臟象學說與診斷應用的文獻探討

不喪斯文是天意

——序姚荷生主編《臟象遺篇》

孟慶雲

自古以來，經典名著多遭危難，醫藥之書也如是。《漢書·藝文志》記有醫經七家僅存《黃帝內經》。而其中的《素問》到唐代王冰整理之際，已缺第七卷了。《神農本草經》亡佚已久，現在僅能讀其輯佚本了。醫聖張仲景的《傷寒雜病論》經過王叔和整理後，又多次離析散亂，至今我們僅以能見到《傷寒論》和《金匱要略》二書中，方可約略得識平脈辨證論治的髓旨，深感先師之博慧精誠。近日，我以先睹之幸閱讀姚荷生、潘佛巖、廖家興三位先生合著撰的關於臟象論的殘卷，深感此書既有當代經典的學術價值，而其傳世梓行又有如同古代經典的面世的曲折多舛。我尚不知對此殘篇的整理者姚梅齡教授等諸君對書的命名和詳細經過，不妨稱其為《臟象遺篇》。

明末三先生之一的王夫之，在《周易外傳》中論及中國古代學術的治學規律是：「學成於聚，而新故相資新其故。」這也是中醫學理論的發展模式，如中醫理論核心的藏象，從《內經》奠立以後，就是沿著「新故相資」的發展路線臻善演進的。

《內經》對於藏象理論當是第一次整理和總結。《素問·三部九候論》記有「神藏五、形藏四，合為九藏」的說法。《素問·六節藏象論》也有「九野為九藏，故形藏四，神藏五，合為九藏以應之也。」在歷史上夏代重「九」，言事以應「九」，如九野、九鼎，人體臟腑以應九，當是孑遺。周人尊」八」，《靈樞·九宮八風》篇有應八方八風的八卦藏象，尚沒有臟與腑的層次之分，其類分的依據如《易緯·乾鑿度》所說：「以應律歷之數」，「人生而應八卦之體」，《禮緯》也言「八風象八卦」，是醫家援用易理之八卦為醫理的體現。這一理論思路在講術數的方士和醫家中也沿用很久，在《內經》一書中如《素問》之《八正神明論》，《靈樞》之《九針》、《歲露》等篇，皆論及八風。八卦藏象導源於「近取諸身」和占病：胃應巽卦，位東南，應立夏，弱風。心應離卦，位正南，應夏至，大弱風。脾應坤卦，位西南，應立秋，謀風。肝應震卦，位正東，應春分，嬰兒風。肺為兌卦，位正西，應秋分，剛風。大腸應艮卦，位東北，應立春，凶風。腎為坎卦，位正北，應冬至，大剛風。小腸乾卦，位西北，應立冬，折風。八卦藏象的特點是臟與腑尚無層次之分，有律歷特徵的時間結構，每一臟腑單元應三個節氣即45日，有八個方位和風候。所依據的是古老的星曆。八卦藏象又與占式有聯繫，1978年安徽阜陽雙古堆西漢汝陰侯墓，出土了「太乙九宮占盤」，當是依據此理的術數推算的實物。其最主要是為「謹候虛風而避之，故聖人日避虛邪之道」之用。

秦代（戰國及統一六國後的秦王朝）及漢朝之初，崇「六」，《史記·秦始皇本紀》：「數以六為紀」，漢初賈誼「以六為法」、「六則備矣」。醫家合於術數，臟腑以應六，《素問》有《六節藏象論》。除此論之標題外，論中有「藏象何如？」之語，由是而有「藏象」一詞。稱「藏」者，是指居於體腔之內的臟腑，皆系「可解剖而視之者」，是可以看得見、摸得著的實質器官。稱「象」者，是《周易·繫辭傳》「立象以盡意」、「象其物宜」之謂。即見諸事物，蘊生觀念是謂象。象，起於上古對動物的圖騰。當時華夏大地，氣候濕潤溫暖，現今從河南到四川的地下，每每有叢聚的象牙、象骨出土。對象的巨體和靈性的崇拜，把所見而印象深刻的景物稱之為象。在《周易》的占筮中，把顯示的龜紋和蓍變的圖樣稱卦象，把仰觀於天的星氣所見稱天象、星象、氣象。由是而把形見於外者皆稱象。古人既以「易為天地准」，以易道為醫理，在「以制器者尚其象」的取道中，必然要探討「五臟六腑各有所象也」（《孝經·授神契》），遂有藏象之論。

