值班見聞：心內科值班急症處理

心內科值班應該是所有內科中最忙的。作為一個心內科醫師，尤其是剛開始單獨值班的年輕醫師，值班是一個巨大的考驗,也是快速學習積累經驗的戰場。

相信大家都會有這樣的經歷，病房中很多病人監護病人，當監護儀每報警一次，或者任何一個參數發生輕微變化，家屬會過來找一次值班大夫，值一次班不知道要到病房跑多少回。病人晚上睡眠質量差，也要去處理，哪怕是讓病人吃點安眠藥也罷。其它科遇到心臟問題，會呼叫心內的你一遍一遍會診。

心內科病人有哪些常見急症，該如何處理，看看你的同行們都有哪些心得體會。

夜班，急症科抬來一位病人，女，80歲。來時處於昏迷狀態，家屬訴病人在家突然昏迷，意識不清，急送醫院，到醫院途中及急症科共花費半小時，也就是病人昏迷半小時。當時我和師傅值班，師傅到其它科會診去了，我接的病人。

按常規思考，心內科病人一般意識是清醒的，此患者昏迷狀態，第一反應不是我們科的病人。急症科抬入我科的理由是，既往患者有高血壓、肺心病病史，此次來急症科後行心電圖示：竇速，考慮是我科疾病。追問家屬患者病史，在場家屬都長期不在患者身邊生活，具體病史說不清。

馬上進行簡單查體：摸病人脈搏，搏動有力，98次/分，測血壓140/85mmHg,呼吸較弱，口唇發紺，雙側瞳孔等大等園，對光反射由於沒光源未查，聽診肺部呼吸音弱，兩肺底可聞及濕性啰音，心律齊，心音有力，未聞及雜音，四肢末梢發紺，雙下肢中度水腫。

簡單查體之後，第一反應想到患者既往高血壓病史，有無高血壓腦出血？再想到患者有無糖尿病，發生酮症酸中度以及有無高滲性昏迷？還想到患者是否有低血糖反應？但家屬也不知道患者是否有糖尿病。甚至想到是否有肺性腦病？腦子有點亂。家屬催著住院，我科護士質疑是否為我科病人。

準備用血糖儀測血糖，師傅回來了，總算盼到救星了。師傅簡單問下病史，並簡單查體，大概和我之前查體差不多。師傅叫我拿監護儀來測測氧飽和度，一測顯示0%、5%、12%，最高12%，再上不去，師傅馬上叫護士給病人面罩吸氧，氧飽和度很快上升，大概3分鐘左右，患者氧飽和度上升至90%左右，病人睜開眼睛，呼之能應，再吸了回氧，病人漸漸清醒，可回答問題，讓病人活動胳膊腿，均能動，無異常，師傅為病人開住院證辦入院手續。

之前沒見過肺心病病人由於氧飽和度低而出現昏迷的，初次接診這樣的患者，沒意識到是氧飽和度的問題，簡單的測下氧飽和度就清楚了。師傅就是師傅。

急性心梗，剛開始是病人家屬通知，我在電話里告訴他們先把華仁欣舒點上，然後家屬開車過來，整整兩個半小時才來，來了之後，我直接就領著進導管室了，急診PCI，造影劑顯影后看到前降支狹窄80%，右主幹90%。

和家屬一商量，立刻放的支架，他們家一共花了8萬，但是後來命回來了，錢之後還可以掙。

因為之前有患者在辦理住院手續時或者進了急診大廳，要去上廁所，結果不幸去世的，我才知道這是一件多麼緊急的事情。

如果大家以後急診遇到急性心梗的，要當機立斷，不要猶豫，當你還想做個檢查再次確診時，可能病人病情惡化的不會再給你機會了。當患者出現致死性的心肌梗塞時，立刻安排行PCI檢查，多一分鐘的時間，就是多1%的機會。

在患者進入導管室時，安排家屬辦理住院手續，同時交好保證金！患者出了導管室後再補充心電、彩超和其他常規檢查。堅持「先保命，後治病」的治療原則！希望大家在臨床上也要多留心，為患者多爭取點時間！

心內CCU值班時，晚上剛和主任查完房，偶爾看見一個病人監護上血壓往下掉，呼之不應，掀開厚厚的被子準備查體，卻發現被子下面和床上全是血，左側腹股溝處還在冒血，當時正在實習的我都嚇傻了。

