又一位安全經理被批捕！平邑石膏礦事故調查報告發布……

2015年12月25日7時56分，平邑縣保太鎮境內萬庄石膏礦區發生採空區坍塌，該區域內平邑縣玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦（以下簡稱玉榮石膏礦）井下作業的29名礦工被困。經全力救援，截止2016年2月6日，有15人獲救升井，1人死亡，13人失蹤，直接經濟損失4133.9萬元。

事故發生後，黨中央、國務院和山東省委、省政府、國家安全監管總局對救援工作高度重視，張高麗、馬凱、楊晶、王勇等國務院領導同志分別作出重要批示。國家安全監管總局副局長徐紹川同志率領工作組迅速趕赴現場，指導救援工作；楊煥寧局長在救援攻堅階段，又親臨現場指導工作、慰問救援人員。省委書記姜異康、省長郭樹清以及省委常委、秘書長於曉明、副省長張務鋒等省委、省政府領導率領省委宣傳部、安監局、國土資源廳、公安廳、衛生廳等部門主要負責同志第一時間趕赴現場，併當即成立由張務鋒副省長為總指揮的救援指揮部，立即開展搶險救援工作。在整個救援過程中，姜異康書記、郭樹清省長每天調度救援進展情況，期間專門委派省委常委、常務副省長孫偉及省委常委、省軍區政委呂民松到現場指導救援工作。2016年1月13日，郭樹清省長再次來到事故救援現場，看望慰問救援人員及被困人員家屬，對救援工作進行了再部署。臨沂市委、市政府主要負責同志靠上抓、市級班子成員分工負責，全力以赴組織開展救援。省內外有關專家、部隊官兵、礦山救護隊伍、企業按照應急救援指揮部的統籌安排，積極投入事故救援工作。救援工作於2016年2月6日結束。

依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》等法律法規規定，山東省政府成立了由張務鋒副省長任組長、有關部門負責人參加的平邑縣萬庄石膏礦區「12.25」採空區重大坍塌事故調查領導小組，組織領導事故調查工作，同時成立了由省安監局、監察廳、公安廳、總工會、國土資源廳、經信委、臨沂市政府等單位參加的平邑縣萬庄石膏礦區「12.25」坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），並邀請省檢察院派員參加，聘請山東科技大學、中南大學、山東理工大學等相關科研機構和礦山企業有關地質、勘探、採礦、地震等方面的14名專家組成專家組，特邀中國科學院院士、礦山壓力與岩層控制著名學者宋振騏教授為技術顧問。

事故調查組按照「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則，通過勘查現場、調查取證、模擬計算、專項研究和綜合分析等，對事故發生的經過、原因和相關責任等進行了認真調查。現報告如下：

一、萬庄石膏礦區基本情況

坍塌區域東西長約1220m，南北寬約660m，最深處約7m，涉及萬棗、玉榮、保太三個石膏礦，面積約為0.61k㎡。

（一）萬棗、玉榮、保太三個石膏礦基本情況：

1、萬棗石膏礦

平邑縣萬棗膏業有限公司（以下簡稱萬棗石膏礦）是平邑縣保太鄉萬庄村與棗莊市中區郭里集煤礦合資建設的，前身為平邑縣保太鄉果園石膏礦，始建於1994年7月，1994年臨沂礦務局設計室編製了簡易開採設計，1995年11月首次獲得採礦許可證，生產規模10萬噸/年，1996年7月建成投產。

2005年10月臨沂恆泰安全技術評價中心編製了《平邑縣萬棗膏業有限公司石膏礦現狀評價報告》。2006年3月，邯鄲市大地礦產資源開發設計有限公司編製了《平邑縣萬棗膏業有限公司石膏礦初步設計（補充）》，臨沂市安監局以臨安監函字[2006]159號文件批複。最近一次的採礦權證由臨沂市國土資源局頒發，有效期自2010年11月10日至2013年11月10日。採礦許可證到期後未延續。安全生產許可證由山東省安全生產監督管理局頒發，有效期為2011年10月19日至2014年10月18日。安全生產許可證到期後已由山東省安全生產監督管理局註銷。

礦山採用豎井—斜井開拓，淺孔房柱法開採，設計礦房寬8m，連續礦柱寬6m，不連續礦柱6×6m，兩者間隔布置。留護頂膏厚度1.5～2.0m，護底膏厚度1.0～1.5m。2011年9月27日，濟南斯泰普諮詢有限公司進行安全現狀評價，評價結論：「該礦山現狀符合國家有關法律法規、規章規範的要求，其安全生產條件符合安全生產許可證延期的相關規定，能滿足《安全生產許可證條例》（第397號國務院令）第六條的要求」。至2011年末採空區累計面積12.33萬㎡。2011年10月由臨沂市安監局核准為三級標準化企業。2012年4月29日濟南斯泰普諮詢有限公司編製了《安全評估報告》，評估結論：具備安全生產條件。當地國土資源部門每年組織對礦產資源開發利用情況進行監督檢查，在2007年7月檢查中，發現該礦與玉榮礦間有一條3.2×2.2m平巷貫通，當即已責令封堵。

2012年蒼山縣石門鐵礦發生「3.15」墜罐重大事故後，按臨沂市政府要求2012年3月15日停產，後未達到《臨沂市地下非煤礦山復工驗收實施辦法》（臨政辦字[2012]49號文）的要求，平邑縣政府未批准申請驗收，礦山各大系統相繼停止運行。經詢問知情人，至2012年4月29日安全評估時，礦山按設計開採，無頂板垮塌和礦柱失穩現象。