《素問·六節藏象論》言人有六藏六器，六藏是，五藏加上一個稱「器」的藏，但這個器有六：「脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，此至陰之類，通於土氣。」這裡的六藏是按《易傳·文言》將一年十二月分配於六爻，稱六節，每節按周曆為兩個月（見高亨《周易大傳今注》）。此論六節之藏對應的季節是按三陰三陽分的，即：肝為陽中之少陽，通於春氣；心為陽中之太陽，通於夏氣；肺為陽中之太陰，通於秋氣；腎為陰中之少陰，通於冬氣，六器為至陰，即陰中之太陰，通於土氣，也即地氣。此論把膽列為六藏之一，論中沒言其在三陰三陽之分屬，但在《素問·陰陽離合論》中有所論，膽當是陰中之少陽，和六器的通於天氣相對應，應是通於天氣。既然諸氣都是由天氣決定的，膽通於天，於是《素問·六節藏象論》言道：「凡十一藏，取決於膽也。」歷代以來，王冰以「中正剛斷無私偏」為注；李東垣以「膽主少陽養生之氣」解也不愜意；少陽為樞而取決於膽也是後世的解說。既然此論中膽與肝並列，而肝「通於春氣」，則春生之氣統全年就非膽之專利，「通於天氣」才能取決十一藏，當然也包括膽藏自身。值得注意的是敦煌遺書殘卷《明堂五藏論》也重視膽，說「膽者，敬也。」（法圖·伯希和，編號3655）《素問·六節藏象論》言十一藏也是深合術數的，《漢書·律曆志》言：「十一而天地之道畢，言終而復始」，王夫之在《周易外傳》概此論曰：「而黃鐘之數十一，則天五地六之一數也。」

《素問·六節藏象論》吸收了《靈樞·九宮八風》八卦藏象的論藏的卦義，如肝為震木，心為離火，肺為兌金，腎為坎水等，但對於「器」藏則是除脾藏外還包括其他五者，脾在《靈樞·九宮八風》篇中為坤土，而《素問·六節藏象論》中有六個屬於「器」的，即脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，它們「通於土氣」。六節藏象雖然依六爻「取道之象」，但非八卦藏象之以佔為診，並發揮發展了「象」，揚棄了占。其陰陽一分為三的思想，也見諸於《素問·陰陽離合論》等篇幅。六節藏象除以三陰三陽類分又應季節之外，還講「本、處」（如心為生之本、神之變，肺為氣之本、魄之處等），論「華、充」（如腎其華在發，其充在骨；肝其華在爪，其充在筋等），應「色、味」（如肝其味酸，其色蒼；器其味甘，其色黃等），可知六節之藏已各為一個系統了。

最早論及五藏的是《管子·水地》篇：「五味者何？曰五藏。酸主脾，咸主肺，辛主腎，苦主肝，甘主心。」先民尊五也有悠久的歷史，並創發了五行。遠古的農牧需要，觀五星定季節始有五星的圖騰，後又聯繫物質有五材之論。《史記·天官書》：「天有五星，地有五行。」五行的理論首見於《尚書·洪範》。把五行和臟腑結合又論及五行相生的也首見於《管子》，有《幼官》、《四時》、《五行》和《輕重己》等篇。《左傳·文公七年》已按五行相勝出列順序：「水火金木土谷，謂之六府。」《逸周書·周祝》：「陳彼五行，必有勝。」至戰國，齊之鄒衍有五德終始之論。《呂氏春秋》有系統的《五行相生》與《五行相勝》之論。五行有多種排序：天文學家按時序以木位為先，木火土金水，也是相生之序；道家以天一生水為先，循河圖式排序，即水火木金土；煉丹的方士，以金為主，金木水火土。戰國之際，五行已有數派。其後主要有相生派，代表人如劉向，相剋常勝派，代表人如鄒衍，兵家墨家的無常勝派。五行理論和藏象結合，為藏象增益了豐富的理論元素和生機。

先民重視五以五為數並非偶然，《史記》和《尚書》都指「數」為「天數」、「大數」，《素問·玉版論要》篇稱「道之至數」。楊上善釋言「數，理也」。馮友蘭指古人以數為天機，周翰光認為「數」是概念方法。《史記·日者列傳》言：「人取決於五行者也。」人有五官、五指及五趾、五藏等。殷商時已經有地有五方的觀念，古代術數家以五為易數變化之魂，從數學而論，事物形成完整循環不少於五個，其生克關係為幾何學上的五重對稱，五行是可表述生命機理的最簡捷的數學模型。遠比用四的四元素、四體液更有生機。《漢書·藝文志》「五行者，五常之形氣也。」《內經》把五行與藏象相結合的五行藏象論以此成為藏象的主體理論。

