GnRh脈衝泵（垂體泵）使用方法?

　　目前老K（卡爾曼綜合症）需通過長期用藥替代治療，以維持第二性徵與身體內激素穩態，提高生活質量。主要有3種治療方案，內分泌專家會根據患者的年齡、身體情況和不同需求而謹慎選擇治療方案，3種治療方案之間可以相互切換。男性應堅持終生治療；女性應持續治療到正常女性的更年期。

　　方法一：激素替代治療

　　女性：雌孕激素替代治療

　　盡量模擬正常青春發育過程補充性激素。參考方案：起始小劑量雌激素（戊酸雌二醇0.5-1mg1/日）6-12個月；然後增加雌二醇劑量（戊酸雌二醇2mg1/日）6-12個月；如乳腺發育和子宮大小（B超）接近或達到成年女性水平，隨後可行周期性雌孕激素聯合治療（戊酸雌二醇2mg1/日×11天，戊酸雌二醇2mg+醋酸環丙孕酮1mg×10天，停葯期間可有撤退性陰道出血）。

　　治療的前2年，間隔2-3個月隨訪一次，觀察乳腺和子宮大小變化。此後，應6-12個月隨訪一次。

　　男性：睾酮替代治療

　　IHH確診後若患者暫無生育需求，睾酮替代治療可促進男性化表現。初始口服十一酸睾酮膠丸40mg1/日～40mg3/日，或十一酸睾酮注射劑125mg肌注1/月。6個月後增加到成人劑量：十一酸睾酮膠丸，80mg2/日～80mg3/日或十一酸睾酮注射劑250mg肌注1/月；此方案逐漸增加睾酮劑量，模擬正常青春發育過程，讓患者逐漸出現男性化表現，避免睾酮升高過快導致痛性勃起。

　　小於18歲而因小陰莖就診患者：短期小劑量睾酮治療（十一酸睾酮膠丸，40mg1~2/日，3個月），有助於陰莖增大接近同齡人，一般不影響骨齡和成年終身高。

　　口服十一酸睾酮膠丸，以乳糜微粒形式通過腸道淋巴管吸收，因此宜在餐中或餐後即刻服用。進食富含脂肪的食物，有助於藥物吸收。

　　十一酸睾酮注射製劑為油性製劑，深部肌肉注射後，油滴內的十一酸睾酮被逐漸吸收入血，因此一次注射可維持較高睾酮水平達一個月時間。

　　療效：用藥6個月後可有明顯男性化表現，2-3年後可接近正常成年男性化水平。

　　隨訪：起始2年，2-3個月隨訪一次，監測第二性徵、睾丸體積、促性腺激素和睾酮變化。此後可每年1次常規體檢，包括身高、體重、睾丸體積、促性腺激素、睾酮、前列腺超聲和PSA、血紅蛋白和骨密度；如睾丸體積有進行性增大，應停葯觀察，警惕下丘腦-垂體-性腺軸功能逆轉為正常的可能性。

　　此治療方案相當於代替睾丸的工作，治療費用平均100元／月。

　　方法二：HCG/HMG聯合治療

　　適用人群：有生育需求的老K。

　　原理：人絨毛膜促性腺激素（HCG）和LH的α亞單位相同而β亞單位相似，可模擬LH對睾丸間質細胞產生刺激作用，促進睾酮產生。絕經後尿促性素（HMG）含有FSH和LH成份。因此，聯合HCG+HMG肌肉注射，可促進睾丸產生精子。

　　劑量和方案：先肌注HCG2000～3000IU，每周2次，共3個月，期間調整HCG劑量，盡量使血睾酮維持在300-500ng/dl；然後添加肌注HMG75-150IU，每周2-3次，聯合HCG進行生精治療。為提高依從性，可把HCG和HMG混溶於生理鹽水（或注射用水）中肌注，每周2次。

　　隨訪：間隔2-3個月隨訪一次，需監測血睾酮和?HCG水平、睾丸體積和精液常規；70-85％患者在聯合用藥0.5～2年內產生精子。基因重組工程合成的LH和FSH，純度更高，患者可自行皮下注射，但價格昂貴，療效和HCG+HMG聯合治療類似。

　　療效預測因素：初始睾丸體積和治療過程中睾丸體積增大的幅度，是預測精子生成最重要指標。睾丸初始體積大於4mL是生精治療成功的有利因素，而隱睾（史）卻正相反；既往雄激素治療史，不影響生精療效。

　　療效不佳的處理：如治療過程中睾酮水平均低於100ng/dl、或治療2年期間睾丸體積無進行性增大且精液中不能檢測到精子，可考慮停葯或試用脈衝式GnRH治療。

　　其他：有文獻提示，在大量精子生成後，單用HCG可維持生精功能；當有大量精子生成時，如患者暫無生育需求，可行精子凍存；如長期治療僅少量精子生成，且長時間妻子不能自然妊娠者，需藉助輔助生育技術提高妊娠機會；如精液中未檢測到精子，可嘗試附睾或睾丸穿刺取精；成功生育後，如患者無再次生育計劃，可切換到睾酮替代治療方案。