2、玉榮石膏礦

玉榮石膏礦隸屬於玉榮商貿有限公司。該礦位於平邑縣保太鎮德埠庄村南，由平邑縣萬庄膏業有限公司和原平邑玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦於2008年整合而成，生產規模40萬t/a，從業人員近400人，法定代表人尹升。2006年3月，青島賽飛特安全環境科技發展有限公司進行安全預評價；2008年7月，山東省永隆工程開發設計院進行開採設計。2009年6月，臨沂恆泰安全評價技術中心進行安全驗收評價，評價結論：「平邑玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦各系統已經基本形成，安全防護設施基本齊全，基本具備安全驗收的條件」，2009年7月竣工投產。目前，採礦許可證有效期至2017年8月31日，安全生產許可證有效期至2018年7月15日。2015年6月被臨沂市安監局核准為非煤礦山安全標準化三級企業。

礦山採用豎井開拓，對角式通風，淺孔房柱法開採，開採標高 120～-322米，面積2.2636K㎡。可採礦層為Ⅱ、Ⅲ兩礦層，至坍塌前，僅開採Ⅲ礦層，該石膏層平均厚度20m，設計礦房寬度不大於8m，采高不大於10m，長45～50m，礦柱寬度不小於6m。事故前累計形成採空區面積33.03萬㎡。

據調查，礦柱實際留設寬度7m，采高不大於10m。國土資源部門每年組織對礦產資源開發利用情況進行監督檢查。2014年7月平邑縣國土資源局檢查發現玉榮石膏礦進入隔離礦柱開採石膏3947.3t，處罰14.9997萬元。近年來，該礦採礦權年檢結論均為合格。2015年3月，山東信力安全技術有限公司對該礦採空區穩定性進行分析，確定該礦採空區屬於「相對穩定類」。2015年9月，平邑縣通過政府購買服務，聘請山東公信安全評價有限公司對該礦進行礦山安全會診檢查，編製了《平邑玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦礦山安全會診檢查報告》，未發現採空區存在問題。2015年10月平邑縣國土資源局委託山東省地質勘察五院對該礦2015年度井巷工程實測，實測報告和日常監管均未發現有越界開採行為。企業針對該礦灰岩頂板屬於富含水層不能放頂的實際，採用先進設備設施對採空區進行監測，安裝了岩音報警儀、視頻監控探頭、頂板位移報警器、地壓在線監測系統，同時，採用土洋結合，使用糊紙法、「標記法」等多種方法進行監測。礦山通過動態報警和位移監測裝置監測採空區變化，設有專人每天進入空區觀測記錄，事發前未發現異常。

3、保太石膏礦

保太石膏礦位於玉榮石膏礦南部，建於1992年，2003年閉坑。2016年1月3日在原保太石膏礦地面出現陷落坑，約26×18m，深度約10m，陷落坑發生在「12.25」坍塌事故之後的第10天，經調查分析，因保太石膏礦無上覆石灰岩層，地面陷落主要受坍塌區域水位變化誘發採空區冒落所致。

（二）萬棗、玉榮、保太三個石膏礦關聯情況

1、萬棗石膏礦和玉榮石膏礦關聯度緊密，相互影響度高

（1）兩礦為開採同一礦體的相鄰礦山，萬棗石膏礦位於玉榮石膏礦淺部的西南，開採深度為 115m～-110m，玉榮石膏礦開採深度為 120～-322m。萬棗石膏礦北部邊界和玉榮石膏礦的西北部南邊界平行對應，東部邊界和玉榮石膏礦南部的西邊界平行對應（見圖1）。

（2）兩礦均開採Ⅲ層石膏（同一礦層），萬棗石膏礦北部和玉榮石膏礦的西北部南部採空區相鄰，東部和玉榮石膏礦南部的西部採空區相鄰，按採礦權屬在平面上分開（見圖2）。

圖1 萬棗、玉榮礦位置關係平面示意圖

圖2 萬棗、玉榮礦位置關係剖面示意圖（走向剖）

（3）兩礦上覆石灰岩層相同且完整，無斷層切割，只是厚度不同。萬棗石膏礦的上覆灰岩的厚度為30～120m，玉榮石膏礦為85～200m。

（4）開採工藝相同，設計礦柱有所不同。兩礦均採用淺孔房柱法開採，設計礦房寬度均為8m，萬棗石膏礦設計採用連續礦柱和間斷礦柱，連續礦柱寬6m，間斷礦柱6×6m，連續礦柱和間斷礦柱間隔布置；玉榮石膏礦設計全部採用連續礦柱，寬6m。兩礦《礦產資源開發利用方案》和開採設計通過計算及同類工程類比，確定開採參數，符合有關規程規範的規定。

2、保太石膏礦與萬棗、玉榮石膏礦關聯度低，相互影響小

保太石膏礦位於玉榮石膏礦南部，萬棗石膏礦東南部。該礦上覆岩層紫紅色砂岩為主，灰岩層尖滅，與萬棗、玉榮礦頂板岩層不直接相連。2016年1月3日在原保太石膏礦地面出現陷落坑，約26×18m，深度約10m。陷落坑發生在「12.25」坍塌事故之後的第10天，經調查分析，因保太石膏礦無上覆石灰岩層，地面陷落主要受坍塌區域水位變化誘發採空區冒落所致。