《內經》的五藏，以其比象取類論及生理，又以生克制化解說和推演病機，其理論也不斷調整。例如五藏和五行的對應，在古文經學是脾屬木，肺屬火，心屬土，肝屬金，腎屬水，除腎以外皆與《內經》傳本大異，這在《周禮》即有記載，而《內經》諸篇所記者，源自今文經學的記載。元代呂復說《內經》「萃於漢儒」，其言不誣。《內經》中很多篇及其論中的文字，出自先秦，漢代劉向和李柱國，當是第一次整理者，這次整理特點之一，是盡量保持原文原意，特點之二是合宜實際與實踐，特點之三是解說之語，用當世之語言。《內經》論述五藏的諸篇，如《靈樞·本藏》、《素問·五藏生成》、《素問·五藏別論》等，就是從「五藏之象」（《素問·五藏生成》）而立論稱謂「藏象」的。

《內經》藏象之「象」，如《周易·繫辭傳》所謂，「象也者，效此者也」，象既包括解剖的實體所見，更主要的它是氣血運行於體的表象，如《素問·五藏生成》所說，是「五藏之氣」現於外，可以指別、可以類推、可以意識、可以目察的象。其象主要有現象、意象、法象三者。現象者，直觀可閱者也，包括解剖而視之者。意象者，乃心意營構之象，包括司外揣內、因發而知受、比類感知者。法象者，效法於天地、四時、氣化、物理、易理。如此而言，五藏之象，既有解剖所見，又見諸功能；既為器官之原型，又超越原型實體。誠如《靈樞·本藏》所說：「五藏者，所以參天地，副陰陽，而連四時，化五節是也。」

《內經》之五行藏象，有如下五個特點：

一是取象論藏，超越實體。它是在五臟器原型基礎上，又增益以象內容的理論模型了。可謂真而不盡實，虛而不為假。

二是為契合五行的比類系統。五藏以五行大義為主旨，五臟和五方、五時、五味、五色、五體等，乃至經絡、六腑，按五行的五種勢力形勢，構成性能狀態的五大系統。

三是應同宇宙，全息同構。言人體自是一小宇宙。人的五藏，乃是天人相應與天地相參的五藏，和日月五星宇宙之物有應同，即《素問·至真要大論》所言：「天地之大紀，人神之通應也。」與西醫學重視形質性大異，藏象認為人體之局部與整體的同構體，又有自相似性，局部有整體的縮影，稱「全息同構」，所以如是，乃人體之五藏體系使然。

四是四時五神，藏氣法時。藏象是有生命活著機體的象五藏皆主神，心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、腎藏志，五藏有陰陽的屬性，又有時間和空間的屬性，特別是在一年一日之內，各藏均法其時，堪為養生治病之要。

五是乾坤之道，整體生成。藏象乃乾坤之道，《周易·繫辭傳》謂「生生之謂易，成象之謂乾，效法是謂坤。」藏象之象和功能是乾坤一體各不孤立。象的諸多見諸於氣血運動，是為五藏生成。又是起始即為整體而不斷壯大，是生成論的整體觀，而非構成論的整體觀，這就論述了生命是整體層次的物質運動，是不可重複的、不可還原的，如《素問·玉機真藏論》所言：「神轉不回，回則不轉。」

