非動脈粥樣硬化性冠心病

儘管冠狀動脈的動脈粥樣硬化是管腔狹窄及冠心病的最常見原因，但也存在許多引起管腔嚴重狹窄及相關臨床冠狀動脈事件（如心絞痛或急性心肌梗死）的非動脈粥樣硬化原因。各種非動脈粥樣硬化性冠心病可通過以下機制降低或干擾冠狀動脈血流： ① 固定性管腔阻塞（內在狹窄）。② 動脈壁或鄰近組織的病變造成管腔受累（外源性狹窄）或以上兩者並存。冠狀動脈血流的減少亦可由近乎完全正常冠狀動脈壁的動力性變化（痙攣）或心肌氧供需平衡失調而引起。

本文重點介紹先天性畸形、冠狀動脈夾層、炎症性冠狀動脈疾病、冠狀動脈血栓形成（抗磷脂抗體綜合征）、冠狀動脈栓塞及冠狀動脈痙攣等引起冠狀動脈狹窄或阻塞的非粥樣硬化因素。

第一節 先天性畸形

左右冠狀動脈源於同一瓦耳薩耳瓦竇：異常血管橫過心底部經肺血管幹前，主動脈後，或位於主動脈和肺動脈之間通過。其中有７９％的患者發生與畸形有關的猝死和心肌梗死。

單支冠狀動脈

單支冠狀動脈的患者在臨床上可無癥狀，因此生前診斷主要靠血管造影，本病需與一側冠狀動脈開口處由於動脈粥樣硬化或血栓完全阻塞相鑒別。當單支冠狀動脈的主幹或主要分支延肺動脈與主動脈之間走行時，由於主動脈或肺動脈的機械壓迫，可使心肌缺血甚至猝死。

冠狀動脈閉鎖

在嬰兒和兒童中，兩個主冠狀動脈口之一閉鎖可伴發心肌缺血或梗死。受累血管靠對側冠狀動脈發出的側枝供血。

冠狀動脈異位

在嬰兒和兒童，冠狀動脈異位起源於肺動脈干可引起心肌缺血和梗死，其中左冠狀動脈為異位動脈的佔９０％，左心室前隔部和前側部心肌極易受損。該類患者常表現為收縮期雜音或猝死，心電圖異常，原因在於乳頭激活前隔部心肌受損所致。

心肌橋

冠狀動脈的部分階段埋人心肌內，形成肌橋。在所有因胸痛行冠狀動脈造影的患者的０．５％一７．５％，有報道認為是年輕運動員猝死的原因之一。最易受肌橋壓迫的是左前降支。多數患者無癥狀，少數患者可有心絞痛，極個別患者出現心肌梗死。心肌缺血可見室性心律失常，左前降支和第一穿行支阻塞可引起高度房室傳導阻滯，優勢冠脈近端受壓時，可導致猝死。該類患者迴旋支和右冠較細，且少有側枝循環，受損冠脈供血區多為缺血性壞死。

冠狀動脈瘺

冠狀動脈及其分支與心腔、血管之間的異常相通。可見任何年齡，多為冠脈造影時發現。臨床可有連續性雜音，心絞痛，心肌梗死，猝死，心衰，心內膜炎，心律失常，上腔靜脈綜合征。右冠狀動脈瘺更為常見，９０％的瘺流入靜脈循環，多為單通道。

冠狀動脈瘤

先天性冠狀動脈瘤多見於右冠狀動脈，而後天獲得性冠狀動脈瘤多見於動脈粥樣硬化。成年人嚴重的冠狀動脈瘤很可能來自幼年時曾患過結節性多動脈炎，川崎病或是大動脈炎。

第二節 冠狀動脈夾層

伴有或不伴有內膜撕裂的動脈中層因出血而分離的情況稱為冠狀動脈夾層。中層分離迫使內膜中膜層（真腔的壁）移向冠狀動脈真腔而導致遠端心肌缺血或梗死。冠狀動脈夾層可以是原發性或繼發性的。繼發性冠狀動脈夾層更常見，尤其是主動脈根部夾層延展所致者。原發性冠狀動脈夾層可由冠狀動脈造影、心臟外科手術、胸外傷或自發性等因素而引起。