（三）萬棗石膏礦整合情況

2012年3月15日萬棗石膏礦停產後，開始與玉榮商貿有限公司商洽整合事宜。2012年6月18日，玉榮商貿有限公司與萬棗石膏礦簽訂整合協議，一次性支付給萬棗石膏礦600萬元，萬棗石膏礦將全部資產整體移交玉榮商貿有限公司。整合協議明確載明「雙方簽字後經國土資源部門批准後生效」。2012年7月9日，平邑縣國土資源局對平邑玉榮商貿有限公司申請擴界和與萬棗膏業有限公司進行整合出具了審查意見。2012年7月17日，辦理了法人代表變更登記，礦山名稱仍為萬棗膏業有限公司。2012年10月25日，平邑縣政府上報《平邑縣礦業結構調整和資源整合方案》，擬將萬棗礦作為被整合對象與玉榮礦整合。2013年3月，臨沂市政府在組織專家審查後批准了縣政府提報的礦產資源整合方案（臨政辦字[2013]42號）。市、縣國土資源部門按照礦山整合程序，上報省國土資源廳。2013年5月24日省國土資源廳下發了《關於平邑玉榮石膏礦擴界的批複》（魯國土資字[2013]615號），確定礦區範圍和生產規模，並預留期限一年辦理採礦登記手續。因登記要件未達到相關要求，預留期限內未能辦理採礦登記手續。根據企業申請，省國土資源廳分別於2014年1月21日、2014年11月24日、2015年11月20日3次下發《關於延長平邑玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦擴界礦區範圍預留期的批複》，預留期限最終延至2016年10月底。至事故發生前，整合手續仍未完成，仍為兩個獨立的礦山。

（四）事故發生前玉榮石膏礦井下作業情況

2015年10月21日，山東天寶化工股份有限公司發生爆炸事故，造成9人死亡，2人受傷。為吸取事故教訓，平邑縣安全生產委員會下發了《平邑縣安全生產委員會關於非煤礦山企業停產檢修的通知》（平安發[2015]14號），玉榮石膏礦按照要求停產檢修。2015年11月7日，平邑縣安監局聘請山東信力安全技術有限公司組成專家組對玉榮石膏礦是否具備復工條件進行了現場檢查，查出了19條問題，並提出5條整改建議。玉榮石膏礦於2015年12月2日安排有關人員對上述問題進行整改。據對升井人員、企業管理人員進行詢問及互相印證後證實，事故發生時井下共有3個班組、29人在井下仍對上述問題進行整改施工作業，未實施採礦生產活動。人員分布情況如下（附施工人員分布圖）：

1、毛會龍班組負責掘進11路下山安全通道。為了解決「11路東通風孔與12路掘進巷形成循環風」等問題，礦上安排該班組負責11路下山安全通道的掘進，並與3號井形成貫通。該班組有毛會龍、趙志良、耿興龍、毛衍青、趙志安、管慶社共6人。

2、趙志功班組負責11路上山至10路的安全通道。該班組包括趙志功、趙志成、趙志軍、杜明波、董德華、王寶印、毛衍貴、孫付銀、陳修春、管國防、喬志相11人。

3、管慶行班組負責4號井5路西車場整修。據該礦副總經理孔凡印筆錄，整修西車廠是因為「原來的通風小，是為了擴幫，增加通風。」該班組包括管慶行、管慶海、毛可思、王兆國、趙志強、李秋生、華明喜、孔憲寶8人。

4、其他人員。工區長管國峰、信號工管慶吉、推罐工李兆連、絞車工汪時訓。

二、事故發生經過、應急救援及善後處理情況

（一）事故發生經過

據中國地震台網和山東省地震台網測定，2015年12月25日00時17分，在萬庄礦區西部曲阜市小雪鎮武家村（北緯35.50，東經117.00）發生M2.4級地震，震源深度10公里，在萬庄礦區東約10公里的費縣牛嵐山地震台網也有測定。2015年12月25日7時56分，又測得萬庄石膏礦區能量相當於3.5級地震，之後記錄到7次能量相當於0.9～2.9級地震，持續震動時間14分鐘。

據目擊者描述，先感覺地震，後看到黃色煙柱先後從萬棗石膏礦豎井、玉榮石膏礦5#、4#、3#和1#井口噴出，再聽到類似飛機起飛的刺耳嘯叫聲，之後看到地面塌陷變形。感覺塌陷時地面像跳舞狀起伏波動，方向由萬棗石膏礦自西向東。塌陷涉及萬棗石膏礦、玉榮石膏礦，原保太石膏礦地面出現陷落坑。坍塌造成玉榮石膏礦當班29名井下作業人員被困。

（二）事故救援情況

救援工作始終堅持「以人為本、安全第一、生命至上」和「只要有一線希望，就盡百倍努力」的原則，以對井下被困礦工及家屬高度負責的態度，組織近千名救援人員全力救援。整個救援工作總體分兩個階段，事故發生初期重點是井下搜救，同步進行地面鑽孔搜尋。經過科學組織，全力搜救，至2015年12月26日0時15分，成功救出11名被困礦工，並發現1名遇難者。由於井下不斷發生坍塌，救援人員強行打通、修復支護的救援巷道反覆被毀壞、塌實，加之井下涌水量急劇增大，井下救援基地被淹，井下已不具備安全救援的條件，2016年1月3日，指揮部決定暫停井下救援，全面轉入地面鑽孔救援，先後從地面進行了7個救生鑽孔作業。其中有4個鑽孔為小直徑鑽孔（1號、2號、6號、7號），目的是搜救被困人員，維持生命；3個鑽孔為大直徑鑽孔（3號、4號、5號），目的是形成逃生通道。2015年12月30日，救援人員通過2號孔發現了4名被困礦工，隨即通過鑽孔投送了食品、藥品、礦燈和通訊設備。到2016年1月7日，因2號鑽孔底部泥水淤積嚴重，被困人員取用食品等物資困難。2016年1月8日，替代2號孔的7號孔打通，後期一直通過7號孔與被困礦工聯絡並投送物資。5號孔從2016年1月1日開始鑽進，面對岩層破碎、水文地質條件極其複雜等諸多不利因素，克服了種種困難，至2016年1月29日22時50分，通過全身式安全帶將被困井下220米處的4名礦工全部救出。

