髕骨脫位術後康復計劃

第一階段( 術後2周內)

( 1) 手術當天, 留置硬膜外麻醉管持續鎮痛, 減少痛覺, 保留本體覺和觸覺, 利於早期鍛煉, 膝關節紗布及彈力繃帶加壓包紮, 可調式卡盤支具屈膝30b, 伸直0b固定, 抬高患肢, 局部冷療, 利於消腫和減輕疼痛。北京大學深圳醫院骨關節科黃偉

( 2) 常壓引流管引流, 引流24h內少於50ml 或48h內拔除, 以防止關節內滲血殘留引起粘連。引流管拔除後在可調式卡盤支具限制範圍內伸屈膝關節, 既保護肌腱吻合處避免撕裂, 亦預防膝關節粘連, 加速關節內積血消散.

( 3) 術後1d開始做股四頭肌等長收縮訓練, 仰卧位, 將膝關節伸直, 足跖屈, 勻速抬高30b~45b, 並在空中停留5~ 10s後緩緩放下。直腿抬高不超過45b為宜, 若超過45b, 股四頭肌則失去張力強度,而成為鍛煉屈髖肌的力量。 15~30s/ 次, 20次/ 組, 組間休息30s, 連續練習2~3組為1節, 3節/ d， 以防止肌肉萎縮, 增強肌力。

( 4) 被動伸膝練習: 足跟下墊氣墊, 使患膝關節懸空, 保持中立位,放鬆肌肉使膝關節自然伸展。同時加強踝泵練習：最大限度地有節奏地背伸踝關節後暫停10s, 緩慢放鬆, 再最大限度跖屈後暫停10s, 如此反覆運動, 頻率不宜過快, 動作必須到位， 促進血液循環, 減輕腫脹,預防深靜脈血栓形成。

( 5) 術後第2天開始 指導患者繼續踝泵、股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習, 外加被動活動髕骨。用手推住髕骨邊緣, 向上下及內側緩慢推動髕骨。MPFL重建術後嚴禁向外推動髕骨, 注意向內側活動力度要輕柔, 程度以患者能夠耐受為準。每方向10次, 3次/ d。 超短波理療, 每次15min, 每日1次, 3d後打開支具增加紅外線治療。

（6） 術後第3天開始指導患者繼續以上練習, 並協助患者進行主動屈膝和膝關節練習器( CPM) 被動伸屈練習。主動屈膝鍛煉: 足跟不抬離床面屈膝( 閉鏈運動練習0b~ 90b) 。CPM屈膝範圍0b~90b。起始角度設置為0b~ 40b, 每天可以增加10b, 30min/ 次, 2次/ d。每次功能鍛煉後即刻給予冰敷20~ 30min。術後第2~3天, 患者可以扶雙拐進行部分負重, 負重量以患者能夠耐受為限, 但不要超過50%體質量( 一般為體質量的25%左右) 。患者進行負重或步行鍛煉時必須佩戴支具。完全負重時間一般在術後4周,支具佩戴為6周。

第二階段( 2~ 4周)

加強關節活動度及肌力練習。患者術後2周拆線及1個月複查時, 護士向患者發放訓練計劃並指導下一步訓練方法。此階段囑患者繼續前一階段的康復鍛煉,加強主動屈伸鍛煉, 強化肌力練習, 並加強患膝活動度的訓練, 使膝關節主動屈曲達到90b以上。

( 1) 經皮神經電刺激和功能性電刺激作用於股四頭肌和股內側肌, 以改善局部血液循環, 減輕疼痛, 増強肌力。

( 2) 在可調式卡盤支具限制活動範圍內行膝關節持續被動訓練( 在CPM機上) , 在患肢無痛狀態下戴可調式卡盤支具被動運動, 起始角度0b, 終止角度60b, 運動速度要慢, 每天4h, 以防膝關節攣縮和粘連的形成,保持肌肉休息時的長度, 刺激屈伸反射, 增加本體感, 為主動運動做準備。