患者老年女性，腎衰、高血壓性心臟病、全心衰，早上剛做了血液透析，處於譫妄狀態，自己將縫合固定的鞘管拔出，造成大出血，估計出血量達400mL，當時主任一把按住出血部位，立即打電話叫值班二線、三線，給予建立靜脈通道、維持血壓、輸血等處理。並立即清理現場，連床都換了，才打電話叫家屬。

家屬來了之後表示很不能理解，認為CCU不讓留陪人，醫生護士又沒有監護好，都快動手了。

對於意識不清的病人，應該留陪人，不要認為鞘管縫在皮膚上就不會被拔出，要充分告知危險性。另外，值班的時候對於最基本生命體征的監測一定要重視，要是晚發現幾分鐘，神也無力回天了。

值班時上半夜收了一個老年男性患者，因「反覆胸悶十餘年，胸痛一天」入院，據家屬說在家中活動時突發胸痛，為胸骨後，向背部放射，伴出汗，休息後約1小時緩解，入院時已無胸痛等不適，患者是為進一步檢查而收入院的。

既往「冠心病」史，多次於外院住院治療，在家能堅持服藥，偶有胸悶發作，含服「硝甘」可緩解，「高血壓病、2型糖尿病」史，長期服藥治療，訴「血壓、血糖控制可」。步行入院，入院時測心率、血壓、血糖正常範圍，查體無特殊，心前圖提示廣泛前壁心肌缺血。

值班醫生說當時首先考慮急性冠脈綜合征，當時頭腦中有閃過「主動脈夾層」，但考慮患者已無胸痛，血壓正常，且主動脈CTA比較貴，所以，自已推翻自己了，但仍心存疑慮，故沒有予抗凝、抗血小板聚集治療，僅予調脂、擴冠、降糖等治療。

但下半夜患者再次出現胸痛，仍向背部放射，血壓仍正常，查心電圖與前比較未見動態演變，予消心痛5毫克舌下含服，持續約半小時後才緩解。考慮急性冠脈綜合征可能性較大，遂予抗凝及雙聯抗血小板聚集治療。第二天周末，主任沒有來查房，繼續之前治療方案。心肌酶結果回報正常。

第三天，主任查房，仔細詢問病史並查體後，認後：急性冠脈綜合征可能性較大，但不能排除主動脈夾層，建議停用抗凝，馬上予查主動脈CTA。遵囑執行。結果回報：主動脈夾層，Debakey分型1型。嚇死我們了，趕快停用抗血小板藥物。可惜那病人傍晚病情開始惡化，床邊彩超提示心包大量積液，考慮夾層破入心包腔，雖經積極搶救，但最終搶救失敗。可惜了！

不過，此例夾層也有點防不勝防，這病人除了有高血壓病史，胸痛有點特別之外，並不典型哦！更要命的是夾層的治療與急性冠脈綜合征差不多是完全相反的，做臨床醫生還是要「小心再小心，謹慎再謹慎」啊！

中年男性,體型肥胖,詢問病史：是家飲食店的老闆,平素血壓高,最高時收縮壓達190mmHg。兩天前在逛街的時候曾有胸痛，持續幾分鐘，今天胸痛時間較長，較前厲害。常規測血壓210/120mmHg，3級；打心電圖，v1-v5 ST段普遍壓低大於0.2mv。

第一印象：急性廣泛前壁心肌梗塞，急忙call老總過來。老總看完病人後，同意診斷，向家屬解釋病情，告病危後，立即予吸氧，心電監護，頓服阿司匹林，辛伐他汀，波立維，皮下打低分子肝素鈣，予硝酸甘油泵入等心梗處理，患者無ST段抬高，暫不溶栓。

同時急查心功酶，電解質等。心功酶結果回報CK,CKMB,TCnI明顯升高，診斷心梗成立，心裡暗喜又搞定一個心梗的了。反覆看了幾次病人，病人胸痛並沒有明顯緩解，血壓還是持續不降，請示老總後加用硝普鈉，兩者聯合降壓（硝酸甘油50mg+硝普鈉50mg,每小時達20幾毫升）。心裡納悶，考慮有沒有可能是主動脈夾層，緊急拍床邊胸片。十幾分鐘後影像室電話報：未見異常。未作細想，遂予以杜冷丁止痛。

第二天主任查房，考慮主動脈夾層可能性極大，問自己有沒仔細看過胸片，回答是沒有。趕快到影像室拿片，一看縱隔明顯增寬。後來查增強胸部CT , 主動脈夾層撕裂，從冠脈開口到主動脈降部，並有假瘤形成，汗！

總結教訓，不能自以為是，要多想幾個診斷，對於高度懷疑的診斷要及時追查結果，自己要親自閱讀胸片或CT，不懂的要請示上級，最重要的是要有責任心，對於重病號千萬不要掉於輕心。