受救援指揮部委託，水文、地質、採礦和醫療救治等方面多位專家對事故現場進行了勘察、查閱了相關資料，並進行了綜合分析研判，根據專家「現場已不具備施救條件，井下失聯人員已無生存可能」的意見，經臨沂市政府安全生產委員會決定並報省政府安全生產委員會同意，決定自2016年2月6日起終止現場救援，全面轉入遇難礦工善後處理和事故調查工作。事故共造成1人死亡，13人失蹤。

（三）善後處理情況

截止2015年12月26日前，獲救升井的11名礦工，4名經醫院檢查身體無礙於2015年12月25日回家；7名經治療於2016年2月22日前治癒出院。2016年1月29日獲救升井的4名礦工，經醫院治療於2016年2月22日治癒出院。

遇難和失蹤的14名礦工，於2016年2月3日按規定已與家屬簽訂賠償協議，並已支付賠償金，善後處理工作結束。

三、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

萬棗石膏礦採空區經多年風化、蠕變，采場頂板垮塌不斷擴展，使上覆巨厚石灰岩懸露面積不斷增大，超過極限跨度後突然斷裂，灰岩層積聚的彈性能瞬間釋放形成礦震，引發相鄰玉榮石膏礦上覆石灰岩垮塌，井巷工程區域性破壞，是造成事故的直接原因。具體分析：

1.塌陷機理分析

（1）從石膏礦層和頂底板圍岩性能分析，隨時間的推移，開採區域內礦房冒落和礦柱失穩在所難免

石膏原礦的抗壓強度一般為19.2～23.6MPa，其頂底板岩石鬆軟，承載能力不及石膏，必須留護頂和護底膏保護，共同形成支護體系，才能支撐採空區不冒落（圖3.普氏拱形態及受力分析圖）。石膏體暴露在採空區內富含水的潮濕空氣中，逐漸風化、剝蝕、吸水軟化泥化，且石膏有蠕變特性（即在地應力不變的情況下緩慢變形），自身的承載能力逐漸降低，穩定性日趨下降。護頂石膏出現局部垮落後，由砂質泥岩、粉砂岩組成的直接頂在自然裸露狀態下也隨之冒落，應力重新分布，引起周圍礦柱相繼失穩破壞、更大範圍的直接頂冒落。隨著直接頂冒落面積增大和高度增加，冒落到灰岩層後，空區向上發展被暫時阻止，在灰岩層下形成懸露空間。

懸露空間影響半徑按γ=h/tanδp計算，得出影響半徑範圍為78.9m(岩石移動角依據上賦岩層，選取數值為55.60，按δp=550 1.5f計算。h取礦房頂板至灰岩層底部的厚度110m，f—普氏係數，根據岩石抗壓強度取值，如果抗壓強度1mp取0.1,是2mp取0.2…)，加之上覆巨厚灰岩層的巨大壓力，影響半徑要比理論數據大的多。

石膏礦柱和護頂膏、護底膏組成的支護體系失穩垮塌是一個緩慢的發展過程，但空場開採和石膏及頂底板圍岩的物理、化學和力學特性，決定了礦房冒落和礦柱失穩在所難免，懸露空間必然擴大、發展。開採中如護頂膏破壞，則加速垮落過程。

（2）石膏層上部中厚灰岩層懸露空間超過極限跨度，必然產生灰岩大面積斷裂垮塌、礦震

石膏直接頂為砂質泥岩、粉砂岩與膏體層互層，分層厚度10～15m，單向抗壓強度僅為3.18～5.3MPa，自然裸露狀態下一般會隨采隨冒，且其碎脹性很小，冒落後不會充滿採空區。而位於第四系下部、厚度為30-200m、抗壓強度為63.6～108MPa的灰岩層，極限跨度大，具備積聚大量彈性能的客觀條件。石膏直接頂岩層冒落到灰岩即被阻止，形成灰岩底懸露，積聚了彈性能。隨冒落區域的不斷擴展，懸露灰岩的面積不斷增加，彈性能積聚隨之增大，一旦懸露面積達到極限跨度，就會發生灰岩大面積斷裂，釋放彈性能，引發礦震。

按照嵌固梁力學模型，石灰岩最大自穩跨度為：

式中，C為石灰岩最大自穩跨度，m；m為石灰岩厚度，m；σ為石灰岩的單向抗拉強度，MPa；γ為石灰岩的容重，t/m3。

兩礦均開採Ⅲ層膏（同一石膏礦層），塌陷區域內萬棗石膏礦實際采深為 60～－83m，上覆灰岩的厚度為30～120m；玉榮石膏礦實際采深為 60～－160m，上覆灰岩的厚度為85～200m，灰岩的抗壓強度63.6～108MPa，抗拉強度一般為5～20MPa（由於本礦區石灰岩層是第三系地層，成岩時間短，強度較低），可取抗拉強度為10MPa。計算可知灰岩的極限自穩垮度分別為：萬棗礦144～223m,玉榮礦為255～392m。兩礦的開採區域均大於該極限自穩跨度，具備震動波雙向傳播，互相擾動破壞的條件。

（3）強烈震動可導致鄰近的採空區護頂底膏和石膏礦柱支護體系迅速失穩垮塌，大面積直接頂板垮落，形成次生礦震

護頂膏、護底膏和石膏礦柱共同支撐更軟的頂底板圍岩，組成了一個靜力平衡系統。如果沒有外來強烈震動，其自身的失穩破壞需要經過相當長的變化過程，通過空區觀測可以發現其徵兆，採取相應的措施控制冒落髮展，規避人身傷害。按照目前的標準規範，礦柱設計時僅考慮靜力平衡，不考慮礦震或地震的擾動影響。理論研究表明，震動波對以礦柱為主要承載體的靜力平衡系統影響明顯，是採空區坍塌的誘因。

