靠運動治病

在中國，心臟病患者對於「心臟康復」這個概念還相當陌生，雖然手術做得很好，但是由於後續康復沒有跟上，很多人完成手術半年後又回到了病房。怎樣的運動適合心血管病人？慢性病人該如何運動？這就需要將「適量」運動量化，給患者開出運動處方，在安全的範圍內進行運動和康復治療。東方早報身體周刊記者屠俊

心臟病人怎麼能運動呢？66歲的趙民原本就不愛動，心臟手術後就更不敢動了，沒想到醫生給他開了運動處方，靜養不如「動養」。

已有的很多研究表明，適量運動對人體有益，這個結論適用於健康人，同樣也適用於攜帶慢性病的患者。但對於心血管病人來說，運動本身對於他們原本脆弱的心血管功能是極大的考驗，按照以往的認識這類人無法進行運動康復，但事實又證明運動對於患者來說是一劑良藥。

那麼如何在不動和動之間找到平衡點？這方面不能單靠感覺，而是需要儀器測定。同濟大學附屬同濟醫院院長、心血管內科教授王樂民說：「我們所做的就是將抽象的『適量』運動『量化』，給患者開出運動處方，在安全的範圍內進行運動和康復治療。」

心臟病人的顧慮

先從一組數據說起。早在上世紀60年代，美國心臟內科醫生庫珀開始倡導有氧運動，使得美國人的心血管疾病死亡率得到了一定程度的控制：20年間高血壓人數下降了30%以上，心肌梗死死亡率下降37% ，腦卒中死亡率下降50% ，美國人均壽命延長6年。

而在中國，一項研究也顯示，65歲以上老人每周步行4小時以上者，比每周步行少於1小時者，心血管病住院率減少69%，病死率減少73%。

「中國在（上世紀）90年代開始到現在的20多年時間中，心血管的介入治療開始迅速發展，目前，我國的支架安裝數量在世界上排名第二，僅次於美國；差距在於術後康復。」王樂民說。

在中國，心臟病患者對於「心臟康復」這個概念還相當陌生，雖然「支架」、「搭橋」手術做得很多很好，但是，由於後續康復沒有跟上，很多人完成手術半年後又回到了病房，再次心梗住院。

「心血管康復從上世紀60年代就開始起步，至今我們對於運動的態度和疾病的認識經歷過一個觀念的變遷，從傳統角度來看，對於得了心血管病的病人，患者自己不敢動的，醫生也不讓動，這其中是對運動過量導致猝死的恐懼，因為運動本身對患者的心血管系統就是一種考驗，就算是一些自認為健康的正常人在跑完馬拉松或者直接在跑步機上運動猝死的案例都比比皆是，心血管病患者更有運動過量致死的擔憂。另外，患者也會認為自己一動就氣喘，如何還能運動，不如在床上靜養。」王樂民說。

但是，長期不運動的人，四肢肌肉、呼吸肌都會退化，心肺功能得不到鍛煉，甚至會發生靜脈血栓、褥瘡、尿路感染、肺部感染等癥狀，直接影響患者的生存質量及壽命。

王樂民介紹說，「我們從患者的恢復角度，對壞死心肌周圍的毛細血管的新生、組織代謝的修復，進行過對比，最後發現運動組比不運動組好得多。所以，如何找到一個運動的平衡點適量運動才是關鍵，早運動早受益。」

那麼，怎樣的運動才能稱之為「適量的」運動？這個問題連很多醫生都解釋不清。「有些人認為應該以自我的感覺為準，但是事實證明當自己有不適癥狀的時候已經為時過晚。」在王樂民看來，運動完全可以被量化，很多病人通過定製運動處方已經有了改善。