大多數自發性冠狀動脈夾層發生於較年輕的女性（通常在產後）。常累及左前降支（或左主幹）。男性右冠狀動脈亦易被累及。自發性冠狀動脈夾層的病因尚不清楚。大致可將這些患者分為3組： ① 有動脈粥樣硬化病變基礎者。② 與產後有關者。③ 特發性者。系統性高血壓並不是自發性夾層的危險因素。有的自發性冠狀動脈夾層患者屍檢中可見受累冠狀動脈中層存在細小胞囊狀腔隙，此可能為病因之一。有人認為，冠狀動脈壁嗜伊紅細胞浸潤亦可能是自發性冠狀動脈夾層的病因之一。嗜伊紅細胞通過釋放其顆粒中的蛋白酶破壞冠狀動脈的膠原、彈性蛋白或平滑肌等，最終導致夾層的發生。

自發性冠狀動脈夾層可致猝死或急性心肌梗死。從自發性冠狀動脈夾層初始事件存活下來的患者預後較好，4年時存活率可達80％。自發性冠狀動脈夾層的治療目前尚不確定。對多數病情相對穩定的患者，阿司匹林、鈣拮抗劑及硝酸酯類等葯可獲較好療效。對於左主幹病變、多支病變、藥物不能控制及病情不穩定的患者，冠狀動脈搭橋術（CABG）和（或）經皮介入治療（PCI）可獲良好療效。

第三節 冠狀動脈炎（血管炎）

冠狀動脈炎簡稱冠脈炎（血管炎）是一種在多種情況下已報道的很少見的事件。冠狀動脈損傷可直接導致心肌缺血或心肌梗死（MI），伴有或不伴有有關冠狀動脈的血栓形成。有學者（Baroldi）根據浸潤冠狀動脈的途徑將冠狀動脈炎進行了有用的分類。冠狀動脈炎可由鄰近器官或組織感染直接引起（如由主動脈瓣、心內膜炎、心外膜結核所致的心外膜或心肌膿腫）。在這種情況下，冠狀動脈外壁首先受累；冠狀動脈炎也可從冠狀動脈腔或滋養血管經血源傳播而致，在這種情況下，內膜層首先受累。對其他一些血管炎，其傳播源的確切機制尚不清楚。有人亦將如下一些形態組織學表現作為冠狀動脈炎的標誌： ① 伴有或不伴有鈣化的局限性動脈壞死。② 不伴基礎動脈粥樣硬化性的急性冠狀動脈血栓形成或機化血栓再通。③ 與損傷及介入操作無關的血管破裂。④ 伴繼發管腔狹窄的冠狀動脈壁增厚。⑤ 伴動脈瘤形成的管壁變薄。特異的冠狀動脈病變也可見於特殊的系統性疾病（如結節性多動脈炎）。

結核

結核性血管炎主要見於心外膜及心肌病變的患者。特異性冠狀動脈肉芽瘤可累及血管外膜（外層）、內膜或血管全層。

結節性多動脈炎

結節性多動脈炎可能是冠狀動脈血管炎的最常見原因。它是一種影響中小血管的系統性壞死性血管炎。Holsinger等報道66例患者，41例（62％）冠狀動脈受累，且41例具有不同範圍的心肌梗死。冠狀動脈病變與其他部位的壞死性血管病變相同。早期為中層及內彈力膜的崩解，修復期則為內膜增生及瘢痕形成。冠狀動脈也可擴張形成腹狀冠狀動脈瘤，可因血栓而閉塞或破裂（導致致命的心包填塞）。

巨細胞性動脈炎

巨細胞性動脈炎主要累及顳葉及其他顱動脈。但也有報道冠狀動脈受累及心肌梗死的病例。動脈壁病變為一種肉芽腫樣炎症反應，伴隨沿崩解的內彈力膜的巨細胞浸潤。內膜將極度增厚，最後血管轉變成纖維條索。也可出現腔內血栓。在Harrison報道的16例顳葉動脈炎的患者中，僅1例冠狀動脈受累。

系統性紅斑狼瘡

心包及心肌受累是系統性紅斑狼瘡的常見併發症。多個無動脈粥樣硬化的年輕狼瘡患者罹患急性心肌梗死，這些患者的冠狀動脈屍檢發現，內膜纖維化增生，這可能是動脈炎修復後的表現。有人對1名16歲的女性狼瘡患者分析發現，其急性心肌梗死是由於3支主要冠狀動脈新近血栓閉塞所致。還有人對1名29歲患有狼瘡及AMI的婦女進行研究發現，該患者同時患有嚴重的冠狀動脈粥樣硬化，這可能提示， 狼瘡或其他引起動脈炎的疾病可加速冠狀動脈粥樣硬化的發展。在瀰漫性纖維樣壞死及纖維化的血管炎患者中，更細的心肌內冠狀動脈常被累及。