( 3) 結合漸進抗阻訓練進行伸膝鍛煉。在屈膝少於30b的範圍內對抗重力做伸膝鍛煉。在膝下墊1個軟枕, 保持屈膝30b, 而後使其抬離床面直至患膝伸直, 如此循環反覆。鍛煉強度為每日2次, 每次10~15min, 並根據患膝的功能狀態按股四頭肌等張收縮y直腿抬高y終末伸膝鍛煉y漸進抗阻訓練的順序進行, 治療在訓練中遵循個體化、量力、安全和循序漸進的原則進行。

( 4) 藉助掖杖或助行器以支撐體重, 增加穩定性, 滿足患肢部分負重的要求。

( 5) 進行主動短弧練習( 0b~45b) : 膝下墊枕, 主動伸展練習, 使足跟離開床面。20次/ 組, 組間休息30s, 連續練習2組為1節, 3節/ d。

第三階段( 4~ 6周)

取除支具後進行功能康復訓練，負重及本體感覺訓練, 提高關節控制能力及穩定性, 逐步改善步態。此階段保留直腿抬高鍛煉及膝關節屈曲練習。

( 1) 增加關節活動範圍, 防止關節粘連, 持續關節被動活動, 起始角度為0b, 終止角度90b, 運動速度要慢, 每天4h, 要求能在1周內被動屈膝角度達到或接近90b, 在不做持續被動活動( CPM) 時, 督促患者做膝關節的主動屈伸活動, 每日3次, 每次10min。

( 2) 增強肌力, 增加關節的穩定性。在股四頭肌訓練椅和網架上訓練股四頭肌和腘繩肌肌力, 逐漸增加阻力。

( 3) 行走和上下樓梯訓練: 逐漸增加行走的時間和距離, 在行走的過程中調整步態和姿勢, 並完成將重心由健側下肢向患側下肢的過渡, 在上下樓梯時應加以保持,注意安全, 量力而行。

( 4) 主動長弧練習( 0b~ 90b) 患者坐於床邊,屈膝90b, 小腿自然下垂, 用力收縮股四頭肌, 伸直膝關節, 使小腿向上挺直, 靜止1s, 垂下小腿, 如此反覆練習, 20次/ 組, 組間休息30s, 連續練習2~ 3組為1節, 3節/ d。

( 5) 負重及平衡練習 雙足分離與肩同寬左右交替移動重心, 爭取達到單腿完全負重站立, 5min/次, 2次/ d。雙足前後分離, 前後交替移動重心, 爭取達到單腿完全負重站立, 5min/ 次, 2次/ d。單足站立1min。?向前、側後跨步練習, 患腿在前及跨出一側負重。

第四階段（術後5周至3個月）

患肢由部分負重( 25%) 逐漸過渡到充分負重( 100%) ; 加強負重及平衡練習, 可用雙拐行走, 如可輕鬆完成患腿單足站立, 則開始使用單拐( 扶於健側) 行走, 並逐漸過渡到脫拐行走( 如行走及負重時關節不穩定明顯, 則用支具保護) 。

( 1) 背靠牆靜蹲練習 雙足與肩同寬, 足尖及膝關節正向前, 隨力量逐漸增加下蹲的角度( < 90b)="" ,1min/="" 次,="" 間隔5s,="" 5次/="" 組,="" 2~="" 3組/="">

( 2) 單腿半蹲屈伸練習 患腿單腿站立, 緩慢下蹲至屈曲45b, 再緩慢平穩伸直膝關節, 20次/ 組,組間休息30s, 2~ 4組/ d。在術後3個月複查前, 可根據需要, 預約患者來院進行指導。

第五階段(術後4~12個月)

強化關節活動度, 強化肌力及關節穩定, 恢復日常生活及各項活動能力。因此, 此階段以鍛煉為主, 多數患者可通過指導在家完成鍛煉。練習主動屈伸角度與健側相同。開始抗阻力強化練習, 進行全蹲練習、跪坐練習, 1min/ 次, 間隔5s, 5次/ 組, 2~ 3組/ d。還可進行蹬踏練習、強化肌力練習、膝環繞練習、跳上跳下練習。側向跨跳練習、蹦床練習以及慢跑、騎自行車練習, 以增加關節的靈活性。抗阻力訓練進度取決於患者的恢復情況, 不可急進。需要強調的是, 此階段重建的韌帶尚不夠堅固, 應循序漸進練習, 且應強化肌力以保證膝關節在運動中的穩定及安全, 必要時可帶護膝保護。