《內經》之藏象奠基了較系統的理論以後，隨著臨床實踐和理論資源的豐富，對藏象一直在闡釋、補充、發展。有以注釋為發明者，自齊梁間人全元起首撰《素問訓解》、唐王冰次注《素問》以後，其釋文注語，多有闡發。例如王冰壯水益火之說和引火歸元等，即是以註疏形式對藏象的發展。也有以精闢的概括而發展藏象的，例如「肝主疏泄」語出朱丹溪，「脾主運化」語出張介賓，此二語都堪為準經文。中醫學派甚多，但理論上有共同的本源，非《內經》學派的著作也不斷增益藏象之論。例如《難經》和《中藏經》當是扁鵲學派的著作（見李伯聰《扁鵲和扁鵲學派》，陝西科學技術出版社，990），扁鵲一派有扁鵲、子儀、倉公、華佗諸人，稱藏府而不稱藏象，但《難經》對臟腑解剖記載詳細獨到，又提出左腎右命門、三焦有名無形等，其五臟虛損之治，卓有臨床價值。倉公則發展了五藏五色診和寫形，《華佗中藏經》則「第一次以脈症為中心分述五臟六腑寒熱虛實病症」，「把臟腑辨證的理論系統化」（任應秋《中醫各家學說》）。南北朝的《褚氏遺書》，《四庫全書提要》稱「其書於《靈樞》《素問》之理頗有發明，李時珍、王肯堂俱採用之。」當時已有多種名為《五藏論》的專著。宋代醫學家對中醫理論最為重視，很多醫著把藏象列為首篇。金元醫家對藏象理論有卓著的突破，劉完素以35年的時間研究《素問》，發現在後補入的運氣七篇中的病機和氣化理論中的藏象，已經對原有篇論的理論有所突破，對此他又有更新的識見，遂著《素問玄機原病式》，指出五藏有升降出入開合的氣化功能；又指出五運和六氣作用於人體後，致病的關鍵是「根機於內」，由病證的表現可知受病之藏和致因之邪，以此發展了「病機十九條」，創立了臟腑病機之學。同時提出升降出入，是因各臟腑器官體表都有玄府為之啟閉通行。張元素則系統闡述了五臟六腑的用藥法式。其弟子李杲則在所著《脾胃論》中發展了脾胃理論，指出脾胃主人身之元氣，脾胃為元氣升降的中樞，又指出脾氣不足，陽陷陰中，則為陰火。此陰火的理論，是在治療有火徵象或長期低熱，或外感重證後長期低熱的治療實踐的經驗升華而形成的理論。朱丹溪對藏象的突破是，繼錢乙與劉河間以人身也有相火之說之後，提出相火寄於肝腎的相火論，以此開闢了虛熱和雜病治療的新途徑。

五藏的理論無論從功能的覆蓋還是生克機制的闡釋，遠不足以臨床對理論的需求，更不盡於理論的發展。明代溫補學派創立的多種命門學說就是對《內經》五藏的突破。《難經》的右腎命門，突破了《內經》的眼目命門，並有脈法之應。宋代理學家和道教學者都著力於太極圖和太極理論的研究，朱丹溪首次用太極的概念解讀生命特徵，如是心為君主之官的理念受到動搖。何況按五行學說的五藏都是互有生克並列的藏。而在朱丹溪之前的醫家對命門已論有殊異：北宋紀天錫在《集注難經》中，已言及「受胎始於任（妊）之兆，惟命門先具」；南宋陳無擇之《三因方》將心腎配君火；金劉完素在《素問玄機原病式》中以「右腎命門為小心」，等等。基於醫家們集中了命門的多種重要功能的理念，明代醫家創立了命門學說。最為突出的是溫補派醫家的三種命門模式，即孫一奎的動氣命門，張介賓的水火命門，趙養葵的君主命門。這樣，在五藏的更高層次上，除了道家和李時珍的腦為元神之主的一派理論之外，又有一主宰五藏的命門。此學說把人體生機衰微，免疫力低弱，陽虛已甚的病證，五藏機能皆低下者稱命門火衰。

清代醫家對五藏的創新遠遠弱於溫病之學，藏象研究可資堪論者僅有王泰林之治肝，汪琥之養心（《養生君主論》）和吳門醫家華岫雲、羅浩的脾胃分殊之論等，樸學家對《內經》藏象的訓注也令後人稱羨，倒是對藏象理據的考據源流值得推重。

晚明的學者已認識到「器」的重要。顧炎武說「非器道無所依」。王夫之更是強調象是取道之象，「至常者也」，象對氣和器是值立相濟關係，稱「象者氣之始」，「無窮者何也？陰陽形器之盛」。宋明理學以後，重道輕器，臟腑的解剖知識，增益緩慢，藏象理論對以手術操作治療內臟疾患，理論上的支持不足，清代外科和產科已經落後了，甚至有的技術失傳了。在內科治療領域，也期待補足器官解剖的知識，以充實醫生對實體器官病位的把握。由是而有王清任《醫林改錯》的甫出。王清任在北京的醫所稱「知一堂」。此「一」字，是「道在於一」之謂，也涵功能與結構一致之意。清末的醫家對《難經》的注釋著作大增，如袁崇毅（進之）、童聖功、力鈞（軒舉）、龔迺疆（子封）、任錫庚（修如）、鄔肇焜等人，均曾撰注過《難經》，其著書意圖之一，是冀以通過對《難經》解剖內容的增補以發展藏象理論，但未能達其意。清末民初的匯通派，也擬以西醫臟腑解剖之註疏方式補藏象理論之未逮，也終注而未疏、匯而未通。究其原由，是因藏象一有據解剖所見內藏之現象，二有揚棄易卦的規定性而立象以盡意，三有外揣推理的應象，四有藏氣法時的比象。可謂博大精深。對此當有全面的系統的理解才是。