Burger病（血栓性脈管炎閉塞症）

在極少數Burger病患者，冠狀動脈可見多形核白細胞、組織細胞及巨細胞浸潤，伴有或不伴有冠狀動脈血栓形成；或僅僅只有冠狀動脈血栓形成，而無細胞浸潤。在Saphir報道的30例患者中，僅1例冠狀動脈受累。而Averbuck及Silbert研究的19例患者中，有6例冠狀動脈血栓形成。

Wegener肉芽腫病

Wegener肉芽腫病是一種壞死性血管炎，常累及腎血管及肺血管系統。Parrillo及Fauci報道，小的及中等大小的冠狀動脈可見纖維樣壞死。而Gatenly等報道，大冠狀動脈亦可閉塞，甚至導致心肌梗死。

傳染性（感染性）疾病

許多傳染性（感染性）疾病與冠狀動脈炎有關，如： 梅毒、感染性心內膜炎、沙門菌病、斑疹傷寒及麻風病等。梅毒是最常累及冠狀動脈的傳染性疾病之一。約1/4的Ⅲ期梅毒患者罹患冠狀動脈起始（開口）部狹窄。左或右冠狀動脈的起始3～4mm常被侵襲，且表現為閉塞性動脈炎。在極少數情況下，冠狀動脈病變表現為梅毒瘤。心絞痛及急性心肌梗死可由梅毒性冠狀動脈病變引起。瘧原蟲及含瘧原蟲的紅細胞可堵塞較大的冠狀動脈。血吸蟲病也可導致心肌梗死。

結膜皮膚淋巴結綜合征（川崎病）

這一急性發熱性疾病常侵害嬰兒及幼童。約20％的患者，冠狀動脈滋養血管之血管炎可導致冠狀動脈瘤形成、血栓形成及心肌梗死。1％～2％的患者死於心肌梗死或室性心律失常。晚期，動脈瘤中的血栓脫落亦可引起心肌梗死。偶可發生動脈瘤破裂導致死亡。

高安病（無脈症、大動脈炎）

該症可導致主動脈及其大分支肉芽腫樣全動脈炎及纖維化，進而導致管腔狹窄。在多個病例報告中顯示，該病可累及冠狀動脈開口部及近段主要冠狀動脈。這種冠狀動脈病變可導致心絞痛及急性心肌梗死。

類風濕性疾病

在極少數情況下，類風濕性疾病引起的動脈炎及內膜增厚可造成主要冠狀動脈嚴重狹窄。而更常見的是，有10％～20％類風濕關節炎屍檢患者中，較小冠狀動脈（包括交通支血管）常罹患瀰漫性冠狀動脈炎。強直性脊柱炎患者之小的心肌內冠狀動脈可出現嚴重狹窄。有人報道1例強直性脊柱炎患者之左主幹完全閉塞。

第四節 冠狀動脈血栓形成（抗磷脂抗體綜合征）

抗磷脂抗體綜合征 (Antiphospholipid antibodies syndrome,APS）表現為反覆出現的動靜脈血栓形成，心臟或是腦缺血，習慣性流產，血小板減少症（thrombocytopenia），心臟瓣膜損害，上述癥狀可單一存在或是多個存在。可與自身免疫性疾病同時出現，患者血清中可檢出狼瘡抗凝因子（ＬＡ）或抗心脂抗體（ａＣＬ）。抗磷脂抗體（Antiphospholipid antibodies, APA）最初可能會在系統性紅斑狼瘡（ＳＬＥ）、類風濕性關節炎（ＲＡ）等疾病的患者中發現，也可能在無結締組織病的患者中出現。臨床主要分為原發性ＡＰＳ和繼發性ＡＰＳ。還有一種極為少見的臨床類型，稱為惡性ＡＰＳ，表現為短期內進行性出現廣泛的血栓形成，累及多個重要臟器，可造成器官功能衰竭及死亡。本病基本病理改變為血管內血栓形成，累及各級動脈、靜脈及心內膜、胎盤。