找出運動負荷點

如何制定出適合不同病人的運動量？在同濟醫院的心臟康復平板實驗室便能找到答案。

這裡乍看很像是一個小型的健身房，擺放著跑步機，踏車等各種運動器械，房間一側還放著一套心肺運動試驗儀器，用來評估人體心肺、骨骼肌肉整體的代謝情況。

「運動處方的核心是幫助患者制定運動強度，而其制定的標準主要是依據心肺運動試驗檢測到的無氧率來評估。」心內科副主任醫師沈玉芹說，她同樣是心臟康復平板實驗室的一員。

患者在接受檢測的時候會先被戴上一個密閉的呼吸頭罩，同時心電圖和血壓等情況也會被實時監測，然後患者進行踏車運動，而給予多大的負荷則由醫生把握，活動程度是逐漸變化、逐漸提高的。

「通過這台儀器，我們可以檢測人體在運動中的氧代謝情況，需要多大的氧、消耗多大的氧能被實時地監測出來，不同的運動負荷耗氧量不同，運動負荷運動越大，消耗的氧越是大，通過耗氧大小的檢測，我們將找出他的負荷點在哪裡，即無氧代謝閾值。」沈玉芹介紹。

氧代謝動力學參數中的無氧代謝閾值（AT）尤為重要。氧氣進入人體後，會通過心臟「泵」的工作，隨血液播散到全身各處，完成代謝後轉化成二氧化碳排出體外。

對患者而言，適度的有氧運動是安全的，但一旦運動負荷增加到一定量，以致人體組織對氧的需求量超過體內循環所能提供的氧氣量之後，就不得不通過無氧代謝來提供更多的能量。這種無氧代謝對心臟病的康復病人而言是非常危險的，容易造成運動性猝死。

心臟有氧運動康復處方的科學依據，就是要找出有氧代謝和無氧代謝之間的轉折點，避免患者陷入危險的無氧運動狀態。

相對儀器檢測的精準，坊間還流傳著一種更簡單的測量法——根據脈搏運動來界定有氧運動是否適量。

一般認為，有氧代謝健身運動的有效心率是在120-l80次/分，越接近高限，訓練效果越好。其計算方法，可以用170或180減去年齡。如果是60歲以上或體質較差的中老年人則用170減去年齡。年輕人或體質較好的人，還可以簡單地選擇心率120-140次/分，為小運動量；140-160次/分，為中運動量；160-180次/分，大運動量的標準。

對於這一數值，王樂民卻直呼「危險」：「實際上和無氧代謝閾值比較起來，這個數值估計過高了，數值太大了。」

據他介紹，市面上推出的心率計算方式，要比研究總結出的無氧代謝預估值高20%，人體在達到上述脈搏數上限之時可能已經進入了無氧代謝。「所以一般的人這麼做還可以，因為他的儲備能力還行，但是老年人，特別是身體有一些疾患的話，如果是按照脈搏數，會有一些風險，持續的時間越是長，越容易有風險。」

多運動少吃藥

完成檢測之後，醫生就會幫助患者開具運動處方了，處方的具體內容包括運動種類、運動強度、運動時間、運動頻率、運動進度及注意事項等。

「運動的種類有很多種，有的人可以騎自行車，可以散步，也可以步伐快捷，只要完成運動強度，方式任選。關於運動頻率，我們認為只有經常運動，我們的心臟才會受益，所以我們建議每周運動3-5次，每周至少休息一次。」沈玉芹說，「運動時間會根據個人體質不同循序漸進給予建議，三個月更新一次。」

除了運動處方外，同濟醫院的心臟康復室還配備有康復治療師和心理治療師，康復治療師會先教授患者一套熱身運動，「這能夠幫助患者在運動中避免運動傷害和肌肉拉傷，也能夠幫助患者更容易進入接下去的運動狀態。」康復治療師李廣鶴說。

接著，患者要在跑步機或者踏車上完成處方中所定頻率的運動，李廣鶴會讓患者記住這個頻率，回到家也可以照練。完成康復運動後，患者最後還需要做一些整理運動，當然運動的時候還是要注意是否有胸痛、胸悶、氣急、心慌等不適癥狀。

