荊志成：阜外醫院處理急性肺栓塞的十大經驗

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急性肺栓塞有較高的發病率和隱匿致死性，專科醫院是如何處理的？近期中國醫學科學院阜外醫院血栓栓塞性疾病診療中心荊志成等就談了一下實戰經驗。

1.伴隨休克或持續性低血壓的可疑急性肺栓塞，死亡危險非常高。高危特徵包括出現收縮壓＜90 mmHg或下降≥40 mmHg，且持續超過15 min的持續性低血壓時。

2. 對於可疑高危急性肺栓塞，能耐受CT肺動脈造影（CTPA）者，首選急診CTPA明確診斷；難以耐受外出檢查者，床邊超聲可派上用場，超聲右心室超負荷是開展再灌注治療的重要指征。

3. 對於不存在血液動力學障礙的可疑非高危急性肺栓塞，血栓中心診斷流程與指南基本一致，可使用肺通氣/灌注掃描（V/Q scan）排除。

4．D-二聚體水平升高對判斷血栓是否為急性活動期的特異性不強，擬診急性肺栓塞患者無論D-二聚體水平是否升高，均需行V/Q scan或CTPA確診，否則以CTPA結果為最終診斷依據。

5. 活動期惡性腫瘤是急性肺栓塞發生的重要危險因素，也是影響後續抗凝治療方案選擇的關鍵因素之一，因此排查噁心腫瘤也是臨床診斷過程的一個重要步驟，可用腫瘤標記物進行篩查。

6. 對於急性肺栓塞患者還需考慮高危因素，比如高同型半胱氨酸血症。對無明顯誘因和顯性高危因素，以及不明原因反覆出現深靜脈血栓形成癥狀，或有靜脈血栓栓塞症家族史患者，要積極篩查易栓症。

7.對血液動力學不穩定的高危肺栓塞患者和簡化肺栓塞嚴重程度指數（sPESI）≥1且存在右心室功能不全的影像學證據、心肌損傷標誌物升高的中高危患者，應在出現血液動力學失代償表現時，及時開始再灌注治療，首選溶栓。

8.就抗凝方案，ESC對急性期抗凝仍推薦胃腸外抗凝藥物，後續口服抗凝藥物推薦華法林和利伐沙班、阿哌沙班、達比加群等。

9.就延續急性期的抗凝治療，阜外醫院首選利伐沙班作為長期抗凝葯。

10.成立抗凝門診，由內科醫師、臨床藥師、科研護士組成出診團隊，加強血栓性疾病患者的管理，使靜脈血栓性疾病的抗凝治療更規範、有效和安全。

來源：連天宇, 嚴欣欣, 荊志成. 急性肺栓塞的臨床實踐：阜外醫院血栓中心的臨床經驗. 中華心血管病雜誌, 2016, 44: 186-190.