高血糖藥物治療：解讀 3 版最新指南 5 大要點

06-09

作為國內糖尿病防治的權威指南，2017 版《中國 2 型糖尿病防治指南》（以下簡稱中國指南）已經發布。

2018 年更新的美國糖尿病學會《糖尿病診療標準》（以下簡稱 ADA 指南）和美國臨床內分泌醫師協會（AACE）/美國內分泌學院（ACE）《2 型糖尿病綜合管理策略共識聲明》（以下簡稱 AACE/ACE 指南）則是在全球糖尿病防治領域的權威指南。

2 型糖尿病（T2DM）的高血糖藥物治療是上述指南的重要章節，與臨床實踐息息相關。

對比最新中美指南，它們在高血糖藥物治療上有何異同，對於臨床有何指導意義? 總結一下，共有 5 個方面值得關注。

何時啟動高血糖單葯治療?

ADA 指南：如果沒有禁忌症，在 T2DM 診斷時（HbA1C＜9.0%）除了生活方式干預，同時應該啟動二甲雙胍治療。

AACE/ACE 指南：T2DM 患者需設定個體化血糖控制目標。沒有合併嚴重疾病及低血糖風險者糖化血紅蛋白（HbA1C）應＜6.5% 時。在 HbA1C＜7.5% 時可以給予生活方式干預和單葯降糖治療（首選二甲雙胍）。

中國指南：如果單純生活方式不能使血糖控制達標（大部分非妊娠、無嚴重合併疾病者 HbA1C 目標＜7.0%），應開始啟動單葯治療，首選二甲雙胍。

解析：雖然二甲雙胍被指南共同推薦為啟動藥物治療的首選，二甲雙胍降糖療效較好，具有減輕體重和潛在保護心血管作用，治療花費較低，單用無低血糖風險，因此在啟動二甲雙胍治療的時間上，ADA 及 AACE/ACE 指南推薦更「積極」。在臨床中可根據患者情況具體決策。

二甲雙胍單葯治療不能耐受或存在禁忌症，如何用藥?

ADA 指南：如二甲雙胍不能耐受或存在禁忌症，可以根據情況選用磺脲類（SU）、噻唑烷二酮類（TZD）、胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA）、鈉葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑製劑（SGLT2i）、二肽基肽酶-4 抑製劑（DPP-4i）中的一種。

AACE/ACE 指南：如二甲雙胍不能耐受或存在禁忌症，按推薦程度高低依次考慮選用 GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i、TZD、α-糖苷酶抑製劑（AGi）、SU/格列奈類（GLN）。

中國指南：如二甲雙胍不能耐受或存在禁忌症，可將 AGi 或 SU/GLN 備選。

解讀：雖然治療花費相對較高，但 GLP-1RA、SGLT2i 等具有減重或不影響體重、具有心血管保護效應的藥物在美國指南推薦程度較高。

中國指南更傾向於推薦 AGi 或 SU/GLN。MARCH 研究表明，在初診的中國 T2DM 患者中每天服用 300 mg 阿卡波糖的降糖療效與每天服用 1500 mg 二甲雙胍的療效相當，阿卡波糖同樣改善體重及血脂。

另外，中國新診斷 T2DM 患者中，伴有胰島素分泌缺陷的患者約佔 2/3，且胰島素分泌缺陷比胰島素抵抗更嚴重，而 SU/GLN 可有效改善胰島素分泌缺陷。

單葯血糖控制不佳，聯合用藥怎麼選?

ADA 指南：單葯治療 3 個月血糖未達標者，評估用藥行為後，可考慮加用另一種不同作用機制的降糖藥物（SU、TZD、GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i）進行二聯治療；二聯治療 3 個月後仍未達標者，再加入上述藥物中不同作用機制的另一種藥物進行三聯治療。如血糖依然不達標啟動聯合注射治療（GLP-1RA+基礎胰島素或多次胰島素注射）。

AACE/ACE 指南：單葯治療 3 個月血糖未達標者，進行二聯治療，按推薦程度高低依次選用 GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i、TZD、基礎胰島素、考來維侖、快速釋放溴隱亭、AGi 和 SU/GLN。二聯治療 3 個月後仍未達標者，再加入上述藥物中不同作用機制的另一種藥物進行三聯治療。如血糖依然不達標給予胰島素強化治療。

中國指南：單葯治療血糖未達標（HbA1C ≥ 7.0%）者，可以加用不同作用機制的任何一種口服降糖葯，也可以聯用 GLP-1RA 或每日 1～2 次胰島素。血糖仍未達標（HbA1C ≥ 7.0%）者再加入一種上述不同作用機制的降糖藥物進行三聯治療。如血糖依然未達標給予胰島素多次注射（基礎+餐時或多次預混胰島素）。

解析：ADA 和中國指南的二聯及三聯治療，選擇更靈活，仍需評估患者體重、低血糖風險、血糖控制目標等因素來確定聯用藥物。需注意的是，使用兩次預混胰島素注射時停用胰島素促泌劑。

患者血糖基線較高時，如何選擇治療方案?

ADA 指南：9.0%≤ HbA1C＜10.0% 的患者，可直接啟動二聯治療。HbA1C ≥ 10.0%，或血糖＞16.7 mmol/L，或伴有口乾多飲多尿、體重減輕等糖尿病癥狀的患者，考慮啟動聯合注射治療（GLP-1RA+基礎胰島素或多次胰島素注射）。

AACE/ACE 指南：7.5 ≤ HbA1C ≤ 9.0% 的患者，可直接啟動二聯治療。HbA1C＞9.0% 同時伴有糖尿病癥狀者，給予胰島素強化治療。

中國指南：對於 HbA1c ≥ 9.0% 或空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L 同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷 T2DM 患者可考慮實施短期（2 周至 3 個月）胰島素強化治療，包括基礎+餐時胰島素、每日 2～3 次預混胰島素或胰島素泵治療。

解析：UKPDS 研究表明，早期嚴格控糖，可降低微血管和心血管併發症發生風險。因此在高基線狀態及時起始聯合治療或胰島素強化治療，有助迅速解除糖毒性，保護胰島β細胞功能，帶來良好的「代謝記憶」效應，促使良好並持久地控制血糖，受到各大指南推薦。

患者合併心血管疾病（CVD）時，如何選擇降糖藥物?

ADA 指南：合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ACVDS）的患者時在使用二甲雙胍基礎上使用具有心血管保護效應的降糖藥物，如利拉魯肽或恩格列凈。

AACE/ACE 指南：利拉魯肽、恩格列凈可用於 T2DM 合併 CVD 的患者以降低心血管風險。

中國指南：在具有心血管高危風險的 T2DM 患者中應用 SGLT2 抑製劑恩格列凈或卡格列凈的臨床研究結果顯示，該藥物可使主要心血管不良事件和腎臟事件複合終點發生髮展的風險顯著下降，心衰住院率顯著下降；利拉魯肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危險因素的 T2DM 患者中應用，具有有益的作用及安全性。

解析：CVD 是 T2DM 患者的主要併發症及死因。糖尿病的治療策略應從以「控制血糖」為中心轉向以「改善心血管和死亡結局」為中心兼顧控制血糖的治療策略，延長患者壽命。指南均推薦對於伴有心血管危險因素或 CVD 的患者選擇具有心血管保護效應的降糖藥物。

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