功能訓練效果調查

術後關節屈曲進展緩慢，早期較大範圍的屈曲、股四頭肌較強收縮以及較早負重時患者多訴脛骨結節術區疼痛，至6 周疼痛明顯減輕，此時膝關節屈曲多能>90度 。因此在康復治療方案中將第6周末關節活動度目標設為90-100度 。另一方面髕骨脫位患者一般病史較長，術前有股四頭肌萎縮，而股四頭肌又是髕骨動力穩定的重要因素，因此術後股四頭肌鍛煉顯得非常重要。但術後由於手術創傷及伸肌裝置遠端重排，早期股四頭肌過強收縮可能影響局部骨質癒合。

1. 術後飲食營養護理

髕骨脫位手術後常會伴有骨質疏鬆症的出現，骨質疏鬆症是以骨礦成分和骨基比例不斷減少骨組織微結構破壞為特徵,致使骨脆性增加, 易發生骨折的全身性骨骼疾病。提高骨質疏鬆患者的自我管理能力,其中最重要的就是患者的飲食營養治療和自體鍛煉。

（1）合理補鈣: 鈣的來源最好的食物是奶及奶製品。例如每100g 牛奶約含鈣120mg。不但含量豐富,而且吸收率高, 而且牛奶可提供鈣、磷、蛋白質、維生素A、維生素D、維生素B12、維生素B2、鎂、鋅和鉀等營養成分。牛奶最好飲用脫脂奶或低脂肪奶,因為飲食中熱量和脂肪過量也會使鈣的攝入量減少。此外,還可補充鈣強化食品和鈣添加劑。骨骼健康需要的是均衡全面的營養,不僅僅是鈣。一些研究表明,由食物攝入鈣比補充鈣劑更為有效,食物中奶及奶製品含鈣量最高, 其次,蝦米和蝦皮、芝麻醬、豆類、海藻類、綠色蔬菜也是鈣的良好來源。

（2）促進食物鈣的吸收: 維生素D能促進鈣磷的吸收, 調節鈣磷代謝,有利於防止骨質疏鬆的發生。含維生素D較高的食物有海魚、動物肝、蛋黃、奶油等, 應適量食用。合理烹調加工也可促進鈣磷吸收。如肉類是磷的優質來源, 綠葉菜是鈣的良好來源,將肉與綠葉菜合理配餐, 可得到理想的鈣磷比例,提高鈣磷吸收率; 不要把含草酸較多的菠菜、莧菜與含鈣豐富如豆腐、牛奶同餐, 防止草酸與鈣結合成不溶性的鈣鹽而影響鈣的吸收;牛奶加熱避免溫度過高, 同時要不斷攪拌, 防止磷酸鈣沉積於鍋底而損失等等。

（3）鈣劑的補充:即使是很好的膳食搭配, 也不可能完全達到理想的鈣攝入,所以常常需要考慮鈣劑補充。美國食品藥品管理局( FDA) 的觀點: 鈣屬膳食補充, 不屬藥品管理範圍,但推薦與防止骨質疏鬆藥物同時應用, 促進療效。鈣劑的種類很多,硫酸鈣如凱思立D等,以含鈣量高, 副作用小,且吸收作用與牛奶及其奶製品相當等特點, 在國外作為補鈣品被廣泛應用。目前,臨床上大多主張晚飯後補鈣,一是飯後有大量脂溶性維生素與水溶性維生素,可以促進鈣的吸收, 二是睡眠中鈣容易被骨骼利用。

7. 小結

內側髕股韌帶重建治療髕骨脫位，療效確切併發症少創傷小，從根本上避免了習慣性脫位的發生但關節鏡手術畢竟是一種侵入性操作，仍會對膝關節造成不同程度的損傷，同時由於膝關節在下肢功能中的作用，術後的康復護理和功能鍛煉顯得尤為重要，患者術後應採取易於掌握的系統的康復訓練方法和飲食營養搭配，對患者日常生活和工作的恢復起到了決定性的作用。