爭議2：透明質酸能不能用於膝關節炎？用的話，應該打幾針？

作者：虎群盛

平台：老虎講骨

2013版AAOS膝關節骨性關節炎非手術治療指南一共15項推薦。其中大部分的推薦意見和國內膝關節的治療狀況嚴重不符，在推出之時曾經引起廣泛關注和討論。很多我們常用的治療方法在指南中被以最高的證據等級而被不建議使用，例如使用透明質酸治療膝關節骨關節炎。

不同指南意見不一

AAOS2013版指南不建議使用透明質酸的原因與其研究方法可能存在一定關係。AAOS採用最小臨床意義變化值（minimal clinically important improvement，MCII）作為臨床有效性的評價指標對所引用的文獻進行分析，導致大量有統計學意義的文獻未被引用。

但是，在2013年英國皇家醫師學會公布的《老年人疼痛管理指南》、2012年中國《玻璃酸鈉在OA治療中的應用專家共識》、2010年中華醫學會風濕病學分會《OA診斷及治療指南》、2008年日本整形外科學會《膝關節OA管理臨床實踐指南》等多項指南中對於透明質酸的意見是推薦使用。

最新文獻

2017年12月BMC Musculoskelet Disord.雜誌上發表了一篇關於透明質酸注射治療膝關節炎的系統綜述和Meta分析[1]。作者納入透明質酸注射和生理鹽水注射的對比文獻，主要觀察指標為3個月或6個月的平均膝關節疼痛評分，次要觀察指標為與治療相關的不良事件和嚴重不良事件發生率。

作者在2016年2月26日對Medline、PubMed、Embase資料庫進行檢索，按照循證醫學研究方法納入了30篇文獻5848例患者進行統計分析。絕大多數的文獻來自歐洲，佔63.3%，其次是北美23.3%、亞洲10.0%、澳大利亞3.3%。26篇文獻為雙盲隨機對照研究，佔86.7%，其餘4篇為單盲隨機對照研究。

47%的研究使用的是低分子量透明質酸，高分子量和中分子量透明質酸的比例則分別是43%和10%。64.5%的研究沒有報道關節注射的方法，最常用的注射方法是採用外側或內側入路。在治療組，透明質酸的注射量基本一致，都是10mg/2ml到30mg/3ml；生理鹽水組也是在2ml到3ml之間。

和生理鹽水注射相比，無論哪種方式的透明質酸注射都可以明顯減輕疼痛。注射2到4次透明質酸時，在3個月和6個月時取得的療效最佳。但是，單次注射透明質酸不能取得明顯療效。注射5次或5次以上的話，只是在6個月時有明顯的止痛效果，而且不良事件明顯增加，和生理鹽水注射組相比，危險比為1.67。注射2次到4次的患者並無明顯的不良事件。.

2017年9月，加拿大學者[2]進行了一項文獻研究，對過去5年透明質酸的Meta分析及透明質酸的臨床研究進行了整理分析。同樣認為，和安慰劑相比，透明質酸治療膝關節炎時可以取得很好的臨床療效，不會增加嚴重不良事件。建議將其作為輕中度膝關節炎患者的一線治療方案。

這兩篇最新文獻在利益申明方面顯示製藥公司對研究提供了資金資助。

總結

2013版AAOS膝關節炎治療指南是基於當時文獻研究和循證醫學證據得出的結果，在數據統計分析方面可能存在一定偏差。隨著時間的變化和循證證據的出現，更多的數據顯示透明質酸可以用於治療膝關節炎。而注射2次到5次的療效比較好，1次起不到明顯效果，超過5次則會增加不良事件發生率。

看完老虎的這篇文章之後，各位醫生是不是可以放心大膽的使用透明質酸了呢？

參考文獻：

[1] Concoff A, Sancheti P, Niazi F, et al. The efficacy of multiple versus single hyaluronic acid injections: a systematic review and meta-analysis[J]. Bmc Musculoskeletal Disorders, 2017, 18(1):542.

[2] Bhandari M, Bannuru R R, Babins E M, et al. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a Canadian evidence-based perspective.[J]. Ther Adv Musculoskelet Dis, 2017, 9(9):231-246.