夜班，急診送來一個患者，因「陣發性胸背痛半年，持續背痛兩小時」入院。病人特點：女，72歲，高血壓史5年，最高200/100mmhg，平時血壓控制不佳，今次發病無明顯誘因突發劇烈後背痛，含硝酸甘油不可緩解。入院血壓190/100mmhg。

馬上想到心內科三個導致胸背痛的急重症—急性心梗？主動脈夾層？急性肺栓塞？心電圖輕微有點T波改變，重複做變化不大；TNT，心肌酶陰性，急性心梗的可能性不是太大。D二聚體不高，病人無長期卧床，無下肢腫痛改變，呼吸無大礙，血氣正常，故也不像急性肺栓塞。最大可能還是主動脈夾層，理由：長期高血壓未有效控制；突發，劇烈，後背痛，含硝酸甘油不緩解，而且還不像急性心梗和急性肺栓塞。

問題來了，我沒有立即給予進一步檢查，理由是入院靜點消心痛十分鐘左右，患者訴背痛明顯好轉；病人當時交的費用不多；夜間本院做不了MRI；夜間想做CT，必須到門診，來回至少要20分鐘，已是寒冷的深夜，甚是疲憊—小借口不少，總之就是沒有立刻做。不過，倒是沒忘記和患者及家屬往死里交代。另外給予降壓，改善循環，對症治療，意思一下算了。抗血小板，抗凝葯當然不能給。

第二天早上，上級查看病人，把我一頓飽訓—如此重的患者，特別是高度懷疑夾層的患者為什麼不馬上進一步確定？如果突然加重，甚至死亡，如何向家屬交代？主動脈夾層的危險性難道不知道？

於是開始勤奮起來，陪同患者飛速的做完CTA，結果是主動脈壁內血腫（廣義主動脈夾層的一種）。這時才知道，原來患者一直背痛未緩解，昨夜說好轉只是安慰她家屬的。汗！還好，經過治療病人很快穩定。

心內科的病，變化神速，轉念之間可能就會救人一命，或者誤人一命。人命關天，不可兒戲，所以一旦有所懷疑，應該立刻求證，不要怕病人花錢，一定要讓病人知道他們需要做什麼。他們可以不做，簽字就可以了，但是我們不能不說！另外，病人提供的病史要多次詢問，重患要多次查看病人。

患者主訴「頭暈伴雙上肢麻木1天」，當時查體：BP:160/90mmHg,神志清，精神不振，頸部無抵抗感，雙肺呼吸音清，無羅音，心率80次/分，心律規整，無雜音，腹部無陽性體征，四肢肌力肌張力正常，病理征未引出。既往糖尿病史多年。顱腦CT：雙側腦室旁腔隙灶。

以「高血壓病，腔隙性腦梗塞」收住神經內科病房。予以控制血壓及改善腦部血供等綜合治療，癥狀消失。夜班後，因為本人的病人，所以常規補做心電圖檢查大吃一驚：竇性心律，V1-V4ST段抬高0.1-0.3mv.急查心肌酶：CK-MB50單位（我們的標準正常上限是24單位），急清心內科會診後以「急性心肌梗死」轉入心內科。

糖尿病人可以出現無痛性心肌梗死，癥狀不典型，門診及病房醫生一定要提防！

病人48歲男性，突發胸痛3小時入院，既往吸煙史，無其他病史，疼痛呈持續性，伴出汗，查血壓：130/85mmHg，查心電圖示前壁ST-T改變，查心肌酶和CTNT陰性。

以急性冠脈綜合徵收入院，入院常規抗栓，調脂，改善心肌代謝學供治療，病人疼痛始終不能緩解，建議行冠脈造影檢查，明確診斷。

正在準備，主管組的副主任醫生來病房，簡要向其說明後，此人有習慣，在造影前先查病人右側的足背動脈和股動脈，可能就是一習慣，但不查不要緊，一查出問題了，病人右側的股動脈及以下摸不到，聽診器一聽，雜音明顯，再摸左側較正常減弱，難道是夾層，先查CT，一查，從主動脈撕到了髂總動脈，立即轉入外科手術。

對此病例，

1、首先無高血壓病史，病人入院也無血壓增高，易忽視夾層；

2、病人的查體是老生常談了，的確非常重要，每一個細節稍一忽略，就會造成不可彌補的後果；

感悟：心內科醫生的查體！所有醫生都應該首先回歸基本功-查體！

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