4．１臨床表現

4．１．１冠脈病變 ＡＰＳ主要臨床表現為冠脈血栓形成引起心肌缺血癥狀，以及致命性和為致命性心肌梗死，為主要致死原因。

4．１．２其他的動靜脈血栓 臨床表現取決於受累血管的種類、部位、大小。下肢深靜脈血栓為最常見的臨床表現。肝靜脈和下腔靜脈血栓引起Ｂｕｄｄ—Ｃｈａｉａｒｉ綜合征，腦動脈血栓形成引起短暫性腦缺血發作和年輕人的腦中風，腎動脈血栓形成引起蛋白尿、腎病綜合征和血尿等；肢體或內腔動脈栓塞引起肢端缺血壞死、各器官包括肝、腸、腎上腺和心臟等，繼發性臟器功能低下，視網膜動靜脈亦可受累，網狀青紫可為深部大血管病變的皮膚表現，青斑樣血管病是由淺表皮膚小動脈的阻塞引起淺表皮膚潰瘍、壞死和萎縮。

4．１．３習慣性流產 胎盤血管的血栓可導致胎盤功能不全，導致習慣性流產、先兆子癇、胎兒宮內窘迫、胎兒發育遲緩或死胎。

4．１．４血小板減少症 血小板減少是ＡＰＳ的另一重要臨床表現。

4．２輔助檢查

ＡＰＳ的特異的實驗室檢查為ＬＡ陽性，ａＣＬ陽性，呈中高低度。原發性ＡＰＳ除血沉可增高、免疫球蛋白增高外，其它實驗室指標往往正常。繼發性ＡＰＳ的實驗室指標同原發病相似。

4．３其他檢查

可根據血栓所累及的部位做有關檢查，ＣＴ，核磁共振、數字減影血管造影術、血管造影等檢查。

4．４臨床診斷

對於那些臨床無明確危險因素的年輕患者，既往有血栓病史，出現心肌缺血或是心肌梗死時，應想到ＡＰＳ。必要時應進行特異性的臨床檢查以明確診斷。在所有的冠心病患者中，以ＡＰＳ為原發病因的確切比例目前尚不清楚。臨床早期診斷確實存在一定困難，但臨床醫生應意識到ＡＰＳ與冠心病相關，應儘可能做到早期發現，早期治療，從最大程度上挽救生命。

4．５治療

針對ＡＰＳ的血栓形成的治療可分為急性期治療，器官血循環重建和預防血栓再形成的治療。

4．５．１急性期治療

對於心肌梗死應儘早採取溶栓或是介入治療。抗栓治療可用普通肝素或低分子肝素阻斷血栓的繼續形成，ＩＮＲ維持在正常值的２—２．５倍。

4．５．２中遠期治療

應注意預防血栓再形成。皮下注射低分子肝素或採用大劑量華法令口服治療，將ＩＮＲ維持在２．６～３．５之間。視網膜動靜脈血栓、腦血管的血栓和習慣性流產可用小劑量華法令和用小劑量阿斯匹林，ＩＮＲ應在２．５～３．０，可加用低分子肝素。

第五節 冠狀動脈栓塞

以下情況下，若患者出現嚴重胸痛（急性心肌梗死），臨床應懷疑為冠狀動脈栓塞所致： 存在左心人工瓣膜；活動性感染性心內膜炎；原位左心瓣膜狹窄；心房纖顫；左心室室壁瘤；擴張型心肌病；已知的心臟腫瘤；心導管檢查或心臟外科手術過程中。冠狀動脈栓塞的病因學可分為： 自然原因、醫源性因素及不明原因者。冠狀動脈栓塞最常累及左前降支。在屍檢中，當心肌壞死面積大而離散時，其原因應懷疑冠狀動脈栓塞（這種情況下無足夠時間建立有效側支循環）。栓塞性冠狀動脈病變可完全而自發降解。這也是急性心肌梗死後數月冠狀動脈造影發現冠狀動脈完全正常的解釋之一。

冠狀動脈栓塞的後果取決於兩個主要因素： 栓子的大小及受累冠狀動脈管腔的大小。栓子越小，它就越有可能沖至遠端的小冠狀動脈節段，發生心肌梗死或致命性心律失常的可能性就越少。如果栓子極小，可能僅影響某單一壁內小血管，其臨床上可能無癥狀，僅在屍檢時發現。栓塞前冠狀動脈管腔的基礎狀況也決定心肌梗死的後果。若栓塞前冠狀動脈正常者，栓子易沖移至冠狀動脈遠端，可能僅產生局灶性心肌梗死。有病冠狀動脈發生栓塞極有可能影響冠狀動脈近端。左主幹栓塞情況罕見，但通常是致命的。

第六節 冠狀動脈痙攣

冠狀動脈痙攣可參與或引發急性心肌梗塞。引發冠狀動脈痙攣的起因有吸煙、飲酒、高脂肪餐、吸毒(大麻、可卡因等)及劇烈運動等。

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