盤點：抗菌藥物解析

抗菌葯主要分為八大類，即β—內醯胺類；氨基糖苷類；四環素類；氟喹諾酮類；葉酸途徑抑製劑類；氯黴素；糖肽類包括萬古黴素和替考拉寧；大環內酯類。抗菌藥物的應用需根據不同的感染性疾病進行合理選擇。

抗菌藥物與抗生素

在臨床實踐中，抗菌藥物、抗生素等概念十分容易混淆，而如何區分往往困擾著不少醫務工作者。有的人認為「抗生素是抗菌藥物的舊稱」，有的則堅持「抗生素比抗菌藥包含更廣」，還有的乾脆把抗菌葯和消炎藥混為一談。

如何區分？

根據第 17 版的《新編藥物學》，抗生素系指由細菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產生的具有抗病原體或其他活性的一類物質。抗菌藥物是指對細菌、真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲有抑制或殺滅作用的一類藥物。所以說，抗菌葯除一部分來自於自然界中某種微生物的抗生素（如青黴素、鏈黴素等）外，還包括人工合成的抗菌藥物，比如磺胺類葯、喹諾酮類等。

抗菌葯作用機制

阻斷細胞壁合成：β-內醯胺類、萬古黴素、桿菌肽損傷細胞膜影響通透性：多粘菌素、兩性黴素、制黴菌素、達托黴素阻斷核糖體蛋白質合成：氨基糖苷類、四環素類、紅霉素、氯黴素、利奈唑胺阻斷 RNA、DNA 合成：喹諾酮類、利福平、新生黴素、乙胺丁醇、甲硝唑影響葉酸代謝：磺胺類、異煙肼、乙胺丁醇