根據《爆破安全規程》給出的質點振動速度計算公式：

V=K(Q1/3/R)a

R-爆破地震波安全距離，取300m；

Q-裝藥量257140kg(相當於3.5級地震能量，即180tTNT當量）

V-地震安全速度，cm/s；

K,a-與爆破點地形、地質等條件有關的係數和衰減指數，按硬岩選取，k=150,200,250; a=1.5,1.6,1.8

經計算，V1=14.63 cm/s；

V2=16.71cm/s;

V3=15.31cm/s。

對應爆破震動安全標準（單位cm/s），礦山巷道允許18～25，水工隧道允許8～10，永久性岩石高邊坡允許8～12.一般民用建築物2.0～2.5.工業建築和商業建築物3.5～4.5。類比確定，採空區護頂膏的允許質點振動速度為5.0，由此推論由礦震引發的初始垮塌點300m之內採空區礦柱和護頂膏的質點移動速度遠超過允許值，遭遇礦震會迅速垮塌。

2、初始垮塌區域確定

經綜合分析，初始垮塌區域為萬棗石膏礦採空區。

（1）根據坍塌機理和礦山運營狀態看，推定初始垮塌點為萬棗石膏礦

根據塌陷機理分析，在無外部強力干擾狀態下，伴生強烈礦震的垮塌需要經過採空區大量冒落長時間積累的過程，據地震台網測定的地震情況，本次塌陷由一次能量相當於3.5級地震的塌陷和七次能量相當於0.9～2.9級地震的次級塌陷組成，系列塌陷持續約14分鐘，說明塌陷非一次完成。對應地表陷落區，垮塌區域僅包含玉榮石膏礦和萬棗石膏礦開採區域，初始垮塌點非此即彼。事發前玉榮石膏礦為正常生產經營礦山，對採空區現場觀測制度運行正常，專人定期巡檢，根據巡檢記錄和監測數據，事發前採空區沒有發現異常，可排除突發坍塌的可能。萬棗石膏礦自2012年3月停產後，井下維護及採空區監測監控停止，是否發生採空區大量冒落無人知曉，無法排除。因此，可以推定初始垮塌區域為萬棗石膏礦採空區。

（2）從采場結構參數和灰岩極限跨度分析，同樣受力狀態下，萬棗石膏礦將先於玉榮石膏礦垮塌

兩礦均採用淺孔房柱法開採，礦房寬度均為8m，萬棗石膏礦採用連續礦柱和間斷礦柱，連續礦柱寬6m，間斷礦柱6×6m，兩種礦柱間隔布置；玉榮石膏礦全部採用寬6m的連續礦柱。比較而言，萬棗石膏礦採空區穩定性不及玉榮石膏礦，同樣的受力狀態下，將先於玉榮石膏礦垮塌。

根據前述計算的灰岩極限跨度，萬棗石膏礦小於玉榮石膏礦，兩礦同速度採空區失穩時，萬棗石膏礦將先於玉榮石膏礦垮塌。

（3）對應地表變形損壞程度和礦震發生時間、震級，初始垮塌區域也應為萬棗石膏礦

根據地震專家提交的《平邑萬庄石膏礦區塌陷造成地面變形和房屋破壞情況分析報告》，萬棗礦區出現地面裂縫、局部塌陷、地面隆起、牆壁倒塌、房屋牆體裂縫等多種變形強度和破壞程度大於玉榮礦區地面變形強度和破壞程度。從周邊村莊房屋破壞情況看，萬棗石膏礦塌陷引起的地面震動和地基變形強於玉榮石膏礦塌陷引起的地面震動和地基變形。首發礦震相當於3.5級地震能量，之後的能量等級相當於0.9～2.9級，按照高能量導致強損壞的一般推理，初始垮塌區域也應為萬棗石膏礦。

（4）目擊者證言和井下視頻記錄

通過調查當時目擊者，萬庄村黨支部書記毛衍傳、村民管慶連的敘述，當時，先感覺是地震，後看到黃色煙柱先後從萬棗石膏礦豎井、玉榮石膏礦5#、4#、3#和1#井噴出，再聽到類似飛機起飛的刺耳嘯叫聲，之後看到地面塌陷變形。感覺塌陷時地面象跳舞狀起伏波動，自萬棗石膏礦向玉榮石膏礦傳播。

通過調閱查看玉榮石膏礦4號井井下馬頭門視頻，發現事發前在井下馬頭門附近作業的職工和環境沒有任何異常，事發後，突然的渾濁風流將一工人吹入井筒內，井下來風方向自西向東。

（5）地震台網測定的12月25日00時17分發生的地震，也是打破極限平衡狀態，加速萬庄石膏礦採空區坍塌的誘因之一。

3、波及致玉榮石膏礦採空區迅速垮塌的原因

（1）玉榮石膏礦和萬棗石膏礦開採同一層礦，地層條件相同，人為劃界，無斷層切割，採空區相距很近，具備震動波雙向傳播，互相擾動破壞的條件。

（2）萬棗石膏礦採空區的坍塌，石灰岩層發生斷裂和礦震，釋放的大量彈性能對外部產生地震效應，石灰岩層本身產生巨大的應力波，破壞了灰岩層的完整性和連續性，並傳導至相鄰礦山採空區。

（3）萬棗石膏礦採空區的坍塌相當於3.5級地震能量的礦震，即相當於180tTNT當量，據計算引發礦震的初始垮塌點300m之內的採空區礦柱和護頂膏的質點移動速度遠超過允許值，造成相鄰礦採空區部分強度較弱的護頂膏層折斷，護頂膏和軟弱直接頂板垮塌，形成新一輪石灰岩坍塌，造成次生礦震破壞。

