REAFFIRM研究：卒中合併房顫患者二級預防的抗凝新證據

2017 年第 66 屆美國心臟病學學會科學年會公布數十項重磅研究，其中包括大規模資料庫研究——「REAFFIRM 研究」，該研究力證：卒中合併房顫患者中，利伐沙班顯著降低缺血性卒中/顱內出血的風險。

REAFFIRM 探索 NOAC 在卒中伴房顫患者中的療效與安全性

既往合併卒中/TIA 的非瓣膜病房顫患者再發卒中和出血風險均顯著升高，眾多國內外權威指南一致推薦卒中伴房顫患者接受抗凝治療。既往 NOAC 的 III 期臨床研究卒中亞組分析結果證實在卒中合併房顫患者中，利伐沙班、達比加群、阿哌沙班等 NOAC 療效與安全性與華法林相當，但仍缺少大樣本量的研究證據進一步證實 NOAC 在卒中伴房顫人群中的療效與安全性。

美國康涅狄格大學藥學院 Coleman CI 教授等開展的 REAFFIRM 研究是一項回顧性研究，對 US Truven MarketScan 資料庫 2012 年 1 月至 2015 年 6 月數據回顧性分析，納入接受 NOAC 或 VKA 治療的既往卒中/TIA 患者，旨在比較臨床實踐中，利伐沙班、達比加群與阿哌沙班 vs. 華法林用於既往缺血性卒中/短暫性腦缺血發作 (TIA) 的 NVAF 患者的療效和安全性。

值得注意的是，Coleman CI 教授還是 REVISIT-US 研究的主要負責人之一，REVISIT-US 與 REAFFIRM 研究設計有較多相似之處，分別探尋 NOAC 在房顫卒中一級預防與二級預防的療效與安全性，為 NOAC 臨床應用提供了重要依據。

REAFFIRM 研究設計嚴謹科學，力求最小偏倚

REAFFIRM 研究回顧性分析對 US Truven MarketScan 資料庫 2012 年 1 月至 2015 年 6 月數據，服用利伐沙班、達比加群與阿哌沙班或華法林作為起始治療、年齡 ≥ 18、既往卒中/TIA 的房顫患者，將入組患者按傾向評分分為利伐沙班 vs 華法林、阿哌沙班 vs 華法林、達比加群 vs 華法林三個獨立隊列，三個隊列基線情況基本一致，比較三種 NOACs 與華法林的療效與安全性。

研究主要終點為缺血性卒中和顱內出血組成的複合終點，次要終點分別包括缺血性卒中、顱內出血和大出血事件（見圖 1）。

圖 1 研究設計流程圖

為了更嚴謹科學地探索 NOAC 在臨床應用的表現，與 REVISIT-US 研究一樣，REAFFIRM 研究在設計上有兩大亮點：

1. 傾向積分匹配法：研究設計兩組均根據患者的特徵採用傾向積分匹配法進行嚴格匹配。

2. 大樣本量：研究最終納入利伐沙班 vs 華法林組 5208 例患者， 阿哌沙班 vs 華法 2514 例患者、達比加群 vs 華法林 1962 例患者。

利伐沙班是唯一顯著降低缺血性卒中/顱內出血複合終點的NOAC

複合終點 (缺血性卒中和顱內出血 [ICH]) 事件結果顯示：卒中合併房顫患者中，與華法林相比，利伐沙班顯著降低患者缺血性卒中和 ICH 組成的複合終點事件風險 55%(P = 0.001)，而阿哌沙班和達比加群均未達到顯著，與華法林相當（見圖 2）。

圖 2 複合終點 (缺血性卒中和顱內出血 [ICH]) 事件結果

大出血事件：利伐沙班、阿哌沙班和達比加群 vs. 華法林都可降低出血風險，但均不顯著（見圖 3）。

圖 3 大出血事件結果

利伐沙班療效安全性與 III 期臨床研究一致，提供更佳臨床獲益

利伐沙班在 REAFFIRM 研究與在 III 期臨床研究 ROCKET AF 及其卒中亞組更為一致。

與 III 期臨床結果一致：與 VKA 相比，利伐沙班顯著降低了缺血性卒中/顱內出血風風險；利伐沙班大出血風險與華法林相當。

與 III 期臨床結果不一致：與 VKA 相比，達比加群和阿哌沙班均未達到優效，僅為相當；大出血風險也相當。

REAFFIRM 研究為房顫卒中二級預防中 NOAC 的使用提供了更多的證據，也為該類患者的 NOAC 選擇提供了依據。根據研究結果，利伐沙班可以為卒中伴房顫患者提供兼顧療效和安全性的更佳臨床獲益。