新生兒感染：抗生素的臨床應用

06-09

感染在住院新生兒中佔有重要的地位，也是新生兒臨床診治和疾病管理中的難題。手衛生的推行、抗生素使用的指征以及規範地無菌操作，對於控制感染，改善其臨床轉歸和預後，有積極作用。在肯定抗生素的治療效果的同時，也要意識到濫用抗生素帶來的苦果，如細菌的耐藥性、抗生素的毒副作用以及醫療費用的增加，因此合理應用抗生素十分重要。

作者：夏波

來源：醫學界呼吸頻道

感染的高危因素

　　1.產前高危因素：①母親發熱≥38℃；②母親心動過速；③胎兒心動過速；④胎膜早破（尤其≥18 h）；⑤早產；⑥多次陰道產檢；⑦既往新生兒有早期敗血症表現的病史；⑧母親有明確的B族溶血性鏈球菌（GBS）感染。

　　2.產後高危因素：①不可預期的復甦；②早期發生的呼吸暫停；③發熱；④外周灌注不足；⑤呼吸窘迫（呻吟、鼻翼扇動、喘鳴、煩躁、肋間肌凹陷、發紺、易激惹、心動過速、呼吸急促、高/低血壓、CO2瀦留、需氧量增加）；⑥羊水混濁；⑦深靜脈置管（UAC、UVC、PICC）；⑧黃疸加重。

　　晚發性感染/院內感染的徵象：①發熱；②呼吸暫停和/或發紺發作的頻率增加、嚴重程度增加；③呼吸形態改變；④腸淤張；⑤體溫不穩定；⑥低血糖、高血糖；⑦其他異常徵象：少吃、少哭、少動等。

　　感染的血液學證據：①血常規：WBC>20000/L（必須查細胞形態）/中性粒細胞減少/核左移（未成熟中性粒細胞比值≥0.2）及血小板計數；②中毒性改變（中毒顆粒、空泡改變、凋亡小體、胞內菌）；③C-反應蛋白（CRP）；④降鈣素原；⑤細菌培養；⑥胸片/腹片

常用抗生素：

　　1.青黴素類：青黴素仍是目前治療新生兒期感染性疾病的一線抗生素之一，主要用於肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和不產酶金黃色葡萄球菌感染，對產青黴素酶的金黃色葡萄球菌感染可選用苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林和氟氯西林等。氨苄西林和阿莫西林抗菌譜較廣，對部分革蘭陰性桿菌有抗菌活性，但對銅綠假單胞、耐葯葡萄球菌、克雷伯菌不敏感。青黴素類中哌拉西林、美洛西林和阿洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜更廣（對銅綠假單胞菌有抗菌活性），抗菌作用也較氨苄西林和阿莫西林更強。

　　2.頭孢菌素類：第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，常用的有頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松和頭孢唑肟等。

　　3.其他抗生素：萬古黴素、去甲萬古黴素、氨基糖苷類等毒性大的抗菌藥物。確有應用指征時，在進行血葯濃度監測下可給予個體化用藥。

　　抗生素應用流程：①≤生後3天，為早期感染：青黴素+氨苄西林；炎症指標陽性，改為青黴素+三代頭孢，並根據葯敏結果調整；②>生後3天，為晚期感染，分社區感染和院內感染，社區感染首選阿莫西林，二線為青黴素+三代頭孢；院內感染首選先鋒V+哌拉西林，根據葯敏結果調整。③有顱內感染徵象者：青黴素+可通過血腦屏障的三代頭孢/美平；④超低出生體重（ELBW）患兒，使用三代頭孢超過7天，口服氟康唑預防真菌感染；若任一部位塗片或培養真菌陽性，改為靜脈應用氟康唑；⑤嚴重感染、敗血症：萬古黴素+美洛培南；⑥NEC及腸道感染：青黴素+三代頭孢+甲硝唑；⑦膽道感染：首選頭孢哌酮/哌拉西林。

抗生素應用注意事項：

　　1.應用抗生素前一定要取標本送檢微生物學檢查（考慮敗血症+血培養；考慮CNS感染或伴發熱+腰穿；考慮呼吸系統癥狀+痰培養/胃液培養（第一次開奶前做）；考慮胃腸道感染+大便培養；未能明確感染部位+尿培養）；2.盡量使用窄譜抗生素，如氨苄青黴素/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等；

　　3.勿將三代頭孢菌素或碳烯酶類藥物作為一線抗生素；

　　4.制定病房抗生素分級使用規範，避免濫用昂貴、廣譜藥物；

　　5.充分信賴病原學檢查結果，如細菌培養陰性，血常規等實驗室檢查結果不支持感染，可放心停用抗生素；

　　6.規範抗生素預防和治療標準以及用藥療程，根據流行病學特點經驗性用藥，避免長期大量使用，避免使用藥效相同的藥物；

　　7.注意隔離有細菌定植的病例，避免致病菌擴散；

　　8.樹立預防醫院感染理念，強化感染控制措施，切記洗手最重要。