（4）兩礦之間40米的隔離礦柱，無法阻止災難發生。

（二）間接原因

1、玉榮商貿有限公司未落實採空區監測治理主體責任是事故發生的主要原因。玉榮商貿有限公司與萬棗石膏礦簽訂整合協議後，因採礦手續至事故發生時仍未辦理完畢，一直將萬棗石膏礦作為停產礦井未納入正常生產礦山管理，對萬棗石膏礦長期停產期間採空區發生局部垮落，未能及時發現和治理，未能完全履行對萬棗石膏礦採空區監測和治理的責任。

２、玉榮石膏礦對相鄰礦山採空區坍塌風險認識不足，防控不到位是事故發生的重要原因。

３、政府及有關部門對停產礦山採空區監測和治理監督不到位，是事故發生的重要原因。（1）平邑縣委、縣政府未能督促有關部門履行停產礦井採空區監測治理監督職責。（2）平邑縣國土資源局在萬棗石膏礦停產整合期間，沒有督促礦山做好採空區塌陷等地質災害的監測和治理工作。（3）平邑縣安監局對玉榮石膏礦防範相鄰礦山採空區坍塌風險督促不夠。（4）保太鎮黨委、政府對轄區內停產整合礦山採空區監測治理監督不到位。

４、對房柱法開採石膏礦山上覆巨厚石灰岩層大面積斷裂坍塌危害性缺乏認識，也是事故發生的重要原因。石膏礦山房柱法開採是符合國家規定的通用採礦法。事故發生區域上覆石灰岩巨厚、完整、面積大，穩定性好，且為富含水層。為防止灰岩水下泄淹井，設計、評價單位和礦山企業及有關部門均認為不能採取強制放頂的方法處理採空區，只能通過留設連續礦柱並加大礦柱寬度增強支撐力，防止採空區冒落。因此，在此事故發生前，均對其危害性缺乏認識。據檢索，此類事故在國內沒有先例。

（三）事故性質

經調查認定，該事故屬於長期停產整合的萬棗石膏礦採空區頂板逐漸冒落，上覆巨厚灰岩形成大面積懸空，達到極限跨度突然垮落形成現有技術手段無法準確預測的礦震，波及相鄰玉榮石膏礦大面積坍塌的生產安全事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理意見

（一）公安機關已採取措施人員

1、尹升，平邑縣玉榮商貿有限公司執行董事、總經理，玉榮石膏礦法人代表。

2、劉運旺，平邑縣玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦生產經理。

3、管慶剛，中共黨員，平邑縣玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦安全經理。

2015年12月30日，以上三人因涉嫌重大勞動安全事故罪被平邑縣公安局刑事拘留；2016年2月5日平邑縣人民檢察院對三人以涉嫌重大責任事故罪批捕；4月4日，平邑縣公安局對上述三名犯罪嫌疑人移送平邑縣檢察院。目前此案進入審查起訴階段。

以上人員是中共黨員的，待司法機關作出處理後，由當地紀檢機關或者有管轄權的單位及時給予相應黨紀處分。

4、馬叢波，平邑縣萬庄石膏礦礦長、萬庄膏業有限公司總經理，2015年12月28日井下救援時自殺身亡，公安機關對其不予追究刑事責任。

（二）檢察機關擬以涉嫌玩忽職守罪追究刑事責任人員

1、徐洪祥，中共黨員，平邑縣國土資源局地質環境監測站站長（事業工人身份）。

2、趙向陽，中共黨員，平邑縣國土資源局地質環境科科長（事業工人身份）。

以上人員待司法機關作出處理後，由當地紀檢機關或者有管轄權的單位及時給予其相應黨政紀處分。

（三）建議給予黨紀、政紀處分人員

根據《中國共產黨紀律處分條例》、《行政機關公務員處分條例》、《事業單位工作人員處分暫行規定》等規定，建議給予以下人員相應的黨政紀處分：

1、武傳芹，中共黨員，平邑縣國土資源局保太所所長，鎮地質災害防治工作負責人。《平邑縣人民政府辦公室關於印發平邑縣國土資源局主要職責內設機構和人員編製規定的通知》（平政辦發[2010]167號）規定，平邑縣國土資源局下設16個鄉鎮所，為局機關派出機構，負責協助國土資源局實施地質災害調查、監測和防治。該同志對萬棗石膏礦採空區存在的安全隱患認識不足，未按有關規定協助履行地質災害防治指導和監測職責，監督不力，未督促、指導礦山企業加強採空區塌陷等地質災害的監測和預防，對事故發生負有直接監管責任。依照2016年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第二款和2003年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款，《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第二條、第八條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

2、盧傳濤，中共黨員，平邑縣國土資源局黨組成員、副局長，分管地質災害防治工作。《中共平邑縣國土資源局黨組關於對局領導班子成員副科級幹部分工進行調整的通知》（平國土資黨組發[2015]2號）規定，盧傳濤同志分管地質環境科、地質環境監測站。該同志疏於管理，未按規定督促檢查指導地質環境科、地質環境監測站履行地質災害監測和防治職責，對這兩個單位存在的監督、指導不力等問題失察，對事故發生負有主要領導責任。依照2016年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第二款和2003年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款之規定，《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第二條、第八條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

3、宋漢銀，中共黨員，平邑縣委委員、縣國土資源局黨組書記、局長，全縣地質災害防治工作負責人。《中共平邑縣國土資源局黨組關於對局領導班子成員副科級幹部分工進行調整的通知》（平國土資黨組發[2015]2號）規定，宋漢銀同志主持平邑縣國土資源局全面工作。該同志不認真貫徹落實國家法律法規政策，疏於管理，對地質環境科、地質環境監測站存在的監督、指導不力等問題失察，對事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第二條、第八條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政記大過處分。