在心臟康復室，我們見到了進行運動康復治療的患者趙民，原本從事重型機床現場施工工作的他是第一批被派往國外的技術人才，「年輕的時候不懂得休息，也不喜好運動，好強，幹勁十足，老了就吃苦頭了。」

2011年趙民被查出心臟病、高血壓以及糖尿病，老年人的常見病都找上門來。在心臟裝完3個支架後，他發現自己的氣力大不如前。

「那段時間家務活都干不動，出門的時候還要妻子幫我拿東西。」他回憶道，「那時候中醫西醫都看過，西醫讓我按時吃藥、保持靜養，說可以嘗試去農村住住，但是，像我們一直住在市區的人這個方案好像不大現實；中醫也沒有辦法，開了點中藥，讓我繼續調養，但是身體一直沒有起色。我那時候就想，一定要找找其他法子。」

由於陪岳父岳母看病，趙民經常出入同濟醫院，偶然間他了解到心臟康復室有開運動處方，「就想著試試看，沒想到一試效果這麼好。」

在裝完支架後的第九個月，「也就是2012年的2月22日，我開始嘗試運動這種治療方法。」趙民對於這個日子記得特別牢，開始的時候醫生建議他快步走，每天基本鍛煉40分鐘左右。康復室的李廣鶴醫生還教了他一套運動前的準備運動，運動後的整理運動。

現在只要天氣好，趙民都會去公園裡鍛煉。他笑稱，「就是妻子比較累，每天要陪我鍛煉，幫我拿東西，但是，這對她也是有好處，一起運動到了嘛！」

現在趙民可以乾的家務活已經很多了，換窗帘這種事情根本不在話下，最為神奇的是，他的西藥藥量在不斷的減少過程中。

最先是降糖葯，「如今我的血糖在5.5左右，專科門診對於心臟病人的要求都是8以下，控制到這個程度我基本滿意了，所以糖尿病的葯我早就停掉了。心臟病的葯也在慢慢減少。我的目標是，再過半年，除了阿司匹林，打算把所有西藥都停掉！」他笑得很開懷。

今年2月22日，趙民去同濟醫院複查，結論是各項指標比在前面一位做檢測的40多歲患者要好很多，和以往的自己比起來也是上了一個台階。他感嘆，「時隔整整一年，好像命中注定一樣！」

接受度不高

像趙民這樣的患者還有很多。沈玉芹說，很多堅持運動的患者狀態都很好，有些以前每年都要住四五次醫院的心梗患者經過鍛煉現在住院率很低，有些糖尿病的患者都不用吃降糖葯了。但是，對於更多病人而言，「靠運動治病」仍舊是個新奇的說法。

「現在，我們治療心血管的病人後就會緊盯他們快點來開運動處方，同時在其他各個科室也向醫生大力推廣，因為這的確有效。運動，尤其是戶外慢跑、打球、散步等，不花費多少錢，但每天按照處方運動幾分鐘，可能就起到至關重要的作用，有些心梗病人一年就要重複住院四五次，哪次不要幾千塊錢，哪個更划算？不能因為害怕風險就不運動，但是，患者不接受，還是觀念的問題，有些醫生都不一定接受。」沈玉芹說。

王樂民也坦言，運動處方這項工作到目前為止還沒有產生效益，「此項心臟康復項目尚未列入醫保，也沒有收費標準，所以，只有醫院貼錢在做這個事情，但又不能不做，因為對患者確實有益，心血管康復才剛剛起步。」

據他介紹，國際上開展心臟有氧運動康復，特別是以無氧代謝閾值為靶點來測試患者心肺儲備功能的國家中，美國、日本和德國都走在前列，北歐一些國家也不錯，但是這些國家的人口基數比較小，就中國來說，以往上海同濟醫院是唯一一家，現在北京、廣州都開始做這項工作。

「希望在不久的將來，運動處方也能像西方國家一樣列入醫保範圍，大家都能重視在合理的運動範圍內運動。」王樂民說。

（文中患者「趙民」為化名）

轉自：姜廣策 要麼第一要麼唯一