重點介紹

1.β-內醯胺類藥物包括青黴素類、頭孢菌素類、碳青黴烯類、含酶抑製劑的β—內醯胺類及單環醯胺類等 。β-內醯胺類藥物呈時間依賴性，抗生素後效應（PAE）持續時間短，需一天內多次給葯。可以通過增加劑量、增加給葯次數、延長給葯時間或持續給葯，以增強療效、增加藥物濃度高於最小抑菌濃度的時間（T＞MIC）。具體特點見表 1 至表 5。表 1 青黴素類抗生素特點主要不良反應為過敏（需要皮試）口服製劑青黴素 V、阿莫西林對主要 G 和部分 G-有效注射製劑青黴素 G主要針對 G 菌，對鏈球菌有效（如丹毒、急性化膿性扁桃體炎、IE），90% 的甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）已耐葯氨苄青黴素不耐酶，治療鏈球菌、腸球菌感染；腸球菌首選氨苄和舒巴坦聯用，大腸桿菌耐葯率高替卡西林主要對 G-有效，假單胞菌效果好表 2 頭孢類抗生素特點對腸球菌、厭氧菌無效，腎毒性低，對β內醯胺酶穩定性提高抗菌譜臨床應用代表藥物第一代主要作用於 G 球菌皮膚軟組織感染、CAP、泌尿系感染、圍手術期預防性用藥頭孢唑啉頭孢拉定：常用於泌尿系感染頭孢氨苄第二代對 G-有效，對銅綠假單胞菌無效，可覆蓋肺炎球菌同一代頭孢頭孢呋辛頭孢呋辛酯頭孢克洛第三代對 G 比一代弱，對 G-作用強。可被超廣譜β內醯胺酶（ESBL）分解（大腸桿菌和肺炎克雷伯）CNS 感染、耐葯肺炎球菌感染頭孢噻肟：代謝產物為二代頭孢，用於 CNS 感染頭孢曲松：半衰期長；可用於嚴重 CNS 感染頭孢哌酮：80% 膽道排泄，對銅綠假單胞菌有效，其他抗菌譜同頭孢噻肟；但耐葯嚴重頭孢他啶：對銅綠假單胞菌強效，對不動桿菌優於頭孢噻肟，對 G 不如一代和頭孢噻肟第四代可覆蓋 G 和 G-，對 AmpC 酶穩定頭孢吡肟表 3 β內醯胺酶抑製劑類抗生素特點與β內醯胺類藥物協同作用；除舒巴坦對不動桿菌有活性外，其餘藥物對細菌無直接活性單葯抗菌譜復方製劑舉例克拉維酸（棒酸）抑酶廣譜，對 G 球菌和 G-產生的酶有抑制作用，對 I 型誘導酶效果差阿莫西林 克拉維酸（安美汀）替卡西林 克拉維酸（特美汀）舒巴坦（青黴烷碸）對 I 型誘導酶無用，與青黴素和頭孢類有協同作用，對不動桿菌有活性頭孢哌酮 舒巴坦（舒普深）他唑巴坦半合成酶抑製劑，廣譜哌拉西林 他唑巴坦（特治星）表 4 頭黴素類抗生素特點代表藥物抗菌譜臨床應用頭孢美唑（先鋒美他醇）對 G 、G-、脆弱類桿菌、產 ESBL 大腸桿菌有效，酶穩定性好，效果約等於二代頭孢用於輕度院內感染頭孢米諾、頭孢拉他相當於三代頭孢菌素表 5 碳青黴烯類抗生素特點代表藥物抗菌譜臨床應用Group1：厄他培南廣譜，對非發酵 G-桿菌效果差，對耐葯葡萄球菌無效用於嚴重院外感染、輕中度院內感染Group2：亞胺培南廣譜，對非發酵 G-桿菌效果好，對 MRSA、VRE、嗜麥芽窄單孢菌無效，對厭氧菌活性在β內醯胺類中最強，對β內醯胺酶穩定亞胺培南 西司他丁用於危重症院內感染，不用於 CNS 感染Group2：美羅培南用於危重症院內感染，美羅培南可用於 CNS 感染Group3對 MRSA 有活性，但未進入臨床2. 氨基糖苷類抗菌譜：對需氧 G-抗菌活性強，部分對銅綠假單胞菌有效，G 差。不良反應：耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻滯作用。老年人、腎臟疾病、休克、脫水者禁用，避免與腎毒性藥物聯合應用。代謝特點：劑量依賴性，PAE 強，每天 1 次大劑量給葯。單用易耐葯，多聯合用。代表藥物：慶大黴素、妥布黴素、阿米卡星、奈替米星、依替米星。3. 喹諾酮類喹諾酮類共有四代，目前常用的有環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，其餘均因不良反應退市或較少使用。抗菌譜：對 G 、G-、支原體、分枝桿菌均有效；對銅綠假單胞菌有效；大腸桿菌耐葯率約 60%。適應徵：最適用於腸道感染（如傷寒、痢疾、霍亂）；但因大腸桿菌耐葯率較高，不用於院內感染的經驗性治療；左氧氟沙星、莫西沙星可適用於社區獲得性肺部感染。不良反應：胃腸道反應、皮疹、精神神經反應、關節病變、肝損、與茶鹼競爭排泄、交叉耐葯、影響小兒軟骨發育，孕婦慎用。4. 大環內酯類抗菌譜：對 G 作用強，對部分厭氧菌、衣原體、支原體、軍團菌、幽門彎麴菌有效。具有非特異性抗炎作用。適應徵：適用於院外呼吸系統感染，但鏈球菌、肺炎球菌、肺炎支原體耐葯率高，紅霉素已退居二線。不良反應：胃腸道反應、皮疹、靜脈炎、肝損。其中紅霉素最大的不良反應是劇烈嘔吐，可用於胃輕癱患者。代謝特點：半衰期長、組織濃度高。代表藥物：紅霉素、羅紅霉素、克拉黴素、阿奇黴素。5. 糖肽類糖肽類為治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、腸球菌等多重耐葯 G 球菌的首選葯。甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）用一代頭孢或阿莫西林-克拉維酸即可。（1）萬古黴素、去甲萬古黴素：窄譜殺菌，對 G 、艱難梭菌抗菌活性強。不良反應包括變態反應（紅人綜合征）、耳毒性、腎毒性等。（2）替考拉寧：組織分布比萬古黴素更廣。6. 甲硝唑甲硝唑為厭氧菌首選，作用僅次於亞胺培南，且不易耐葯，對阿米巴和滴蟲有效，幾乎無耐葯。7. 四環素表 6 四環素類抗生素特點適應徵抗菌譜不良反應多西環素、米諾環素國內用於 CAP 和非淋菌性尿道炎的治療與紅霉素相似，對紅霉素耐葯的可用四環素替加環素國內只被批准用於腹腔感染（主要是 G-桿菌、腸球菌、厭氧菌）和皮膚軟組織感染對 G 、G-、厭氧菌均有效；對銅綠假單胞菌作用弱胃腸道反應（連續使用後好轉）、肝損害8. 林可黴素、克林黴素抗菌譜與紅霉素相似，克林黴素對厭氧菌、人型支原體和沙眼衣原體敏感。9. 氯黴素抗菌譜：抗菌譜非常廣，對 G-桿菌、G 球菌、螺旋體、立克次體、支原體、衣原體、厭氧菌有效。適應徵：治療難治性 CNS 化膿性感染的藥物之一。不良反應：骨髓抑制、再障，現在應用少。代謝特點：脂溶性好，易透過血腦屏障。10. 惡唑烷酮類（利奈唑胺）抗菌譜：G ，包括 MRSA、萬古黴素中敏型金黃色葡萄球菌（VISA）、抗萬古黴素腸球菌（VRE）、青黴素耐葯肺炎鏈球菌（PRSP）。不良反應：一過性骨髓抑制（可逆）、周圍神經炎（建議使用不超過 1 個月）。代謝特點：組織分布廣，口服製劑吸收迅速安全。11. 環酯肽類（達托黴素）抗菌譜：G 球菌，包括 MRSA、VRE 等。適應徵：皮膚感染、血流感染（包括 IE、導管相關血流感染），不用於肺炎。代謝特點：濃度依賴性，每天 1 次給葯，不良反應少。
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