4、管磊，中共黨員，平邑縣安監局礦山監督管理科副科長（主持工作，事業編製）。《平邑縣安全生產監督管理局內設機構工作職責》規定，礦山監督管理科承擔重大安全生產隱患排查報告的受理、登記建檔、跟蹤監控、督促整改工作以及地下開採非煤礦山執法檢查工作。該同志監督不力，未督促、指導玉榮石膏礦防範相鄰礦山採空區塌陷風險，對事故發生負有直接監管責任。依照2016年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第二款和2003年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款之規定，《事業單位工作人員處分暫行規定》第二條、第十七條第九款等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

5、唐沂臣，中共黨員，平邑縣安監局黨組成員、副局長。《中共平邑縣安全生產監督管理局黨組關於調整局科級幹部工作分工的通知》規定，唐沂臣同志分管礦山監督管理科。該同志疏於管理，未按規定督促檢查指導礦山監督管理科履行職責，對其存在的監督不力問題失察，對事故發生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第二條、第八條等規定，建議給予其行政記大過處分。

6、武振華，中共黨員，平邑縣安監局黨組書記、局長，全縣非煤礦山行業部門監管負責人。《中共平邑縣安全生產監督管理局黨組關於調整局科級幹部工作分工的通知》規定，武振華同志主持局全面工作。該同志不認真貫徹落實國家法律法規政策，疏於管理，對礦山監督管理科存在的監督不力問題失察，對事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第二條、第八條等規定，建議給予其黨內警告、行政記過處分。

7、鞏孝彬，中共黨員，平邑縣保太鎮政府安監站副站長（主持工作）。平邑縣保太鎮政府《安監站職責》規定，鞏孝彬作為安監站主持工作的副站長，應在鎮安委會領導和上級安監局的指導下，全面負責安全生產委員會辦公室和安監站的常規性工作，積極開展安全生產監督管理工作。該同志安全防範意識不強，監督不力，未督促、指導玉榮石膏礦防範相鄰礦山坍塌風險，對事故發生負有直接監管責任。依照2016年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第二款和2003年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款之規定，《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第二條、第八條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

8、劉昌利，中共黨員，平邑縣保太鎮黨委委員、武裝部長。《中共保太鎮委員會保太鎮人民政府關於公布領導班子成員工作分工的通知》（保發[2015]1號）規定，劉昌利同志聯繫國土所、交管所，聯繫萬庄工作區。該同志疏於管理，未按規定督促檢查指導國土資源局保太所履行地質災害監測和防治職責，對保太所存在的監督不力等問題失察，對事故發生負有主要領導責任。依照2016年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第二款和2003年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

9、胡洋，中共黨員，平邑縣保太鎮政府副鎮長、鎮安監站站長。《中共保太鎮委員會保太鎮人民政府關於公布領導班子成員工作分工的通知》（保發[2015]1號）規定，胡洋同志負責安全生產和統計工作，分管安監站。該同志安全防範意識不強，疏於管理，未按規定督促檢查指導保太鎮安監站履行督促、指導礦山企業防範風險職責，對安監站存在的監督不力等問題失察，對事故發生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第二條、第八條等規定，建議給予其行政記大過處分。

10、徐常永，中共黨員，平邑縣保太鎮黨委副書記、鎮長、政協工作室主任，保太鎮安全生產第一責任人。《中共保太鎮委員會保太鎮人民政府關於公布領導班子成員工作分工的通知》（保發[2015]1號）規定，徐常永同志主持政府全面工作。該同志不認真貫徹落實國家法律法規政策，疏於管理，對下級單位、部門存在的監督不力問題失察，對事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第二條、第八條等規定，建議給予行政記大過處分。

11、聶海濤，中共黨員，平邑縣委委員、保太鎮黨委書記。《中共保太鎮委員會保太鎮人民政府關於公布領導班子成員工作分工的通知》（保發[2015]1號）規定，聶海濤同志主持黨委全面工作。該同志不認真貫徹落實國家法律法規政策，疏於管理，對下級單位、部門存在的監督不力問題失察，對事故發生負有重要領導責任。依照2016年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第二款和2003年《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

12、馮青松，中共黨員，平邑縣原縣委常委、常務副縣長。《平邑縣人民政府領導成員工作分工》規定，馮青松同志協助縣長劉春波負責縣政府全面工作，分管國土和安全生產監督管理等方面的工作。該同志疏於管理，未按規定督促檢查指導平邑縣國土資源局和安監局履行職責，對其存在的監督不力問題失察，對事故發生負有主要領導責任。2015年12月28日，臨沂市委決定免去其縣委常委職務、同意免去其常務副縣長職務（12月31日縣人大常委會接受其辭職請求）。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第二條、第八條等規定，建議給予行政記過處分。

13、劉春波，中共黨員，平邑縣原縣委副書記、縣長。系臨沂市第十八屆人大代表。2015年12月28日，臨沂市委決定免去其縣委副書記職務、同意免去其縣長職務（12月31日縣人大常委會接受其辭職請求，並報2016年4月8日召開的平邑縣第十七屆人代會第五次會議備案）。《平邑縣人民政府領導成員工作分工》規定，劉春波同志主持縣政府全面工作。該同志不認真貫徹落實國家法律法規政策，疏於管理，對下級單位、部門存在的監督不力問題失察，對事故發生負有重要領導責任。鑒於其同時對平邑縣「9.14」強拆致死事件和「10.21」山東天寶化工爆炸事故負有重要領導責任，2016年3月，臨沂市紀委、監察局給予其撤銷黨內職務和行政撤職處分、降為副處級非領導職務。

