一────────────────────────────────興奮兒童迷走神經操作方法───────────────────────────手法 刺激反射───────────────────────────關閉聲門呼氣(將拇指當喇叭吹30-60秒) Valsava深吸氣,呼氣或咳嗽 Valsava刺激咽部引起噁心反射 Valsava面部浸入冷水中 潛水反射倒立2-3分鐘 壓力感受器反射───────────────────────────兒童電生理檢查的適應證───────────────────────────快速型心律失常 緩慢型心律失常───────────────────────────室上性心動過速 病態竇房結綜合征預激伴暈厥 重度房室傳導阻滯頻發室上速使用興奮迷走神經方法及抗心律失常藥物無反應室性心動過速無心臟病的特發性室性心動過速先天性,後天性心臟病手術後心肌炎,代謝性疾病,心臟腫瘤─────────────────────────── 小兒抗心律失常藥物的劑量表 ──┰──────┰────────┰────────┰─────────　類型┃藥名 ┃兒科劑量 ┃口服 ┃靜脈 ──╂──────╂────────╂────────╂───────── ┃奎尼丁 ┃首次劑量3mg/kg ┃6mg/kg1次, ┃2mg/kg/加入5%GS ┃ ┃無不良反應 ┃每2小時1次,共5次┃40ml緩注 膜 ┃普魯卡因醯胺┃14mg/kg 1次 ┃每4小時1次 ┃小兒1.4mg/kg1次 ┃ ┃P.O ┃量<5次 ┃如無效10"後重複 穩 ┃利多卡因 ┃0.02-0.05mg/kg1 ┃ ┃0.5-1.0mg/kg,以 ┃ ┃分,總量<5mg/kg.d┃ ┃20mg/ml濃度靜注 定 ┃苯妥英鈉 ┃2-3mg/kg1次 ┃ ┃2-3mg/kg1次靜注 ┃ ┃(治療室速劑量) ┃ ┃治室速20"後重複 劑 ┃心律平 ┃總量<6mg/kg ┃5-6mg/kg1次q.6h ┃1.0-1.5mg/kg1次 ┃ ┃ ┃見效後劑量減半 ┃需時30"復給,<3次 ┃乙馬噻嗪 ┃最大劑量 ┃開始量6-12mg/kg ┃50mg於10%GS20ml ┃ ┃<24mg/kg.d ┃6-8小時1次 ┃中,心電監護緩注 ┃室安卡因 ┃總量500-750mg加 ┃7.5mg/kg1次 ┃0.5-0.75mg/kg.分 ┃ ┃入溶液100ml靜滴 ┃2-3次/日 ┃15"靜注完畢 ──╂──────╂────────╂────────╂───────── β 　┃心得安 ┃ ┃0.5-1mg/kg.d ┃0.05-0.1mg/kg,稀 阻劑┃ ┃ ┃2-3次/日 ┃釋靜注10-30"內完 ──╂──────╂────────╂────────╂───────── Ca2+┃異搏定 ┃ ┃1.0-1.5mg,3次/日┃0.1-0.2mg/kg1次 阻劑┃ ┃ ┃ ┃稀釋後緩注 ──╂──────╂────────╂────────╂───────── 延長┃溴苄胺 ┃ ┃5-10mg,分3次/日 ┃2-5mg/次,稀釋後 動作┃ ┃ ┃ ┃緩注 電位┃胺碘酮 ┃ ┃5-10mg/kg.d 3次/┃2.5-5mg/kg/次,適 ┃ ┃ ┃日,見效後3-6mg/k┃當稀釋後緩慢靜注 ┃ ┃ ┃g,2次/日 ┃ ──╂──────╂────────╂────────╂───────── ┃阿托品 ┃ ┃0.02-0.1mg/kg ┃0.5-1.0mg/次,不 其 ┃ ┃ ┃3次/日 ┃需稀釋,直接緩注 ┃654-2 ┃ ┃0.1-0.3g/kg.d ┃0.2-2.0g/kg 1次 ┃ ┃ ┃3次/日 ┃靜注 它 ┃三磷酸腺苷 ┃ ┃10-20mg,3次/日 ┃治室上速:10-20mg ┃ ┃ ┃ ┃/次,加10%GS10ml ┃ ┃ ┃ ┃快速靜注 ┃西地蘭 ┃首次劑量為總量的┃ ┃<2歲0.03-0.04mg/kg ┃ ┃1/3-1/2,以後4-6h┃ ┃>2歲0.02-0.03mg/kg ┃ ┃1次 ┃ ┃加10%GS20ml緩注 ──┸──────┸────────┸────────┸─────────
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