《青黴素皮膚試驗專家共識》，中國青黴素皮試走向規範化

06-09

《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》明確規定使用青黴素前必須進行皮膚試驗，陰性方可使用。

而 2017 年 10 月，國家衛生計生委抗菌藥物臨床應用與細菌耐葯評價專家委員會發布了《青黴素皮膚試驗專家共識》，進一步對青黴素皮試的相關環節進行了釋疑和更新，對臨床醫生具有重要的指導意義。

青黴素皮試應規範化操作

目前臨床通常將青黴素過敏反應分為：

1. 速髮型過敏反應，由 IgE 介導的過敏反應，包括蕁麻疹，以及造成嚴重生命威脅的過敏性休克、喉頭水腫和支氣管哮喘等，多在 1 h 內出現，少數可遲至 6 h 內發生；

2. 遲髮型過敏反應，包括 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型過敏反應，通常發生於給葯 1h 以後。

總體來看，青黴素過敏反應的發生率不是很高，患者中 5%～10%聲稱對青黴素存在某種類型過敏反應，但其中 85%～90%青黴素皮試陰性並可耐受。

青黴素速髮型過敏反應發生率約為 0.01%～0.04%，而死亡率約為 0.002%，美國估計每年死於青黴素過敏患者達 500～1000 人。

上海交通大學附屬兒童醫院小兒呼吸科主任醫師陸權教授認為，凡是使用青黴素類的抗菌藥物，無論是從口服、靜脈或者是肌肉注射都需要做青黴素的皮試，這是為了保障我們患者的安全，以避免青黴素所引起的速髮型過敏嚴重不良反應。

因此，無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給葯途徑，應用青黴素類藥物前均應進行皮試。停葯 72 h 以上，應重新皮試。

青黴素皮試的禁用於：

1. 近 4 周內發生過速髮型過敏反應者；

2. 過敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小劑量過敏原導致嚴重過敏反應病史等；

3. 有皮膚劃痕症，皮膚肥大細胞增多症，急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院副院長俞雲松教授指出，青黴素皮試要注意病史的詢問，病人有沒有過敏史？那麼在皮試的過程當中，有助於皮試液的規範使用，結果的正確解讀，可避免假陽性，推動抗菌藥物的合理應用。

理想的青黴素皮試液應包括：

1. 代表次要抗原決定簇的青黴素 G、青黴噻唑鹽和青黴吡唑酸鹽；
2. 代表主要抗原決定簇的青黴噻唑一多賴氨酸（PPL）；
3. 如擬使用氨基青黴素，可增加氨苄西林或阿莫西林成分。目前青黴噻唑鹽、青黴吡唑酸鹽在大多數國家無商業供應，我國無 PPL、青黴噻唑鹽和青黴吡唑酸鹽商業供應。

青黴素皮試結果的「假陽性」問題

青黴素皮試結果如果呈現陰性，表示發生過敏性休克等速髮型過敏反應的風險較低，可接受青黴素類藥物治療，但仍有發生速髮型過敏反應的風險，尤其在首次給葯時。

如果呈現陽性，提示患者發生過敏性休克等速髮型過敏反應的可能達 50％，不宜使用青黴素類藥物。

但我們應該注意的是，青黴素皮試結果有近半數為假陽性。北京大學第三醫院藥劑科主任翟所迪教授指出，在青黴素皮試當中，經常會出現假陽性，在有些單位假陽性的發生概率非常高的，假陽性會影響著患者的用藥，使患者失去了選擇青黴素治療的機會。

青黴素皮試當中假陰性也是會經常發生的。假陰性有時候會給我們造成一個錯覺，實際上也可能發生急性嚴重過敏反應，因此做好救治準備是第一位的。

識別的越早越準確，救治得越及時，效果就會越好，所以我們要認真的學習《青黴素皮膚試驗專家共識》，執行這個共識，甄別並減少青黴素假陽性，臨床合理應用青黴素，來保證我們的患者用藥安全有效。

復旦大學抗生素研究所臨床應用室副主任、《青黴素皮膚試驗專家共識》主要撰筆人楊帆教授也認為，《青黴素皮膚試驗專家共識》的一個重要意義是優化皮試來減少那些假陽性。

在此特彆強調：詢問病史里皮試陽性不要等同於青黴素過敏。因為皮試陽性有很多人不是真正的過敏，這裡有一定的假陽性存在的幾率；另外有些人即使過去是真正的過敏，過一段時間他可以脫敏。

所以我們提倡，僅僅是皮試陽性，也可以再做皮試。很多病人按過去的做法，從此再不做皮試，視為青黴素過敏，永遠不用青黴素。現在有了《青黴素皮膚試驗專家共識》就增加了使用青黴素的機會。

青黴素皮試為假陽性的情況，且特異性 IgE 抗體可隨時間衰減（半衰期10-1000d），發生過敏反應者 50% 在 5 年內不再過敏，80% 在 10 年內不再過敏，這些患者今後仍可重複青黴素皮試、評估能否應用青黴素類藥物。既往青黴素皮試陽性患者，如無青黴素過敏反應的臨床表現，在過敏史中應表述為「曾青黴素皮試陽性」，而不應表述為「青黴素過敏」。

正確應對青黴素皮試過程的風險處理

另外有一個不容忽視的問題就是青黴素皮試本身亦可能導致速髮型過敏反應，應有搶救設備與藥品準備。楊帆教授認為，在青黴素皮試中要做好搶救準備。即使是皮試陰性的患者，他也可以有假陰性，所以能可能嚴重的過敏反映，所以我們任何時候有備無患。

問過往病史，進行密切觀察，同時做好搶救準備。一旦發生過敏性休克等嚴重速發性過敏反應，應及時就地採取搶救措施：

1. 迅速中止皮試操作；

2. 及時建立靜脈通路；

3. 予以肌內或皮下注射腎上腺素( 1:1000 腎上腺素，成人 0.3～0.5mL；兒童 0.01 mg/kg 體重，最大 0.3 mL，每 15～20 分鐘可重複)；
4. 吸氧及糖皮質激素等其他藥物治療。

另外，我們須注意應用抗組胺藥物可能影響皮試結果：

1.皮試前應停用全身應用一代抗組胺葯(苯海拉明)至少 72 h，二代抗組胺葯（西替利嗪、氯雷他定）至少 1 周；停用鼻腔噴霧劑至少 72 h；

2.雷尼替丁等：受體拮抗劑應停用至少 48 h；

3.β 受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）等藥物可能影響對速髮型過敏反應救治，皮試前應停用至少 24 h，尤其在存在發生嚴重過敏反應可能時。

楊帆教授強調，我們應該把青黴素皮試做的更嚴謹，青黴素的過敏史問的更到位，使更多患者有機會使用青黴素，同時我們在全國摒棄頭孢菌素皮試試驗，減少醫護的工作量，同時也使得患者增加使用頭孢菌素機會，減少一些像碳青黴烯、糖肽類、喹諾酮類這類藥物的使用。

從而使得我們國內抗菌葯的總量得以減少使用，另外一方面使抗菌葯使用品種結構更加合理。