14、豐程秀，中共黨員，平邑縣原縣委書記、黨校校長、縣人大常委會主任，系中共臨沂市第十二屆委員會委員，臨沂市第十八屆人大代表。2015年12月28日，臨沂市委決定免去其平邑縣委黨校校長職務、同意免去其縣人大常委會主任職務（12月31日縣人大常委會接受其辭職請求，並報2016年4月8日召開的平邑縣第十七屆人代會第五次會議備案），12月29日省委批准免去其平邑縣委書記職務。豐程秀同志不認真貫徹落實國家法律法規政策，疏於管理，對下級單位、部門存在的監督不力問題失察，對事故發生負有重要領導責任。鑒於其同時對平邑縣「9.14」強拆致死事件和「10.21」山東天寶化工爆炸事故負有重要領導責任，2016年2月，省紀委給予其黨內嚴重警告和行政降級處分。

（四）對有關單位問責建議

1、責成平邑縣國土資源局、安監局向平邑縣委、縣政府作出深刻檢查。

2、責成平邑縣縣委、縣政府向臨沂市委、市政府作出深刻檢查，臨沂市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。

3、由省安監局根據《安全生產法》第一百零九條的規定，對平邑縣玉榮商貿有限公司處以300萬元罰款。

五、防範措施和建議

針對事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任和地方政府及有關部門監管責任，舉一反三，嚴防類似事故的再次發生，提出以下防範措施和建議：

（一）牢固樹立安全發展理念。各級各有關部門要認真學習習近平總書記等中央領導關於加強安全生產的重要講話精神，牢固樹立安全發展理念，始終堅守「發展決不能以犧牲人的生命為代價」這條紅線，建立健全「黨政同責、一崗雙責、齊抓共管」的安全生產責任體系。要提高非煤礦山建設項目准入門檻，綜合考慮安全保障水平、環境容量、資源節約利用、質量效益等因素，嚴格審查新上項目的條件和手續。要切實加強領導，堅持問題導向，強化目標考核，有效防範和堅決遏制重特大生產安全事故發生。

（二）切實加強採空區治理，消除隱形風險。平邑縣石膏礦山地質條件複雜，長期開採形成大面積採空區，存在重大安全隱患，平邑縣政府對萬莊周邊區域石膏礦山應予以關閉，並對關閉礦山採空區進行全面治理。對其他非煤礦山也要進行綜合整治，徹底消除安全隱患。臨沂市要按照網格化、實名制要求，全部明確所有非煤礦山縣（市、區）、部門、鄉鎮監管責任人。臨沂市要全面開展地下礦山採空區摸底，按照「一礦一策」要求，制定治理方案，全面進行治理，徹底消除隱患。對正在生產的金屬地下礦山採空區，全部實行尾砂充填；對石膏等非金屬礦山要實施強制放頂或崩落圍岩，確保不形成新的大面積採空區。

（三）舉一反三，加快全省非煤礦山轉型升級。研究制定加快全省非煤礦山轉型升級，提高礦山企業本質安全水平的措施，以「安全、環保、節能、質效」倒逼達不到要求的非煤礦山退出市場，開展非煤礦山安全生產、環境保護、資源利用、質量效益等四評級活動，做到「發展壯大一批、規範提升一批、關閉淘汰一批」。各級國土資源和安全監管部門要認真開展非煤礦山採空區和尾礦庫專項治理活動，全面查清我省非煤礦山採空區和尾礦庫有關情況，開展預防、治理和監測工作，完成全省具有較大安全隱患的重點非煤礦山採空區治理，建立非煤礦山採空區安全隱患防治長效監管機制。所有採取崩落法、空場法開採工藝的金屬地下礦山，全部改造為充填採礦法；其他非金屬礦山要採取崩落或者充填方法對採空區進行全面治理，徹底消除隱患。

（四）切實提高礦山地質環境保護水平。要加強地下開採礦山地質環境監測監控，做好地質環境恢復與治理，嚴格控制礦產資源開發對礦山地質環境的破壞，最大限度地減少和避免礦山地質災害的發生。要加強礦山資源開發利用的規劃引導，進一步優化礦山開發布局，資源節約集約利用，建立礦產資源節約集約評價標準，加強礦山企業「三率」指標考核，提高礦產資源的合理開採、安全開採水平。

（五）嚴格落實企業主體責任。各非煤礦山企業應全面落實《安全生產法》、《礦產資源法》和《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》等法律法規，建立健全安全生產責任制，制定並嚴格執行安全生產管理制度和安全操作規程，依法設置安全生產管理機構並配備安全生產管理人員，保證安全生產投入的有效實施，認真開展安全風險辨識和隱患排查治理，加強安全生產教育培訓工作，紮實開展安全生產標準化建設，認真履行礦山地質環境保護義務，及時消除採空區等重大隱患，堅決防止重大事故發生。

（六）加快建立風險管控和隱患排查治理雙重預防機制。各級各部門要認真貫徹落實省政府《關於建立完善風險管控和隱患排查治理雙重預防機制的通知》，督促企業建立安全風險管控和隱患排查治理雙重預防機制，採取有效措施對風險點實行分級管控；建立完善非煤礦山隱患排查治理體系，全面排查、及時治理、消除各類隱患。要按照「全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效」的原則，採取斷然措施，認真落實全省安全隱患大排查快整治嚴執法集中行動和落實企業安全生產主體責任專項執法檢查工作部署，嚴格落實執法責任，切實做到執法檢查到位、行政處罰到位、依法關停到位。

（七）進一步加強非煤礦山應急救援工作。非煤礦山集中的市縣應建立專業救援隊伍，支持有條件的大中型礦山企業組建專職救援隊，確保在第一時間展開救援。要加強應急資源資料庫建設，及時將救援隊伍、專家、裝備、物資和應急預案、典型事故處置案例等各類信息納入資料庫，並實行動態管理，做到能在第一時間迅速調動隊伍、調集裝備和物資。對新型救援裝備，要開展經常性的實際操作演練，使「人員、技術、裝備」有效融合，確保救援中發揮更好作用。

省政府臨沂市平邑縣萬庄石膏礦區「12.25」坍塌事故調查組

2016年8月12日

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