腰腿痛的鑒別與診斷治療

腰腿痛是多種疾病的共有癥狀，不同疾病治療原則各異。必須詳細詢問病史和全面體格檢查，對腰腿痛的部位、性質、程度及其臨床表現分析的同時，還需要注意：

1. 局部與整體兼顧：部分腰腿痛由局部病變引起，如脊椎骨、關節、韌帶、肌肉及神經等損傷或病變引起；部分由全身其它系統疾患引起放射性腰腿痛，如心、肺、胃、肝、泌尿系及盆腔疾患等。

2.內因與外因並重：內因系局部存在病變，外因則是因外界條件變遷發病。如天氣變化、勞累、精神因素以及遠隔部位組織器官病損引起放射性腰腿痛等。

3.區分功能性和器質性病變：某些腰腿痛是長期的不良姿勢或者長期的彎腰下勞作引起，無局部和其它部位的病變存在，即為功能性腰腿痛。有些則是由於其他部位炎症、結核、腫瘤、損傷、先天性或者後天性畸形引起，即為器質性腰腿痛。二者必須鑒別。

腰腿痛的鑒別從以下幾個方面進行：

1.腰腿痛的性質：

（1）急性單純性腰痛：系急性腰扭傷、急性韌帶損傷等。其特點是腰部扭傷時突然發作腰痛、局部活動受限，疼痛部位明確，多在下腰背部棘突間、棘突上、骶脊肌旁、髂腰三角、腰骶部等處。局部壓痛。根據壓痛部位可明確損傷在何處。無放射痛，雙下肢無感覺和運動障礙等癥狀。應該與腰椎骨折、關節突交鎖鑒別，X線平片可以顯示及其其它相應改變。

（2）慢性單純性腰痛：多見於腰肌勞損、腰背纖維組織炎、腰背筋膜慢性損傷、脊柱韌帶急性損傷沒有徹底治癒所致的慢性損傷等。其特點是慢性酸痛或者脹痛，反覆發作，久坐或者久站或者彎腰時疼痛加重。疼痛部位多在腰椎棘突兩側、髂嵴及骶骨後方，該處有輕度壓痛或者輕度的不典型放射痛。部分患者輕擊腰背肌時疼痛減輕。腰部活動不同程度受限。X線片一般無明顯異常，偶見輕度骨質增生。

（3）腰痛伴下肢放射痛：多見於腰椎間盤突出症、髂腰三角綜合症、坐骨神經痛、第三腰椎橫突綜合征等，梨狀肌損傷綜合症偶可以引起腰痛者。這些疾病共同特點是腰痛伴有單側或雙側下肢放射痛，增加腹壓（如大便，咳嗽，噴嚏等）時，腰痛及下肢放射痛加重。腰椎間盤突出患者，X線片可有椎間隙變窄、椎體邊沿唇樣增生及脊柱側彎等改變，其餘疾患的X片一般無特殊異常。髂腰三角綜合症下肢放射痛，一般局限於臀部和大腿，不超過膝關節。梨狀肌損傷綜合征腰痛輕或者沒有腰痛，臀部梨狀肌投影點處有明顯的壓痛及下肢放射痛，偶爾可以觸及硬化條索狀梨狀肌。第三腰椎橫突綜合征腰痛伴腰肌痙攣，壓痛局限於骶脊肌外緣第三腰椎橫突尖端處。坐骨神經痛主要表現為單側臀和下肢放射痛，呈燒灼樣或者刀割樣。本組疾病均有其特定的疼痛部位和壓痛點，作為鑒別診斷的重要依據之一。

(4)腰背痛伴畸形：多見於脊柱骨折、脊柱結核、特發性脊柱側彎、脊柱椎體轉移瘤、強直性脊柱炎、脊柱骨軟骨病等。其特點是腰背部疼痛有不同類型和程度的腰背部畸形，一般無放射性疼痛。當病損嚴重，壓迫脊髓或神經根時，可出現受壓相應部位神經癥狀。脊柱骨折患者均有外傷史，傷後多立即出現腰背痛、活動障礙、後突畸形以及局部明顯壓痛。如果合併脊髓損傷，則出現損傷平面以下截癱，X線片顯示椎體壓縮骨折、脊柱後突畸形。脊柱結核患者局部腰背部疼痛輕，病程長，逐漸發生角狀後突畸形，可有椎旁、腰大肌、髂窩、股部等處寒性膿腫，伴有全身結核癥狀的表現，X線片顯示椎體破壞、椎間隙變窄和椎旁寒性膿腫陰影等。特發性脊柱側彎好發於青少年，腰背部疼痛輕微，逐漸發生脊柱側彎和胸廓畸形，，X線片顯示脊柱側彎和椎體旋轉畸形。脊柱椎體轉移瘤，病程進展快，有惡液質，疼痛劇烈，較早出現截癱，後突畸形較輕，X線片見單一椎體破壞，該椎上下椎間隙正常。強制性脊柱炎，好發於20歲左右男性，發病緩慢，癥狀輕，從骶髂關節開始向上發展，出現脊柱活動僵硬，活動受限伴神經根性疼痛，當胸椎受累時可出現呼吸困難，病情進行性發展，最終引起多數脊柱受累，形成駝背畸形、脊柱活動受限。脊椎骨軟骨病，表現腰背部疼痛，癥狀輕，呈圓背畸形，青少年發病，X線片表現脊柱鈍性後突，無骨質破壞。