　　此治療方案相當於代替腦垂體的工作，治療費用平均300元／月。

　　方法三：GNRH脈衝泵療法

　　1.GnRH脈衝治療使用的GnRH藥物：戈那瑞林，靜脈注射2分鐘，血葯濃度即達峰值，半衰期為20分鐘，非常適合模擬GnRH脈衝。其它類型的長效GnRH類似物通常用來干擾下丘腦正常的GnRH分泌，故不推薦脈衝治療使用。

　　2.GnRH脈衝治療初始設置

　　2.1戈那瑞林藥液配置與安裝：

　　注射用戈那瑞林，以200μg/ml的濃度抽吸入儲液器並置於GnRH脈衝泵中，連接輸液管和皮下輸注裝置。

　　2.2初始劑量、頻率設定

　　設置脈衝泵每90分鐘1次脈衝，每次10μg皮下輸注，24小時共16次脈衝。

　　2.3試戴期(3～5天)：

　　◆根據2002年AACE診斷標準，初次診斷為lHH患者

　　◆戈那瑞林興奮試驗後LH大於基礎值3倍以上，且>1mIU/ml；FSH大於基礎值2倍，且>1mlU/ml

　　◆已診斷為IHH的患者，停用HCG、HMG、雄激素或雌、孕激素人工周期等藥物治療至少1個月

　　gnrh脈衝泵療效:

　　◆治療3天後，LH和FSH水平迅速提高，並隨脈衝注射出現相應的脈衝波動。

　　◆治療12周後，青春期開始啟動(即LH／FSH>0.7)，垂體規律釋放LH/FSH脈衝，性腺發育，性激素水平升高，性徵變化。

　　◆治療24周後，男性睾丸增大、陰莖增長增粗，晨勃次數、勃起頻率均明顯增加，性慾明顯改善有精液和精子產生；女性出現規律月經來潮，有排卵和黃體生成。

　　3.GnRH脈衝輸注劑量調整：

　　劑量調整的原則是根據自我性體驗(陰莖晨勃、勃起頻率；手淫、遺精頻率、性慾、性生活質量，生活質量評分)、體格檢查(陰毛分布、睾丸、外生殖器發育、乳房發育Tanner評分)、性激素檢查(FSH、LH、E2、T、P、PRL)和性腺超聲的結果進行動態調整，每1～3個月應隨訪一次，男性患者治療6個月以上者還應參考精液常規檢查。必須在專業醫師指導下進行劑量調節，不輕易改變。

　　4.GnRH脈衝輸入頻率調整

　　一般GnRH脈衝頻率固定在90分鐘，對所有男性患者及80％以上的女性患者可以有理想的治療效果，不需要調整。

　　但對於少數女性IHH患者來說，固定頻率的GnRH脈衝僅能促卵泡形成(LH、FSH、E2在卵泡期正常範圍，超聲提示卵巢多囊結構，子宮內膜<8mm)，無法誘導排卵及月經來潮。對於這類患者，如固定頻率治療6個月仍無排卵性月經周期，可考慮變頻GnRH脈衝治療。

　　5.GnRH脈衝治療前藥物洗脫期

　　(1)GnRH脈衝治療前，應停用HCG、HMG、雄激素或雌孕激素替代治療至少1個月。

　　(2)GnRH脈衝治療期間，盡量避免使用干擾下丘腦-垂體-性腺軸的性激素相關藥物。

　　6.終止治療

　　(1)根據生理機制及臨床使用經驗，建議女性患者在妊娠滿2個月內及時終止GnRH脈衝治療，但目前尚缺乏循證醫學證據；

　　(2)所有患者通過GnRH脈衝治療成功生育後，無再生育意願者，可終止GnRH脈衝治療，改為性激素替代治療維持；

　　(3)在使用24個月後仍無性腺發育的患者應停用GnRH脈衝治療。

　　目前國內限於GNRH脈衝泵，這種方法適合大部分垂體能正常工作的患者。相當於隨身攜帶一個小型自動輸液器。較為理想和符合性腺軸工作原理的治療，它採用GnRH脈衝式注射泵皮下注射，可刺激垂體釋放FSH、LH，進而刺激睾丸發育，分泌雄激素和產生精子。優點是最接近常人的內分泌規律。缺點是肚子上一直掛著個針頭和泵，還要經常換藥、材料，並且GNRH脈衝泵在國內價格2.98萬，每個月還要接近1000元的費用。

　　無論哪種治療方法都是按照下丘腦→腦垂體→性腺/器官的性腺軸工作原理去進行的。

　　卡爾曼氏綜合征的治療是終生的，切勿急躁，且每個人的療效都不盡相同。可以說一百個病友，一百個療效。有的病友剛治療幾天就有感覺，有的需要要幾十天、幾個月，甚至更長；有的打了幾針HCG就變聲了，有的需要幾個月，有的人治療後長了鬍子，有的則不會長。

　　無數個人就有無數個差異，無數種治療效果，造成差異的原因很多：1、治療時年齡差距，2、藥物敏感度，3、治療前性徵程度差異，4、用藥量與用藥類型，5、遺傳或個體的體質差異等等。

　　不同的病友要根據自身不同的身體差異選擇適合自己的治療方法，不要盲目聽從。最好的未必是最適合的，但是最適合的就是我們最需要的！