在本書作者著述的20世紀60年代里，當時雖然已有中西醫學是兩種不同理論體系的認識，但當時中醫的學潮洪流的主旨，是認為中西醫結合是「惟一正確」的。1962年5月29日，《人民日報》全文發表署名「湖北省首屆西醫離職學習中醫班」的文章，題為《從臟腑學說來看祖國醫學的理論體系》，其文觀點明確，富有新意，理論深邃，一時激起對臟腑學說的研究和多家雜誌的專題討論。有支持該文「臟腑學說是中醫理論核心」的論點者，有認為經絡才是核心者，有認為應補充為「臟腑經絡」者，有反對以臟腑為核心甚至認為無所謂核心者，本書的作者姚荷生等人則強調應稱「臟象」。基於這一背景，當時中南區衛生部頒立了「臟象學說的文獻研究」的課題。這是當時中醫界僅有的幾個國家級課題之一。課題派令給江西省中醫藥研究所姚荷生承擔。姚出身於中醫世家，已歷十一世，在江西有「無姚不成醫」之譽，三十年代參與組建「江西中醫專門學校」，1950年擔任全國首家中醫院稱「江西中醫實驗院」業務院長，並親手創辦《江西中醫藥》雜誌，1980年以後任江西中醫學院院長，著有《傷寒論證候鑒別診斷學》、《傷寒論疾病分類綱目》、《傷寒論難解條文》、《四診概要》、《證候簡釋》、《脈學中的一般問題》、《臟腑辨證》、《病因辨證》等，曾擔任《中醫診斷》、《傷寒論》、《中醫內科學》等課的教學工作。50年代全國中醫防治乙腦協作組分兩一組，一組由蒲輔周任組長，另一組即由姚荷生任組長。蒲輔周先生對姚荷生的學識和干煉亟為讚賞，稱其為「少壯中醫」、「後生可畏」。衛生部曾三次下達他晉京的調令，均被江西省惋留。姚荷生先生在接受此書的研究任務之前，在1959年就曾完成篇名《臟象學說的文獻探討——肝臟》，此篇現為本書內容之一。課題之全書，在「十年動亂」前已殺青，但因於動亂當時不僅沒能結題，而且資料卡片及初稿散失殆盡，其中的「肺藏」與「心藏」失竊，現只剩三髒的內部鉛印稿，錯字連篇，已經姚荷生的哲嗣姚梅齡的團隊用兩年的時間認真校勘。本次出版的即是五臟中沒心沒肺的三髒了。

本書原初雖是以文獻研究立題，但早已超越了辨章學術、考鏡源流、校訓文字的文獻資料的層次，實際上是以五臟統六腑，站在現代人的高度與視域的全面研究，以全面性、系統性稱著，他們參引了古今500餘種著作，論及了源流、發展及當代認識，達到了「前人未及，後出轉精，集其大成」的初衷。著作深入討論了歷代以來關於藏象理論淵源及難點、疑點，諸如命門、三焦、伏梁等諸問題，具有學術思想史的層次和價值，很多解讀令人茅塞頓開，引發思路。本書最為耐讀喜閱之處是，從生理解剖、病理和診斷治療三個方面闡述藏象，聯繫臨床又結合以作者經驗把理論文獻著作撰成一部臨床實用的書。姚荷生先生的兩個協作摯者潘佛巖與廖家興都是江西中醫藥研究所文獻室的資深研究員，都有多年臨床經驗、西醫學知識和深湛的文獻功底，在此著作參與之前，已經以其發表多篇論文展示其才雋和學風了。

本書能有三卷之遺存，已經很幸哉快慰了，讀過此書後，深感「天不喪斯文」之至真至實！陳寅恪先生曾曰：「後世相知或有緣」，我有幸、有緣。謝謝三位前輩的遺產，也謝謝姚梅齡教授命我為序。我認為，此書誠是傳世名篇。

孟慶雲

2012年2月1日於中國中醫科學院