（5）單純性放射性坐骨神經痛：常見於盆腔內臟腫瘤、坐骨神經炎等。其特點是腰背部一般無癥狀，主要表現為持續性坐骨神經痛癥狀，沿坐骨神經向下肢放射，直腿抬高試驗陽性，下肢肌肉萎縮，肌力減弱等，X線片顯示無異常發現。盆腔內臟腫瘤患者除上述癥狀外，伴有原發疾病的癥狀和體征，如尿痛、血尿、大便變形、大小便功能障礙、下腹部疼痛不適等，肛診、婦科檢查、大小便化驗可有陽性發現。坐骨神經炎患者可無上述特殊發現。

2.腰腿痛程度的鑒別

（1）輕度腰腿痛：常見於腰背纖維織炎、腰肌勞損、腰背筋膜損傷、盆腔炎、子宮後傾、腎盂腎炎、脊柱退行性病變、脊柱軟骨病等。其特點是以下腰背疼痛為主，無明確的部位，有時感覺下肢沉重、不適或者輕度疼痛，但無神經壓迫癥狀和明顯功能障礙，腰部活動受限，經活動後可以減輕。腰背纖維織炎、腰肌勞損、腰背筋膜損傷，X線片無異常改變，脊柱退行性病變可見廣泛椎體骨質增生。脊柱軟骨病可出現椎體楔形變及骨骺節裂現象和圓背畸形。盆腔炎有下腹疼痛，腎盂腎炎有泌尿系癥狀，子宮後傾可以通過婦科檢查加以鑒別。

（2）劇烈腰腿痛：常見於脊柱骨折、急性腰扭傷、脊柱椎體轉移瘤等。其共同特點是疼痛劇烈，呈持續性，活動時加重，疼痛部位定位明確。急性腰扭傷，多為腰部突然劇烈扭動或者抬重物扭傷引起，立即發生疼痛，不敢活動，一般止痛藥沒有明顯效果，很少向下肢放射。脊柱骨折有明顯的外傷史，傷後立即發生腰部劇烈疼痛，有時可有後突畸形，或者伴有截癱，x線顯示椎體壓縮骨折楔形變。椎體轉移瘤無外傷史，疼痛持續存在，迅速加重，並出現下肢功能障礙，繼而發生截癱，x線片顯示單一椎體破壞，椎間隙正常，有時可發現原發腫瘤，較早出現惡液質。

3.腰腿痛時間方面的鑒別

（1）突然發病者多見於急性腰扭傷、棘上韌帶、棘間韌帶及其他韌帶損傷、椎間小關節脫位、脊柱骨折等，共同特點是外傷後立即出現疼痛。當合併神經根、脊髓損傷時則出現下肢放射痛或者截癱。這些病可以通過不同病史和x線片加以鑒別。

（2）緩慢發病者多見於腰肌勞損、腰背纖維組織炎、脊柱結核、特發性脊柱側彎、脊椎骨軟骨病、強直性脊柱炎等，共同特點是發病緩慢、疼痛較輕、病程較長、一般沒有下肢放射痛。腰肌勞損、腰背纖維組織炎可反覆發作，休息及對症處理後癥狀可減輕或者消失，久坐、彎腰、勞累後加重，往往早晨起床時疼痛較重，活動後減輕。脊柱結核伴有全身癥狀外，往往合併椎旁、腰大肌、髂窩等處的寒性膿腫。特發性脊柱側彎和脊柱軟骨病好發於青少年，各有特殊的x線表現。強直性脊柱炎則以脊柱活動受限為特點，x線片見雙側骶髂關節及脊柱關節突關節間隙變窄或消失，呈融合狀，椎體及髂骨骨質疏鬆。

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